鄭相敏，趙海濱

1.北京市第六醫(yī)院，北京100007；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京100078

《醫(yī)醇賸義》［1］系清代費伯雄所著。費氏學(xué)驗俱豐，為清代中、晚期孟河醫(yī)派四大家之一。道光年間，費伯雄曾兩度應(yīng)召入宮治病，均取顯效，為此獲賜匾額，稱其“是活國手”。煎湯代水法是將藥物單獨煎取藥液，以此藥液代替常水煎煮其他群藥的一種煎藥方法［2］。《醫(yī)醇賸義》全書載方480余首，自創(chuàng)方近200首，其中用煎湯代水法的處方有26首。分析費氏煎湯代水處方所用的藥物及其在全方中的作用，對于學(xué)習(xí)費氏用藥特點及臨床經(jīng)驗、了解孟河醫(yī)派的學(xué)術(shù)思想，促進(jìn)中醫(yī)臨床的安全、合理用藥大有裨益。

1 薏苡仁煎湯代水

《醫(yī)醇賸義》中用薏苡仁煎湯代水的處方最多，共計6首。分別是主治咳嗽的姜桂二陳湯、主治淋證的牡丹皮湯、主治黃癉的導(dǎo)黃湯與茵陳玉露飲、主治痹證的立極湯、主治水脹的消陰利導(dǎo)煎。茲對其主治黃癉、痹證與水脹的方藥予以簡析。

1.1 治療黃癉《醫(yī)醇賸義·卷三》治療陽黃的導(dǎo)黃湯與治療酒癉的茵陳玉露飲均用薏苡仁煎湯代水，煎煮群藥。導(dǎo)黃湯的組成：葛根二錢，天花粉二錢，山梔一錢五分，連翹一錢五分，木通二錢，茵陳三錢，萆薢二錢，茯苓二錢，澤瀉一錢五分，車前二錢，苡仁一兩（煎湯代水）。茵陳玉露飲的組成：茵陳三錢，玉竹三錢，石斛三錢，天花粉二錢，葛根二錢，山梔一錢五分，廣皮一錢，半夏一錢，茯苓二錢，萆薢二錢，苡仁一兩（煎湯代水）。黃癉亦稱黃疸，其病機與“濕”密切相關(guān)。陽黃者系濕熱所為；陰黃者由寒濕所致。酒癉屬陽黃之類。利濕則可退黃，利小便則為除濕之正途?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》謂：“諸病黃家，但利其小便”。薏苡仁甘淡下行，利水滲濕，在導(dǎo)黃湯與茵陳玉露飲中，用大量薏苡仁煎湯代水，引導(dǎo)全方滲利水濕，濕邪自小便而去，濕去則黃疸消退［3－4］。

1.2 治療痹證《醫(yī)醇賸義·卷四》曰：“著痹者，病在肌肉。當(dāng)補土燥濕，立極湯主之。立極湯：黨參四錢，附子六分，當(dāng)歸二錢，茯苓三錢，白術(shù)一錢，茅術(shù)一錢，破故紙一錢五分，杜仲二錢，川斷二錢，獨活一錢，牛膝二錢，紅棗五枚，姜三片，苡仁一兩（煎湯代水）”。風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。濕氣勝者為著痹，其疼痛重著不移，纏綿難愈。治療濕痹，醫(yī)圣張仲景在《金匱要略·痙濕暍病脈證治》中指出：“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便”。費氏用大量薏苡仁煎湯代水，重在利濕除痹，其與黨參、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、附子、獨活、杜仲等健脾散寒、燥濕祛風(fēng)之品同用，具有協(xié)同作用。此方薏苡仁藥性平和，重用至一兩，而附子有毒，用量僅六分，可知費氏用藥崇尚和緩而慎用峻劑。誠如費氏所說：“毒藥治病去其五，良藥治病去其七，亦即和法也、緩治也。天下無神奇之法，只有平淡之法，平淡之極，乃為神奇”。于此可見，費氏用藥平中見奇，是孟河醫(yī)派學(xué)術(shù)思想的體現(xiàn)。

1.3 治療水脹《醫(yī)醇賸義·卷四》曰：“上既目腫，下又脛腫，中則腹大。水氣已遍行周身。此必中州脾胃先敗，土不勝水，日積日甚，泛濫不收。其頸脈動而時咳，乃橫流溢出，犯胃射肺。病勢至此，危及之至，原非尋常之劑可以取效，但舟車、疏鑿等法，又過于峻猛，誠恐水氣雖去，元氣消亡，仍歸于敗耳。消陰利導(dǎo)煎主之。消陰利導(dǎo)煎：當(dāng)歸二錢，茯苓三錢，白術(shù)一錢五分，廣皮一錢，厚樸一錢，肉桂五分，附子八分，木通一錢五分，大腹皮一錢五分，牛膝一錢五分，澤瀉一錢五分，車前二錢，鮮姜皮一錢，苡仁一兩（煎湯代水）”。水脹病本在于中州先敗，土不勝水。薏苡仁健脾除濕，故費氏大量投之。全方藥味分量頗為講究，并明示虛證水腫用藥務(wù)戒峻猛而獲暫效，當(dāng)需和緩而圖遠(yuǎn)功。薏苡仁煎湯代水，其藥性充分溶出，健脾利水，治本為要。似此用藥，費氏“頗能于平穩(wěn)中取效”，亦“大暢和緩之風(fēng)”［5］。其為后人指迷，用心良苦，誠值欽敬。

2 藕煎湯代水

2.1 治療咳嗽失血《醫(yī)醇賸義·卷二》曰：“肺虛而咳，肌表微熱，神倦氣短，不時火升，失血咽痛者，保肺濟生丹主之。保肺濟生丹：天冬一錢五分，麥冬一錢五分，人參一錢，沙參四錢，五味五分，玉竹三錢，女貞子二錢，茯苓二錢，山藥三錢，貝母二錢，茜草根二錢，杏仁三錢，藕三兩（切片，煎湯代水）”。金水濟生丹主治咳嗽失血、咽破失音，金碎不鳴之虛證。費氏在養(yǎng)陰益肺群藥中重用藕（三兩）煎湯代水，以挽危證。藕可入藥，也是居家常用食品?！侗静輦湟す俊分^其：“煮熟甘溫，益胃補心”。《本草綱目·第三十三卷》記載：“藕，氣味甘平，無毒……四時可食，令人心歡，可謂靈根矣。故其所主者，皆心脾血分之疾，與蓮之功稍有不同云……蒸食，甚補五臟，實下焦”［6］。保肺濟生丹與金水濟生丹均主治心肺陰虛證。肺陰虛則咳而身熱，心陰虛則神倦氣短。藕味甘而有益胃作用，煎湯代水可培土生金，兼能補心，一藥而治心肺胃三經(jīng)之病。費氏遣藥雖性質(zhì)平和，而用法獨特，代表了孟河醫(yī)家以“和緩”求效的學(xué)術(shù)思想［7－9］。

2.2 治療下消《醫(yī)醇賸義·卷三》曰：“下消者，腎病也?？仓疄橄?，一陽居于二陰之中。腎陰久虧，孤陽無依，不安其宅，于是飲一溲一，或飲一溲二，夾有濁淋，腿股枯瘦，而病益深矣。急宜培養(yǎng)真陰，少參以清利，烏龍湯主之。烏龍湯：元武板八錢，生地六錢，天冬二錢，南沙參四錢，蛤粉四錢，女貞二錢，料豆三錢，山藥三錢，茯苓二錢，澤瀉一錢五分、鹽水炒，車前二錢，藕三兩（煎湯代水）”。烏龍湯方有龜甲、生地黃、天冬、沙參、女貞子等補腎益陰，又有茯苓、澤瀉、車前子、赤小豆等清利淋濁，更用三兩藕煎湯代水以補五臟、實下焦。藕這一尋常食物，在費氏處方中被應(yīng)用的恰到好處。

3 甘蔗煎湯代水

《醫(yī)醇賸義·卷三》曰：“中消者，胃病也……食入即腐，易于消爍，經(jīng)所為除中，言常虛而不能滿也。宜清陽明之熱，潤燥化痰，祛煩養(yǎng)胃湯主之。祛煩養(yǎng)胃湯：鮮石斛五錢，石膏四錢，天花粉三錢，南沙參四錢，麥冬二錢，玉竹四錢，山藥三錢，茯苓三錢，廣皮一錢，半夏一錢五分，甘蔗三兩（煎湯代水）”。甘蔗甘平無毒，《本草綱目·第三十三卷》曰：“止嘔吐反胃，寬胸膈……甘蔗煎飴則熱，水成湯則冷。此物性之異，醫(yī)者可不知乎？”由此可知，甘蔗煎湯代水，其性寒，與煎煉所成之糖的甘溫之性不同。費氏用甘蔗治療中消證，能加強全方清泄陽明熱邪之功。這種“以食代藥”的學(xué)術(shù)思想值得我們學(xué)習(xí)與傳承［10］。

4 糯米煎湯代水

《醫(yī)醇賸義·卷二》曰：“肺勞者，肺氣大虛，身熱氣短，口燥咽干，甚則咳嗽吐血，益氣補肺湯主之。益氣補肺湯：阿膠二錢、蛤粉炒，五味子五分，地骨皮二錢，麥冬二錢，人參二錢，天冬二錢，百合三錢，貝母二錢，茯苓二錢，苡仁四錢，糯米一撮（煎湯代水）”。該書治療肺痿的玉華煎一方，也是用糯米（元米）一撮，煎湯代水，取損其肺者益其氣之意。糯米質(zhì)黏，味甘性溫?！侗静菥V目》謂其：“暖脾胃，止虛寒瀉痢，縮小便，收自汗，發(fā)痘瘡……脾肺虛寒者宜之”。益氣補肺湯與玉華煎均用糯米煎湯代水，既取其健脾益氣之功，又用其斂肺止咳之能，寓治療于食療之中，與病相宜，且安全無憂［11］。

5 粳米煎湯代水

5.1 治療傷暑《醫(yī)醇賸義·卷一》曰：“傷暑者，汗多體倦，渴而引飲，心煩脈虛，加味白虎湯主之。加味白虎湯：石膏五錢，知母一錢，人參一錢，山藥三錢，麥冬二錢，石斛三錢，甘草四分，粳米一合（煎湯代水）”。暑為陽邪，耗傷氣陰，治宜加味白虎湯清暑益氣養(yǎng)陰。李時珍指出，粳米乃谷稻之總稱，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“稻米者完，稻薪者堅”。粳米藥性完備，依據(jù)產(chǎn)地對其性能的影響，合理配伍，可治眾病?！侗静菥V目》曰：“北方氣寒，粳性多涼，八九月收者即可入藥。南方氣熱，粳性多溫，惟十月晚稻氣涼乃可入藥”?？梢娭委焸钭C，用北方粳米或南方之晚稻為宜。費氏用煎湯代水法煎煮粳米，與仲景白虎湯“米熟湯成”的煎煮方法有別，是否因費氏希望粳米的藥性得以充分煎出？有待進(jìn)一步探討。

5.2 治療下利《醫(yī)醇賸義·卷四》曰：“感燥下利，咽干作渴，腹痛，下利白滯，金玉保和湯主之。金玉保和湯：金石斛四錢，玉竹三錢，蔞皮三錢，黃芩一錢酒炒，當(dāng)歸一錢五分，茯苓二錢，山藥三錢，廣皮一錢，枳殼一錢，苡仁四錢，荷葉一角，陳粳米一撮（煎湯代水）”。下利者因燥邪內(nèi)犯于肺，可見下利白滯而煩渴，治宜潤燥健脾。粳米甘平，功能止渴除煩，止瀉和胃。費氏用陳粳米入藥，煎湯代水，用意頗佳［12］?！侗静菥V目》云：“陳者下氣，病人尤宜”。費氏“醇和”之用藥思想隨處可見。

6 金針菜煎湯代水

《醫(yī)醇賸義·卷二》曰：“憂愁太過，忽忽不樂，灑淅寒熱，痰氣不清，萱草忘憂湯主之。萱草忘憂湯：桂枝五分，白芍一錢五分，甘草五分，郁金二錢，合歡花二錢，廣皮一錢，半夏一錢，貝母二錢，茯神二錢，柏仁二錢，金針菜一兩（煎湯代水）”。金針菜即萱草嫩苗，性味甘涼，入心脾肺經(jīng)，功能寬胸消食，利濕熱。嵇康《養(yǎng)生論》載：“合歡蠲忿，萱草忘憂”。費氏用金針菜煎湯代水，與其他安心神、調(diào)營衛(wèi)藥共用，以安神解憂。筆者臨床師此，常用金針菜煎湯代水，治療心理障礙性疾病如抑郁癥、焦慮癥等，有一定療效。

7 谷芽煎湯代水

《醫(yī)醇賸義·卷四》曰：“脾脹者，善噦，四肢煩，體重不能勝衣，臥不安……當(dāng)扶土滲濕，兼解寒邪，姜術(shù)二仁湯主之。姜術(shù)二仁湯：炮姜五分，白術(shù)二錢，茯苓三錢，半夏一錢，當(dāng)歸二錢，苡仁八錢、炒，砂仁一錢，厚樸一錢，木香五分，廣皮一錢，生熟谷芽各四錢（煎湯代水）”。姜術(shù)二仁湯有健脾溫中、消食除脹作用。用生谷芽與焦谷芽煎湯代水，取其醒脾開胃、下氣和中、消食化積之功。全方活潑流動，旨在食消脹除。該方雖用薏苡仁而未煎湯代水，因谷芽一藥乃初生嫩芽，升發(fā)行散之力勝于薏苡仁，煎湯代水能盡可能的發(fā)揮其藥性。復(fù)觀該書治療谷癉的和中茵陳湯，是方用藥有生、熟薏苡仁，生、熟谷芽。谷癉治療既需要薏苡仁利濕，亦需要谷芽疏肝健脾。故其煎煮方法是將生、熟苡仁與生、熟谷芽同時煎湯代水，盡取二藥之長。費氏煎湯代水，不拘用藥。

8 桑枝煎湯代水

《醫(yī)醇賸義·卷二》曰：“肝勞者，陽氣拂逆，陰氣虧損，身熱脅痛，頭眩耳鳴，筋節(jié)弛縱，加味扶桑飲主之。加味扶桑飲：熟地黃五錢，當(dāng)歸二錢，白芍一錢五分，川芎八分，木瓜一錢、酒炒，棗仁二錢、炒研，牡蠣四錢、炒，茯苓二錢，廣皮一錢，甘草五分，金毛狗脊二錢、去毛切片，續(xù)斷二錢，嫩桑枝二兩（煎湯代水）”。加味扶桑湯由四物湯加補腎潛陽之品組成，主治肝勞證屬陽亢而陰血虧虛者。桑稟東方箕星之精，東方與肝相應(yīng)，故桑主入肝經(jīng)［13］?！侗静菥V目·第三十六卷》謂桑枝之性“不冷不熱，可以常服”，桑枝主治“四肢拘攣，上氣眼暈”。故加味扶桑湯以桑枝煎湯代水，一能引領(lǐng)全方入走肝經(jīng)，二能協(xié)助全方緩解眩暈耳鳴、筋節(jié)弛縱之肝病，用意縝密。

9 豬腎煎湯代水

《醫(yī)醇賸義·卷二》曰：“腎火者，龍火也。龍不蟄藏，飛騰于上，口燥咽干，面紅目赤，耳流膿水，不聞人聲，加味腎熱湯主之。加味腎熱湯：磁石四錢，牡蠣四錢，生地黃四錢，白術(shù)一錢，白芍一錢，人參一錢，元參二錢，甘草五分，豬腎二枚（煎湯代水）”。腎為水臟，內(nèi)含真陰真陽，腎虛真水不足，真陽失涵而浮越，則見口干舌燥、面紅目赤等虛熱征象。費氏之加味腎熱湯用生地黃、元參等補益腎水，磁石、牡蠣等鎮(zhèn)潛浮陽，然后用豬腎二枚煎湯代水，以臟補臟，直補腎虛，用藥之妙，幾無二選。

10 鮑魚煎湯代水

《醫(yī)醇賸義·卷二》曰：“陽火可瀉，陰火不可瀉，況龍性難馴，逆而折之，反肆沖激。故丹溪滋腎丸，于滋陰藥中，加肉桂一味，導(dǎo)龍歸海，從治之法，最為精當(dāng)。茲更推展其意，制潛龍湯主之。潛龍湯：龍齒二錢，龜板八錢，生地黃五錢，龍骨二錢，知母一錢，黃柏一錢，人參一錢，元參二錢，蛤粉四錢，肉桂四分，鮑魚一兩（切片，煎湯代水）”。

中醫(yī)常用肉桂引火歸元。趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》［14］中指出：“命門火衰，火不歸元，水盛而逼其浮游之火于上。上焦咳嗽氣喘，惡熱面紅，嘔吐痰涎出血。此系假陽之證，需用八味地黃，引火歸元……倘一服寒涼，頃刻立死，慎之哉！”對于這類真寒假熱之龍雷之火上炎，費氏沒有用肉桂、附子類藥導(dǎo)火下行，而用甘咸之鮑魚煎湯代水，取其水中之物補斂之性，收浮火回歸于“水臟”，使“全方藥力不至一過就了”，從而助全方收斂外越之龍火［15－16］。尋常食物于費氏方中，其用也大。

11 討論

煎湯代水法相對于與群藥共煎而言，藥性煎出充分，是較大限度利用藥性的一種制藥技術(shù)?！夺t(yī)醇賸義》的近200首自制處方中，有26首處方采用煎湯代水法，足見費氏重視煎湯代水法的匠心。

《醫(yī)醇賸義》中也有兩味藥同時煎湯代水的，如治療淋濁虛證的加味三才湯，并用藕與薏苡仁煎湯代水；治療陰虛陽亢、龍雷之火沖激胃經(jīng)而致齒牙出血之蒼玉潛龍湯，并用藕與白茅根煎湯代水；治療脾火的加味瀉黃散，并用粳米與荷葉煎湯代水；治療腎虛消中的豬腎薺苨湯，并用豬腎、黑豆煎湯代水等。說明費氏使用煎湯代水法時，不拘藥物味數(shù)，治法靈活［17－18］。細(xì)觀《醫(yī)醇賸義》煎湯代水的用藥品種，俱為性質(zhì)平和者，且多食品，反映了費氏針砭“眩異標(biāo)新……不和不緩”之時弊的匠心。費氏作為孟河醫(yī)派的開山宗師之一，崇尚“醇和”，引領(lǐng)后學(xué)“一歸醇正，不惑殊趣”，奠定了孟河醫(yī)派“平中見奇”這一代表性學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)［19－22］。費氏“于平穩(wěn)中取效”的用藥思想，為當(dāng)今中醫(yī)臨床安全用藥、合理用藥，以及醫(yī)患“以食代藥”提供了寶貴經(jīng)驗。

現(xiàn)今中藥湯劑多為煎藥機代煎。此雖系創(chuàng)新，但在煎煮過程中，如何傳承費氏的用藥思想，守正中創(chuàng)新，優(yōu)化煎藥機的煎煮技術(shù)，是需要進(jìn)一步解決的現(xiàn)實問題。