張美榮，趙明芬

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 新疆烏魯木齊 830000

冠心病發(fā)病率、死亡率呈現(xiàn)逐年增長的趨勢[1]，因此如何采取有效的預(yù)防和干預(yù)措施降低發(fā)病率、死亡率是目前面臨的問題。發(fā)達(dá)國家通過慢病管理模式，健全冠心病風(fēng)險預(yù)警評估模型，通過健康管理方式使冠心病發(fā)病率、死亡率呈下降趨勢。我國慢病管理模式正處于探索階段，中醫(yī)對冠心病的預(yù)防和診治積累了豐富的經(jīng)驗，但目前仍缺乏中醫(yī)模式的風(fēng)險預(yù)警信號，基于中醫(yī)“治未病”思想的理論指導(dǎo)，以中醫(yī)診斷學(xué)為基本原理，在證素辨證基礎(chǔ)上，以現(xiàn)代流行病學(xué)為基本手段，結(jié)合現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)大數(shù)據(jù)平臺，構(gòu)建具備中醫(yī)元素的冠心病風(fēng)險預(yù)警信號，對冠心病早期預(yù)防、干預(yù)、疾病傳變具有重要意義[2]。

治未病思想與中醫(yī)疾病風(fēng)險預(yù)警

何為中醫(yī)“治未病”？狹義的理解為疾病的“病前狀態(tài)”是不全面的。中醫(yī)“治未病”包含以下內(nèi)容[3]：四時養(yǎng)生，未病先防；慎微杜漸，先病而治； 知病傳變，先變而治；扶正培元，瘥后防復(fù)。因此中醫(yī)“治未病”思想涵蓋了疾病從未發(fā)生到發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸的全過程。疾病風(fēng)險預(yù)警指根據(jù)機(jī)體細(xì)微的變化，通過收集相關(guān)資料信息，找出疾病的各種易患因素，動態(tài)監(jiān)測評估各種各種易患因素的走向、趨勢，通過評估預(yù)警找出疾病可控因素[4-5]。中醫(yī)疾病風(fēng)險預(yù)警是指結(jié)合治未病思想，在不同階段根據(jù)狀態(tài)要素特點（疾病狀態(tài)下稱為“證候要素”），結(jié)合健康危險因素、發(fā)病誘因、個體體質(zhì)，疾病進(jìn)展、傳變特點進(jìn)一步評估和預(yù)警相關(guān)疾病發(fā)生的可能性，找出疾病中醫(yī)元素的預(yù)警信號[6]。

冠心病中醫(yī)風(fēng)險預(yù)警原理

冠心病屬于中醫(yī)“胸痹心痛”范疇，其發(fā)生多與寒邪侵襲、飲食失度、情志不暢、年老體虛等因素有關(guān)[7]，而心脈痹阻是冠心病發(fā)病主要機(jī)制。因此早期可針對冠心病發(fā)病因素進(jìn)行預(yù)警。冠心病的發(fā)生、發(fā)展具有不同的病理特點，針對冠心病不同階段病理特點進(jìn)行預(yù)警，能夠為冠心病的干預(yù)和治療提供理論依據(jù)。胡鏡清[8]認(rèn)為陽微陰弦為冠心病的總病機(jī)，痰瘀互結(jié)為基本病機(jī)并貫穿冠心病始終，病機(jī)變化遵循早期“濕化”，活動期痰、瘀等各種病理因素“熱化”；后期“虛化”的病機(jī)變化，因此治療也應(yīng)各有側(cè)重。冠心病的發(fā)病部位雖在心，然而亦與其他臟腑密切相關(guān)，心火根源于腎陽，下焦虛寒，寒凝心脈，發(fā)為胸痹；腎陽不足，不能溫化水濕，聚濕成痰，形成痰阻心脈之證；腎陰虛又可虛火擾心，心腎陰虛發(fā)為胸痹。因此，冠心病中醫(yī)預(yù)警原理可結(jié)合冠心病的發(fā)病特點，對冠心病的病理特點及其有關(guān)的各種因素的發(fā)生、發(fā)展和伴隨的各種狀態(tài)進(jìn)行整體地、有效地預(yù)判和警示。

中醫(yī)元素的冠心病風(fēng)險預(yù)警現(xiàn)況

1 冠心病未病先防階段風(fēng)險預(yù)警

冠心病的中醫(yī)風(fēng)險預(yù)警體系鮮有論述，此階段進(jìn)行風(fēng)險預(yù)警，主要針對冠心病患者的易患因素、病因進(jìn)行預(yù)警，警示高危人群規(guī)避易患因素，以預(yù)防為主，起到未雨綢繆的作用。

1.1 六淫預(yù)警 隨著自然界陽氣升降變化，冠心病的發(fā)病呈現(xiàn)季節(jié)變化的特點。心屬火，從五行生克角度講，心火有太過和不及之分，結(jié)合運氣來講，歲火運太過、歲火運不及，“心火”同應(yīng)而受病，可致胸痹心痛。徐方易[9]對7 549例冠心病患者出生時的五運六氣屬性進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)出生日期主氣在終之氣太陽寒水更容易罹患冠心病。歲水運太過，所勝之心火受乘而?。粴q水運不及，火反侮之，則見心悸、心痛癥狀。張軒[10]對2227例冠心病患者出生日期進(jìn)行分析運氣特點分析，發(fā)現(xiàn)歲運為土，年甘為甲者，更容易罹患冠心病?！端貑?至真要大論》講到：“歲太陰在泉，草乃早榮，濕淫所勝……民病飲積，心痛”，從六氣角度講，歲運為土主濕之氣，土濕脾虛不能運化，加重痰濕等病理產(chǎn)物阻塞脈道，則心痛。因此六淫預(yù)警是基于“五運六氣學(xué)說”，將古代天時、氣候變化規(guī)律以及氣候變化人體的生理病理影響結(jié)合起來，預(yù)先推算每年某個時段的運氣，從而對這種由時間周期性變化及相應(yīng)氣象變化可能導(dǎo)致的疾病做出預(yù)測，進(jìn)而采取相應(yīng)的預(yù)防措施[11]。

1.2 七情預(yù)警 清代沈金鰲的《雜病源流犀燭》云：“心痛之不同如此，總之七情之由作心痛”。七情預(yù)警主要是通過情志與五臟氣機(jī)想通或五志之間相互制約關(guān)系：怒傷肝、喜傷心、 思傷脾、悲傷肺、恐傷腎，針對誘發(fā)疾病的情志病因進(jìn)行情志-病位預(yù)警，從而采取相應(yīng)情志療法進(jìn)行干預(yù)。于志強(qiáng)[12]強(qiáng)調(diào)從肝論治冠心病的重要性，認(rèn)為情志失調(diào)是冠心病的主要發(fā)病機(jī)制，肝失疏泄是冠心病發(fā)病的根本原因?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[13]表現(xiàn)為時間緊迫、急躁易怒的A型性格更容易使交感神經(jīng)興奮，使患者心功能降低，A型性格可作為冠心病的獨立危險因素。脾在志為思，憂思不僅傷脾，也暗耗脾胃之心血，心血暗耗，不能濡養(yǎng)心脈，血虛而痛。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)精神壓力能誘發(fā)心肌缺血，加重心血管不良事件的發(fā)生[14]。情志治療冠心病亦不容忽視，楊秋平[15]通過對患者進(jìn)行健康宣教、安慰疏導(dǎo)、情感宣泄等不同手段的情志干預(yù)療法，使患者心理狀況得到了治療，最終冠心病患者抑郁程度得到了改善。因此冠心病患者應(yīng)重視情志辯證，并予以一定程度的情志治療。

1.3 飲食起居預(yù)警 不健康生活習(xí)慣、飲食偏嗜，使機(jī)體更容易趨于某類疾病發(fā)生的狀態(tài)，常引起某類疾病的發(fā)生?！端臅r養(yǎng)生》中提到，“酒客病酒，酒停不散，輕則成飲，濁則成痰……入于心則為心痛”，久食肥甘厚膩之品易損傷脾胃，聚生痰濕，痹阻心脈；對于飲食口味而言，《素問》提到：“味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑。”因此有心病禁咸之說?！兜崮媳静荨煵荨费裕骸盁煵菸缎痢⒙?，性溫。有大毒。”高濤[16]認(rèn)為煙草煙霧為火熱之邪，經(jīng)口鼻而入，經(jīng)過上焦心肺宣發(fā)，火熱之邪熏蒸脈道，煎灼陰血，灼傷津液，煉液為痰，痹阻心脈。因此建立一套飲食起居生活習(xí)慣—易出現(xiàn)的相關(guān)狀態(tài)—易患疾病對相應(yīng)疾病進(jìn)行預(yù)警，最終通過改變患者不良生活習(xí)慣進(jìn)行干預(yù)。有學(xué)者經(jīng)過大量的研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)與飲食起居相關(guān)的吸煙、飲酒、肥膩飲食、缺乏運動是急性心肌梗死發(fā)病的獨立危險因素[17]。齊艷梅等人[18]調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能有效減少冠心病PCI術(shù)后不良事件發(fā)生。中醫(yī)運動療法包括太極拳、八段錦、五禽戲等，中醫(yī)運動療法講究怡情養(yǎng)性，動靜結(jié)合，使體內(nèi)氣血調(diào)暢。張建偉[19]等人研究發(fā)現(xiàn)適當(dāng)中醫(yī)運動療法配合西醫(yī)常規(guī)治療，能夠改善冠心病患者心肺功能，提高臨床療效。

1.4 時因地因人預(yù)警（三因預(yù)警） “三因制宜”指結(jié)合不同的時間氣候規(guī)律、地理習(xí)俗特點以及個人體質(zhì)生活方式進(jìn)行疾病診療[20]。不同族別、不同性別、不同體質(zhì)特點的人群，在特定的長期地理環(huán)境及氣候變化的作用下，機(jī)體的生理狀態(tài)也發(fā)生相應(yīng)的變化，如果機(jī)體生理狀態(tài)超負(fù)荷，那么就會引起疾病的發(fā)生。例如西北地區(qū)多風(fēng)沙，常年干燥，且多民族聚集，研究發(fā)現(xiàn)燥邪更容易導(dǎo)致冠心病發(fā)生，且維吾爾族、哈薩克族相比漢族更容易罹患冠心病[21-22]。嶺南地區(qū)氣候多潮濕、炎熱，蟲蛇草木居多，人們有喜飲涼茶特點，紀(jì)曉棟[23]認(rèn)為嶺南地區(qū)冠心病病人常以濕熱體質(zhì)為主，因此臨床上應(yīng)針對濕熱特點進(jìn)行益氣消濕、化痰。相反高原地區(qū)因為長期缺氧狀態(tài)，反而對冠心病患者產(chǎn)生誘導(dǎo)保護(hù)機(jī)制，有利于心肌細(xì)胞處于低氧耐受狀態(tài)，對心臟起到一定的保護(hù)作用[24]。冠心病患者體質(zhì)也具有一定趨向性，李慧[25]田松[26]等人對冠心病患者進(jìn)行體質(zhì)調(diào)查，最終得出氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)三種體質(zhì)為冠心病的常見中醫(yī)體質(zhì)。因此“三因預(yù)警”是根據(jù)人群特征、氣候特征、地理特征找出疾病發(fā)病的共同發(fā)病機(jī)制進(jìn)行預(yù)警，從而進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。

2 冠心病既病防變階段的風(fēng)險預(yù)警

此階段疾病已成，通過中醫(yī)對冠心病病因病機(jī)、中醫(yī)證候特征、疾病發(fā)展過程中病理產(chǎn)物形成認(rèn)識，指導(dǎo)臨床醫(yī)師辯證化治療，識別冠心病的順逆之癥，防止疾病進(jìn)一步傳變。

2.1 證素預(yù)警 疾病的“外部表征”，稱作證候要素，即“證素”[27]，證素是辨識證候本質(zhì)的最小單元，是指導(dǎo)臨床治療的前提。構(gòu)成疾病的證候要素包括部位證素、病性證素，疾病部位指五臟六腑；病性包括風(fēng)、寒、署、濕、燥、火、水飲、痰、精虧、食積、陰虛、陽虛、氣虛、血虛、津虧、氣滯、血瘀、陽亢、風(fēng)動等等。因此證素預(yù)警就是找出疾病的“外在表征”，從而指導(dǎo)臨床干預(yù)和治療。姚明龍[28]對231冠心病伴心室重構(gòu)患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)病位證素以心、肺、腎為主，病性證素以血瘀為主，其次分別為氣虛、陰虛、陽虛。任耀龍[29]對冠心病合并頸動脈粥樣硬化斑塊的病人證素分布規(guī)律進(jìn)行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)證素以虛、痰、瘀為主，虛主要體現(xiàn)在氣虛、腎虛上。通過以上證素分析也印證了冠心病虛實夾雜的病機(jī)特點。

2.2 病理產(chǎn)物預(yù)警 病理產(chǎn)物指臟腑功能失調(diào)所形成新的病理變化，又可變成新的致病原因。冠心病的病理因素以痰、瘀、濕、熱、濁、毒為主[30]。 張伯禮認(rèn)為痰、瘀兩種病理產(chǎn)物并貫穿冠心病整個病理過程，由痰致瘀，瘀血生痰，最終形成痰瘀互結(jié)之證[31]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明冠心病痰瘀互結(jié)證血脂、血液流變學(xué)、炎癥、凝血功能、糖代謝等改變密切相關(guān)[32，33]。也有學(xué)者認(rèn)為毒邪是冠心病發(fā)生、發(fā)展的重要病理因素，臨床治療時應(yīng)與扶正解毒為大法，兼以辯證[34]。因此病理產(chǎn)物預(yù)警可以通過橫斷面調(diào)查方法對病理產(chǎn)物進(jìn)行匯總加權(quán)賦分，最終對疾病予以預(yù)警。

2.3 變證預(yù)警 張仲景《金匱要略》中提到“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，強(qiáng)調(diào)應(yīng)早期治療，防止病情進(jìn)一步加重發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。胸痹心痛失治、誤治、延治也可發(fā)展為真心痛。左強(qiáng)[35]強(qiáng)調(diào)中醫(yī)治未病“治其未傳”的重要性，指出臨床醫(yī)師應(yīng)掌握冠心病的傳變規(guī)律，盡早干預(yù)慢性冠心病患者，防止發(fā)展為急性冠心病綜合征。因此變證預(yù)警是針對已病患者結(jié)合以上中醫(yī)風(fēng)險預(yù)警信號，篩選出依從性差不按時服藥、病情重癥容易發(fā)生變證的患者，在疾病未變之前提早進(jìn)行干預(yù)治療，做到早診斷早治療。

3 冠心病瘥后防復(fù)階段的風(fēng)險預(yù)警

此階段，患者久病后，機(jī)體正氣大傷，應(yīng)遵循“固其根本，調(diào)攝為主，”的原則，采取適當(dāng)調(diào)攝方法，祛除殘留余邪，幫助機(jī)體恢復(fù)臟腑功能，防止疾病再次復(fù)發(fā)[36]。有學(xué)者認(rèn)為[37]冠心病瘥后防復(fù)應(yīng)注重補(bǔ)益脾腎，復(fù)盛元氣，元氣充盛，心陽旺盛，血脈通暢，氣血調(diào)和。因此此階段可通過飲食起居，運動保健、音樂療法、穴位保健、規(guī)避病因、湯藥療法等手段加強(qiáng)機(jī)體正氣，抵御外邪，防止疾病再次復(fù)發(fā)。

小 結(jié)

中醫(yī)風(fēng)險預(yù)警不僅僅是針對冠心病病因進(jìn)行預(yù)警，也不單單指在未患病之前找出冠心病的易患因素。在冠心病既病防變階段進(jìn)行風(fēng)險預(yù)警，是為了找出疾病外在表征和病理因素及早指導(dǎo)臨床辯證治療，防止疾病進(jìn)一步惡化，在冠心病瘥后防復(fù)階段進(jìn)行風(fēng)險預(yù)警，是為了鞏固正氣，加強(qiáng)機(jī)體各項機(jī)能，防止PCI術(shù)后再狹窄。目前，中醫(yī)慢病風(fēng)險預(yù)警理論尚不成熟，中醫(yī)慢病風(fēng)險預(yù)警尚未形成完整的預(yù)警體系，針對冠心病的中醫(yī)風(fēng)險預(yù)警更是少之又少，因此是我們下一步應(yīng)該研究的方向。構(gòu)建冠心病中醫(yī)風(fēng)險預(yù)警模型，是為了在不同階段制定冠心病預(yù)警防控方案，從而有針對的對每一位冠心病病人實施個體化健康管理，受益于冠心病人群。