王玉嬋，孫偉

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

慢性腎臟病以腰痛乏力、水腫、蛋白尿、血尿、少尿、無(wú)尿等為主要臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿血”“腰痛”“溺毒”“虛勞”“癃閉”等范疇?！吨兴幮滤幣R床研究指導(dǎo)原則》對(duì)慢性腎衰竭進(jìn)行辨證分型，本虛諸證分為脾腎氣虛證、脾腎陽(yáng)虛證、脾腎氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、陰陽(yáng)兩虛證；邪實(shí)諸證分為濕濁證、濕熱證、血瘀證、濕毒證［1］。慢性腎臟病在不同發(fā)病階段，證型分布具有一定的差異性。《慢性腎臟病中醫(yī)證候類(lèi)型及治則專(zhuān)家問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果分析》［2］顯示，脾腎氣虛、水濕證、血瘀證是慢性腎臟病1～5期持續(xù)存在的證型，并且隨著病情的進(jìn)展，腎虛、血瘀、濕熱的程度也會(huì)隨之加重，相應(yīng)證型所占比例也會(huì)有所增加。因此可見(jiàn)，血瘀證在慢性腎臟病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中有重要的作用。

孫偉教授，江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科主任，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)工作25年?，F(xiàn)為國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、“江蘇省新世紀(jì)科學(xué)技術(shù)帶頭人培養(yǎng)工程”第二層次培養(yǎng)對(duì)象、江蘇省衛(wèi)生廳百名重點(diǎn)醫(yī)學(xué)人才。孫教授在中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟病方面有一定的造詣，特別在運(yùn)用補(bǔ)腎健脾、和絡(luò)泄?jié)崂碚撝委熉阅I臟病方面尤為擅長(zhǎng)?，F(xiàn)將孫教授運(yùn)用化瘀法治療慢性腎臟病經(jīng)驗(yàn)論述如下。

1 病因病機(jī)

1.1 腎臟病的發(fā)病因素及致病機(jī)制慢性腎臟病的病因病機(jī)總以本虛標(biāo)實(shí)為主，本虛主要責(zé)之腎氣虧虛，隨著病情進(jìn)展也會(huì)出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛等證候表現(xiàn)；標(biāo)實(shí)既有外感實(shí)邪，也有內(nèi)生實(shí)邪，主要包括水濕、濕熱、濁毒、血瘀等幾種。本虛與標(biāo)實(shí)證之間相互影響，共同促進(jìn)腎臟病的進(jìn)展。孫教授認(rèn)為，腎虛是發(fā)病之本，濕瘀互結(jié)是病情進(jìn)展和加重的重要病理因素［3］。臨床上，慢性腎臟病患者表現(xiàn)多樣，以腰酸腰痛、水腫多見(jiàn)。《素問(wèn)·逆調(diào)論》曰：“腎者水藏，主津液?！蹦I氣虧虛則水液運(yùn)化失常，水液停聚留于肌膚則發(fā)為水腫，留于機(jī)體則為水濕飲邪。水濕久不得散，郁而化熱或外感實(shí)邪則成濕熱，濕熱熏蒸致脈道干涸，血脈不利而致血瘀［4］。此外，濕邪和血瘀又會(huì)成為新的致病因素，加重病情進(jìn)展。由此可見(jiàn)，血瘀在慢性腎臟病的發(fā)病過(guò)程中有著重要意義。

1.2 從絡(luò)病學(xué)說(shuō)角度認(rèn)識(shí)慢性腎臟病血瘀的形成不僅與氣血陰陽(yáng)的虧虛及水濕痰凝濁毒的交阻有關(guān)，從“絡(luò)病理論”角度出發(fā)，筆者對(duì)腎臟病血瘀的病因病機(jī)又有一些新的認(rèn)識(shí)。從解剖結(jié)構(gòu)來(lái)講，腎臟由數(shù)以百萬(wàn)的腎小球、腎小囊、腎小管構(gòu)成，其內(nèi)包含豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，幫助機(jī)體完成血液、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以及能量的代謝。從中醫(yī)角度來(lái)講，與腎臟這一生理特性具有同一性的結(jié)構(gòu)就是“絡(luò)脈”［5］。絡(luò)脈由于其結(jié)構(gòu)細(xì)小而密，本就容易瘀滯，加之慢性腎臟病病程纏綿，遷延不愈，更易出現(xiàn)腎絡(luò)瘀阻［6］?！杜R證指南醫(yī)案》中明確指出“初之為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，強(qiáng)調(diào)“久病入絡(luò)”的觀點(diǎn)。孫教授認(rèn)為，慢性腎臟病初期以腎氣虧虛為主，久病因邪氣的留戀，加之激素、利尿劑等的應(yīng)用，則出現(xiàn)陰傷，而陰陽(yáng)互根互用，陰損及陽(yáng)，又會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)虛證候。氣虛則血液運(yùn)行無(wú)力，血虛則脈道干涸，陰虛則血液黏滯，陽(yáng)虛則寒凝血脈。不管何種病因，隨著病程進(jìn)展，出現(xiàn)腎絡(luò)樞機(jī)不利，血瘀痹阻腎絡(luò)。腎為一身陰陽(yáng)之本，腎臟受損，氣血津液運(yùn)化失常，內(nèi)生實(shí)邪，腎絡(luò)痹阻，腎臟正常的生理機(jī)能受到影響，出現(xiàn)一系列腎功能受損的臨床癥狀。

1.3 腎臟病血瘀證的現(xiàn)代研究現(xiàn)代研究認(rèn)為，中醫(yī)辨證為血瘀證的腎臟病患者，其血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常、血液流變學(xué)改變及微循環(huán)功能障礙等過(guò)程和腎纖維化相關(guān)指標(biāo)的變化與中醫(yī)證型具有相關(guān)性［7］。血瘀證與血清膽固醇、三酰甘油、血漿白蛋白水平具有顯著相關(guān)性。高脂血癥可導(dǎo)致血漿黏度增高，血漿黏度升高致使血液流動(dòng)減慢、腎臟血流減少，導(dǎo)致腎功能進(jìn)展加速［8］。此外，將腎臟病血瘀證與腎組織病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)腎小球硬化、腎小球系膜外基質(zhì)增多、腎小球內(nèi)微血栓、毛細(xì)血管腔塌陷或狹窄、血管襻擠壓、基底膜增厚、腎小管間質(zhì)纖維化和萎縮等病理表現(xiàn)與腎臟病血瘀證具有相關(guān)性［9］。此外，也有研究認(rèn)為腎絡(luò)瘀阻程度積分與腎纖維化指標(biāo)均呈顯著正相關(guān)，腎絡(luò)瘀阻程度越重，各項(xiàng)血清腎纖維化指標(biāo)越高［10］?？傊鲜鲅芯繉?duì)慢性腎臟病血瘀證與血流動(dòng)力學(xué)異常、微血栓形成、腎臟病理改變等相關(guān)性提供了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的理論基礎(chǔ)。

2 孫教授辨證論治腎臟病血瘀證經(jīng)驗(yàn)

慢性腎臟病早期癥狀不典型，隨著病情的進(jìn)展，出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)。慢性腎臟病血瘀證多出現(xiàn)在疾病中后期，以慢性腎臟病3～5期多見(jiàn)，但由于該階段患者合并癥及并發(fā)癥較多，血瘀證的臨床表現(xiàn)常與其他癥狀相兼出現(xiàn)，不易被發(fā)現(xiàn)。《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》認(rèn)為，慢性腎衰竭血瘀證的主癥是面色晦暗、腰痛；次癥是肌膚甲錯(cuò)，肢體麻木，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀或細(xì)澀［1］。

2.1 腰痛腰痛是腎臟病患者的常見(jiàn)癥狀，但并無(wú)特異性。臨床中需要與腰部扭傷、腎輸尿管結(jié)石、腎盂腎炎等急性腰痛相鑒別，此外也要考慮腰肌勞損、腰椎間盤(pán)突出以及其他疾病引起的腰痛。從解剖結(jié)構(gòu)來(lái)講，腎臟位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中，《黃帝內(nèi)經(jīng)》也提到“腰為腎之府”，當(dāng)氣血虧虛，腎失所養(yǎng)，不榮則痛，或氣血運(yùn)行受阻，腎絡(luò)血瘀，不通則痛［11］。明代秦景明《癥因脈治·內(nèi)傷腰痛》曰：“內(nèi)傷腰痛之癥，日輕夜重，痛定一處，不能轉(zhuǎn)側(cè)，此瀝血停蓄之癥。”孫教授認(rèn)為，慢性腎臟病所致腰痛并不劇烈，患者常表現(xiàn)為腰部隱痛，勞累后加重，部位多為雙側(cè)。慢性腎臟病患者血瘀的形成多為因虛致瘀，脾腎氣虛或陽(yáng)虛寒凝或陰虧血澀，脈道不暢，血行受阻，逐步形成血瘀，故疼痛多為漸進(jìn)性，病勢(shì)較緩。

2.2 面色黧黑《靈樞·五色》曰：“五色命臟……黑為腎。”黧，也是黑色的意思。此色多因寒邪水飲或血運(yùn)不暢，血瘀阻滯所致?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證》云：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊?！币蝻嬓熬脺仉?，少陰氣絕，血脈不流及腎虛水枯所致［12］。孫教授認(rèn)為，慢性腎臟病是由于腎臟代謝功能的異常，體內(nèi)尿素、血肌酐等有毒物質(zhì)蓄積，皮膚色素沉著，造成面色晦暗，肌膚甲錯(cuò)。此外，這些患者還可能伴隨毛發(fā)不榮，口干欲漱水但不欲咽，婦女月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)伴有血塊，小腹刺痛拒按或有腫塊等血瘀的臨床表現(xiàn)。

2.3 舌下脈絡(luò)瘀滯醫(yī)碥認(rèn)為“舌為心苗脾脈連舌本，散舌下。腎脈挾舌本；膀胱、三焦筋并結(jié)舌本；肝脈絡(luò)舌本”。由此可見(jiàn)，舌下絡(luò)脈可反映臟腑病變情況。有研究證實(shí)，脈絡(luò)與解剖結(jié)構(gòu)中的小血管以及微循環(huán)血管具有相同特性［13］。宋雪陽(yáng)等［14］認(rèn)為，慢性腎功能衰竭血瘀證患者部分絡(luò)脈主干呈青紫、紫紅色。孫教授也非常重視患者舌下絡(luò)脈瘀滯的情況，并根據(jù)患者舌下絡(luò)脈瘀滯部分占全部舌下絡(luò)脈的比例，將舌下瘀脈分為瘀阻＜1／3、＞2／3、＞2／3等3種情況，并認(rèn)為舌下瘀脈越重，血液瘀滯的程度也越重。舌下瘀脈是早期發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病血瘀證的依據(jù)，也是評(píng)估患者腎臟病進(jìn)展及預(yù)后的一個(gè)參照指標(biāo)。

2.4 頑固性水腫、血尿?qū)O教授認(rèn)為，對(duì)于頑固性水腫、血尿患者，要考慮血瘀這一病理因素的存在?！堆C論·血瘀》曰：“血積既久，亦能化為痰水?！毖鲎杞j(luò)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，津液輸布運(yùn)化障礙，聚為水飲，留于皮下，發(fā)為水腫。對(duì)于頑固性水腫的患者，臨床運(yùn)用利水消腫、健脾化濕、溫化水飲的治療方法，往往水腫消退不佳，或易反復(fù)發(fā)作。這是因?yàn)檠隽魷}內(nèi)，如泥沙沉積江河，河道不通，水行不道不暢，泛濫成災(zāi)?！堆C論》指出：“治水即以治血，治血即以治水”。因此，對(duì)于頑固性水腫的慢性腎臟病患者，治療時(shí)適當(dāng)使用活血化瘀藥［15］，疏通水道，因勢(shì)利導(dǎo)，往往可以收到較好的療效。

同樣對(duì)于長(zhǎng)期血尿患者，除了濕熱之邪下注膠著腎絡(luò)、脾腎氣虛不能攝血等病因外，還包括血瘀阻絡(luò)，血液不循常道，溢于脈外［16］。唐宗海曾云：“離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦有血瘀。”孫教授也常采用化瘀法治療此類(lèi)患者，往往能收到較好的臨床療效。

3 孫偉教授辨證運(yùn)用“化瘀法”經(jīng)驗(yàn)

3.1 扶正與化瘀各有側(cè)重慢性腎臟病總以本虛標(biāo)實(shí)為主，臨證時(shí)化瘀必須兼顧扶正。孫教授認(rèn)為，根據(jù)病程中本虛的側(cè)重點(diǎn)不同，扶正化瘀可分為益氣活血、滋陰活血、溫陽(yáng)化瘀等方法。兼有氣虛者常配伍生黃芪、潞黨參、炒白術(shù)、懷山藥等益氣健脾、脾氣健運(yùn)而血行得助。黃芪有“補(bǔ)氣諸藥之最”的美稱(chēng)。從氣血相生的角度來(lái)講，血為氣之母，氣為血之帥，血能養(yǎng)氣，氣能生血又能行血。因此，補(bǔ)氣藥不僅能防止血枯脈道干涸，又能防止血行無(wú)力推動(dòng)而瘀滯，在慢性腎臟病全程治療中，健脾益氣都有著十分重要的作用。兼有陰虧血虛者常配伍當(dāng)歸、雞血藤等補(bǔ)血活血之品，使脈道津液充盈，血行不澀，常用于慢性腎臟病中后期合并腎性貧血的患者，臨床表現(xiàn)為頭暈乏力、口唇及爪甲色淡且伴有舌下瘀脈。兼有陽(yáng)虛者配伍杜仲、巴戟天、淫羊藿、肉桂、干姜、菟絲子等補(bǔ)腎助陽(yáng)之品溫養(yǎng)血脈，使寒凝散而血瘀除，常用于慢性腎臟病后期脾腎陽(yáng)氣虛損的患者，臨床上除了血瘀的典型癥狀外還伴有畏寒、大便不實(shí)、小便清長(zhǎng)等表現(xiàn)。

慢性腎臟病血瘀證患者根據(jù)血瘀產(chǎn)生的原因及兼夾證的不同，可采用行氣活血、利濕化瘀、涼血活血等方法，治療時(shí)酌情配伍行氣藥、利濕藥、涼血解毒藥等。辨證屬血瘀兼有氣滯者常配伍紫蘇梗、郁金、枳殼、杏仁、柴胡、陳皮、佛手、大腹皮等輕疏之品，調(diào)理脾胃肝膽氣機(jī)，氣行而血行?！侗静萁?jīng)解》言：“紫蘇，其（梗）本乎地者親下，下氣尤速?！睂O教授善用紫蘇梗，每多用至12 g，常與郁金組成對(duì)藥，前者行氣力強(qiáng)，后者活血力專(zhuān)，常用于慢性腎臟病患者氣滯血瘀較輕者，療效顯著。辨證屬血瘀兼有水濕者，常選用既能活血又能利水的中藥，如澤蘭、益母草、荔枝草等［17］?！侗静菥V目》曰：“澤蘭走血分，故能治水腫，涂癰毒，破瘀血，消癥瘕。”孫教授常將澤蘭用至15 g，益母草30 g，既能利水消腫又能活血化瘀，常用于慢性腎臟病水腫兼有血尿的患者。辨證屬血瘀兼有熱毒者常配伍土茯苓、六月雪、蛇舌草、積雪草、板藍(lán)根等清熱解毒、活血化瘀。土茯苓味甘、淡、平，功能解毒，除濕利關(guān)節(jié)。李時(shí)珍言：“健脾胃，去風(fēng)濕，脾胃健則營(yíng)衛(wèi)從，風(fēng)濕去則筋骨利?！睂O教授喜用其清熱利濕解毒，濕熱毒邪得清，血脈則可安，血瘀更易消散。常用于慢性腎臟病中后期，此時(shí)患者腎臟代償能力下降，體內(nèi)毒素聚集，實(shí)驗(yàn)室檢查提示血肌酐、尿素氮水平升高、酸堿平衡紊亂，臨床上出現(xiàn)倦怠乏力、納呆、惡心嘔吐、胸脘痞悶、大便干結(jié)、小便溲赤、舌苔垢膩、舌下絡(luò)脈嚴(yán)重青紫迂曲等癥狀。此外，對(duì)于臨床上血瘀伴有肉眼血尿、嚴(yán)重鏡下血尿等出血表現(xiàn)者，孫教授常用三七、茜草、蒲黃等止血活血之品，止血不留瘀、活血不傷正。

3.2 根據(jù)血瘀程度選用不同類(lèi)型化瘀藥孫教授還會(huì)根據(jù)血液瘀滯的輕重靈活用藥。血瘀尚輕者選用郁金、川芎、當(dāng)歸、虎杖、穿山龍、澤蘭、桃仁、紅花、益母草等草木類(lèi)藥物活血化瘀，穿山龍每用至40 g，量大力專(zhuān)?，F(xiàn)代藥理研究顯示，川芎嗪對(duì)腎臟、肝臟及腸道組織的缺血損傷具有一定的保護(hù)作用，有利于擴(kuò)張小動(dòng)脈，改善微循環(huán)，明顯減少缺血組織中的活性物質(zhì)含量。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，川芎嗪對(duì)大鼠加速型腎小球基底膜抗體腎炎有保護(hù)作用，可能與其抗氧化損傷機(jī)制有關(guān)［18］。當(dāng)歸是補(bǔ)血活血藥的代表，現(xiàn)代研究認(rèn)為，當(dāng)歸所含的多糖在促進(jìn)造血方面發(fā)揮著重要作用，主要通過(guò)促進(jìn)造血調(diào)控因子的合成和分泌，促進(jìn)造血相關(guān)細(xì)胞的增殖分化來(lái)發(fā)揮作用。此外，當(dāng)歸中的維生素B12、葉酸、亞葉酸以及煙酸等有效成分與其補(bǔ)血抗貧血作用也有一定關(guān)系［19］。血瘀略重者，常配伍三棱、莪術(shù)等破血逐瘀，莪術(shù)每用至15 g。若患者病程較長(zhǎng)，血瘀較重，蛋白尿水腫反復(fù)不易消退，血肌酐較高，舌下瘀脈嚴(yán)重者，配伍全蝎、地龍、僵蠶、水蛭等搜風(fēng)通絡(luò)的蟲(chóng)類(lèi)藥，但用量不易過(guò)大。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，地龍中含有的纖溶酶、蚓激酶、蚓膠原酶等是抗凝血、抗血栓的主要活性成分［20］，在抗凝血中發(fā)揮著重要作用。由于慢性腎臟病患者本就存在正氣虧虛，若長(zhǎng)時(shí)間使用破血逐瘀類(lèi)藥物，勢(shì)必會(huì)造成臟腑氣機(jī)的進(jìn)一步衰敗。因此，使用該類(lèi)藥物應(yīng)中病即止，并時(shí)刻注重培護(hù)正氣。

3.3 腎臟組織穿刺病理類(lèi)型與化瘀藥的使用很多學(xué)者對(duì)腎臟病病理類(lèi)型與中醫(yī)證型之間的相關(guān)性進(jìn)行了研究，臨床上對(duì)于已行腎臟組織活檢的患者，根據(jù)病理類(lèi)型的不同，選擇是否加用活血化瘀類(lèi)藥物。劉新瑞等［21］對(duì)180例腎臟病患者的中醫(yī)證型與病理類(lèi)型的相關(guān)性進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病以脾腎氣虛證為主，IgA腎病以脾腎氣虛與肺腎氣虛居多，常伴有血瘀［21］。陳麗貞等［22］對(duì)狼瘡性腎炎患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示血瘀型病理分級(jí)以Ⅳ型、V型為主，并且V＋Ⅳ型患者均具有血瘀證候。孫偉教授對(duì)于病理類(lèi)型表現(xiàn)為IgA腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、狼瘡性腎炎等患者，臨床上常根據(jù)患者臨床癥狀及病理類(lèi)型的嚴(yán)重程度酌情添加化瘀類(lèi)中藥，可取得較好的臨床療效［23－24］。

4 結(jié)論

孫教授以益腎清利活血為基本治療原則，在延緩慢性腎臟病進(jìn)展方面具有獨(dú)到的心得體會(huì)。本文僅以化瘀法為切入點(diǎn)，從血瘀對(duì)腎臟病進(jìn)展的影響及相互關(guān)系、慢性腎臟病血瘀阻滯的臨床表現(xiàn)及常見(jiàn)病理類(lèi)型、化瘀法的辨證運(yùn)用及組方原則等，對(duì)孫教授運(yùn)用化瘀法治療慢性腎臟病的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行簡(jiǎn)單概述，希冀為臨床治療提供一定的參考。慢性腎臟病的治療是相對(duì)漫長(zhǎng)的過(guò)程，疾病進(jìn)展過(guò)程中，各種病理因素會(huì)相互影響，共同促進(jìn)疾病的進(jìn)展。因此，臨床治療必須著眼于整體，根據(jù)疾病的不同階段，在補(bǔ)腎、利濕、化瘀等方面各有側(cè)重，方能收到較好療效。