曹樹明，張建兵，詹海華，宮可同

（天津市天津醫(yī)院手顯微外科，天津 200040）

腕舟狀骨骨折是腕關(guān)節(jié)最常見的骨折，占所有腕關(guān)節(jié)骨折的70%～80%，多發(fā)于青壯年［1］。由于漏診、誤診、治療不當(dāng)導(dǎo)致新鮮骨折轉(zhuǎn)為陳舊性骨折并不少見，同時(shí)由于舟骨的特殊解剖結(jié)構(gòu)，舟骨骨折的骨折不愈合率非常高，即使早期給予石膏固定，骨折的不愈合率仍然高達(dá)10%，骨折不愈合常導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛、握力下降，后期出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)塌陷及創(chuàng)傷退變性關(guān)節(jié)炎［2，3］。陳舊性舟骨骨折的治療國內(nèi)外均以手術(shù)治療為主，但具體手術(shù)方式一直是爭議的熱點(diǎn)，本文就近幾年的文獻(xiàn)報(bào)道，對陳舊性腕舟骨骨折治療的概況綜述如下。

1 腕舟骨骨折的解剖特點(diǎn)及影像學(xué)診斷

舟骨的80%由關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，血液供應(yīng)差。橈動(dòng)脈的腕背支于舟骨腰部平面及舟骨結(jié)節(jié)進(jìn)入舟骨，供給了遠(yuǎn)極的70%～80%的血運(yùn)，近極約30%完全由關(guān)節(jié)軟骨覆蓋而無血管進(jìn)入。舟骨由遠(yuǎn)及近的血液供應(yīng)特點(diǎn)及掌背側(cè)血管網(wǎng)之間缺少交通支，導(dǎo)致了舟骨骨折后容易發(fā)生骨折不愈合和近極壞死［4］。

X 線檢查是診斷舟骨骨折常用的檢查方式，存在較高漏診率。CT 具有高靈敏性及高特異性，是腕舟骨骨折診斷及評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。三維CT 是一種非常有效的影像檢查方法，是診斷骨折類型和制定舟骨骨不連的最佳治療策略。因此，推薦使用三維CT 評(píng)估舟狀骨骨折類型，以便制定最佳的治療策略。MRI 臨床上主要用于評(píng)價(jià)舟骨近極骨折塊活力［5］。

2 陳舊性腕舟骨骨折的手術(shù)治療

2.1 帶血供的骨移植術(shù)

帶血供的骨移植術(shù)是目前治療陳舊性舟骨骨折的常用方法，移植的骨瓣血供豐富并使骨折端緊密接觸，為骨性愈合創(chuàng)造了良好條件；同時(shí)行可靠內(nèi)固定，消除了骨折端的移動(dòng)，可促進(jìn)骨折的愈合，具有較高的骨愈合率，可達(dá)70%～100%。目前主要分為兩種，一種為帶血管蒂的骨瓣局部轉(zhuǎn)移術(shù)，包括：帶第1、2 伸肌室間支持帶上動(dòng)脈的橈骨骨瓣（1，2-ICSRA）、帶筋膜蒂或橈動(dòng)脈莖突返支的橈骨瓣、旋前方肌帶蒂尺骨瓣、帶蒂的拇指或示指骨瓣等；另一種為吻合血管的遠(yuǎn)位帶血管骨瓣移植術(shù)：游離髂骨瓣和游離股骨內(nèi)側(cè)髁骨瓣。

1991 年基于Zaidemberg 等關(guān)于第1、2 伸肌室間支持帶上動(dòng)脈的解剖，提出設(shè)計(jì)的帶血管蒂骨瓣，現(xiàn)已廣范用于臨床，手術(shù)操作簡單，骨折愈合率高。Rahimnia［6］報(bào)道應(yīng)用1，2-ICSRA 骨瓣移植，舟骨骨折的愈合率為73%，而Mayo 的Aibinder［5］研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為骨折的愈合率為79%。Tsantes［7］綜述分析了917 例舟骨陳舊骨折的患者，認(rèn)為1，2-ICSRA 骨瓣移植的骨折愈合率為86.3%。而國內(nèi)趙曉航等［8］使用1，2-ICSRA 骨瓣移植結(jié)合加壓空心釘治療舟骨陳舊骨折17 例，骨折愈合率為100%，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良16 例。國內(nèi)很多學(xué)者也傾向于使用1，2 伸肌間室支持帶上動(dòng)脈（1,2 intracompartmetal supraretinacular artery,1,2-ICSRA）骨瓣移植［9，10］，而其他幾種帶蒂骨瓣的局部轉(zhuǎn)移術(shù)只有少數(shù)散在報(bào)道。

吻合血管的骨瓣移植主要指股骨內(nèi)側(cè)髁骨瓣和髂骨嵴骨瓣，適用于難治性骨折不愈合或者合并近極缺血壞死的患者，股骨內(nèi)側(cè)髁骨瓣的滋養(yǎng)血管為膝降動(dòng)脈關(guān)節(jié)支或膝內(nèi)上動(dòng)脈分支，髂骨嵴骨瓣的滋養(yǎng)血管為旋髂深動(dòng)脈。兩個(gè)骨瓣的血管均比較恒定，容易解剖，血管蒂長，管徑粗，與腕部受區(qū)血管較匹配，取骨量大，適合行游離移植。Aibinder［5］報(bào)道使用游離股骨內(nèi)髁骨瓣移植修復(fù)舟骨不愈合45 例，愈合率為88.9%，這與Tsantes［7］綜述分析的結(jié)果一致。劉春娟等［11］使用游離股骨內(nèi)側(cè)髁骨瓣治療陳舊性舟骨骨折，愈合率100%。鄒陽平等［12］使用吻合血管的游離髂骨瓣治療陳舊性舟骨骨折不愈合9 例，均取得骨折愈合、腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率100%。吻合血管的骨瓣移植，手術(shù)時(shí)間長，操作復(fù)雜，并發(fā)癥較多，國內(nèi)外文獻(xiàn)大多推薦用于難治性的骨折不愈合，陳舊骨折伴“駝背畸形”以及合并近極缺血性壞死的患者［5］。由于旋髂深動(dòng)脈變異相對較多，國內(nèi)外學(xué)者更傾向選擇使用股骨內(nèi)髁骨瓣。吻合血管的骨瓣移植，舟骨愈合率高，但伴有較多并發(fā)癥如供區(qū)瘢痕、疼痛、皮神經(jīng)損傷等。

2.2 無血供的骨移植術(shù)

無血供的骨移植術(shù)也是目前較主流的手術(shù)方式，包括：改良Russe 術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下髂骨植骨內(nèi)固定術(shù)、骨移植術(shù)聯(lián)合富血小板血漿的移植術(shù)、橈骨莖突切除結(jié)合植骨內(nèi)固定術(shù)。Russe 植骨術(shù)由德國醫(yī)師Her?mann Matti 于1937 年提出，1960 年奧地利醫(yī)師Russe 將該術(shù)式進(jìn)行了改良，采用掌側(cè)入路，不破壞舟骨背側(cè)血運(yùn)，同時(shí)取橈骨遠(yuǎn)端植骨，不使用內(nèi)固定，術(shù)后石膏托固定時(shí)間長［13，14］。改良Russe 術(shù)增加了固定，提高了骨折愈合率，減少石膏固定時(shí)間。當(dāng)骨折端缺損較多時(shí)，使用改良Russe 術(shù)結(jié)合髂骨植骨及內(nèi)固定，骨量充足，取得很高骨折愈合率，同時(shí)可以糾正“駝背畸形”。Ammori 等［15］統(tǒng)計(jì)英國19 個(gè)醫(yī)學(xué)中心的462 例陳舊性舟骨骨折病例，使用改良Russe 手術(shù)同時(shí)取髂骨或橈骨遠(yuǎn)端植骨，結(jié)合空心釘或者克氏針內(nèi)固定，骨折愈合率78%，效果良好，目前是英國治療陳舊性舟骨骨折的主流方式。Ca?po［16］報(bào)道1 例28 年病史的陳舊性舟骨骨折，采用改良Russe 手術(shù)結(jié)合髂骨植骨，空心釘和克氏針固定，骨折取得愈合，這說明5 年以上的難治性陳舊舟骨骨折仍可通過無血供的骨移植術(shù)取得愈合。近年來，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)得以快速發(fā)展，Kang 等［17］使用腕關(guān)節(jié)鏡下行舟骨骨折端的清創(chuàng)，輔以空心螺釘固定，植入髂骨松質(zhì)骨，取得了97%的愈合率，瘢痕小，并發(fā)癥少，但是需要熟練的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線較長。劉星等［18］使用橈背側(cè)入路行舟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，同時(shí)植入自體富血小板血漿與松質(zhì)骨的混合物，增加骨折端的生長因子濃度，取得了100%的骨折愈合率，效果良好。無血供的骨移植術(shù)仍然是治療陳舊性舟骨骨折的非常主流的手術(shù)方式，效果明顯，操作簡單，學(xué)習(xí)曲線短，適用性廣。

2.3 單純空心加壓螺釘固定術(shù)

Capo 等［4］對病史較短的陳舊性舟骨骨折患者（2～14 個(gè)月），使用經(jīng)皮空心加壓螺釘固定術(shù)，取得了92%的骨折愈合率。Somerson 等［19］使用空心加壓螺釘不植骨治療舟骨纖維性不愈合14 例，12 例骨折愈合，取得良好的效果。這種手術(shù)方式需要嚴(yán)格選擇患者，病程短，骨折無移位，術(shù)前MRI 檢查確認(rèn)骨折近極無缺血性壞死。

2.4 內(nèi)固定方式的選擇

空心加壓螺釘已經(jīng)是治療新鮮舟骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，也是治療陳舊性舟骨骨折的主流方式，骨折端加壓促進(jìn)愈合，且固定穩(wěn)定；缺點(diǎn)是置入困難，加壓時(shí)導(dǎo)致植骨困難，容易導(dǎo)致舟骨高度丟失；克氏針簡單易用，可以縮短手術(shù)時(shí)間，植骨時(shí)比較容易，但缺少骨折端的加壓作用［20］。Capo 等［15］使用空心加壓螺釘輔以克氏針固定，既有空心螺釘?shù)募訅鹤饔?，又使用克氏針減少骨折端的旋轉(zhuǎn)，取得較高的骨折愈合率。Acar 等［21］報(bào)道使用2 枚空心加壓螺釘固定，手術(shù)操作難度大，也能取得不錯(cuò)的愈合率。沈鵬程等［22］對比研究空心釘置入方向?qū)钦塾下实挠绊?，自近極向遠(yuǎn)極置入空心加壓螺釘時(shí)，骨折愈合率高，骨折愈合時(shí)間更短。Aibinder 等［5］則認(rèn)為內(nèi)固定的方式不影響骨折愈合率。

2.5 晚期陳舊性舟骨骨折合并腕關(guān)節(jié)炎的治療

晚期的陳舊性舟骨骨折，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，治療以減少疼痛，保留腕關(guān)節(jié)活動(dòng)為主。手術(shù)方式包括關(guān)節(jié)融合、骨塊切除及關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中局限性腕關(guān)節(jié)融合術(shù)及近排腕骨切除術(shù)可以保留一部分腕關(guān)節(jié)功能，臨床上仍在使用。董惠雙等［23］對于舟骨骨不連進(jìn)行性塌陷而橈月關(guān)節(jié)良好的患者，行腕關(guān)節(jié)四角融合術(shù)：月頭三角鉤關(guān)節(jié)融合術(shù)，可以緩解疼痛，保留健側(cè)50%的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。嚴(yán)重的腕關(guān)節(jié)炎時(shí)，可以行全腕關(guān)節(jié)融合術(shù)，或腕關(guān)節(jié)置換術(shù)。全腕關(guān)節(jié)融合術(shù)導(dǎo)致患者腕關(guān)節(jié)功能全部喪失，現(xiàn)臨床上已基本不用，3D 打印的腕關(guān)節(jié)假體及組配式腕關(guān)節(jié)假體尚處于試驗(yàn)階段。

3 陳舊性舟骨骨折愈合的影響因素

骨折愈合的影響因素包括：手術(shù)距受傷的時(shí)間、骨折的位置及穩(wěn)定性、骨折的固定方式及吸煙史。舟骨骨折12 周以上未愈合，診斷為舟骨不愈合，舟骨不愈合的概率與受傷時(shí)間有明確相關(guān)性。骨折的位置：遠(yuǎn)極和腰部骨折的愈合率高于近極，如伴有近極的缺血性骨壞死，即使行帶血供的骨瓣移植，仍然有較高的不愈合率。國內(nèi)外很多學(xué)者認(rèn)為空心加壓螺釘固定的骨折愈合率高，但也需要結(jié)合具體情況。很多學(xué)者認(rèn)為吸煙影響骨折愈合，尤其影響舟骨近極缺血壞死的患者［6，15］。但Albinder［5］的研究認(rèn)為吸煙史及內(nèi)固定方式均不影響骨折的愈合率。

4 陳舊性腕舟骨骨折的術(shù)后評(píng)價(jià)體系

術(shù)后均通過X 線檢查，必要時(shí)行CT 檢查，確認(rèn)骨折愈合。疼痛評(píng)價(jià)采用視覺模擬評(píng)分（visual anal?ogne scale,VAS）：0分為無疼痛感，1～3 分為患者存在輕度疼痛，處于可耐受范圍內(nèi)，4～6 分為患者存在顯著疼痛，但仍可忍受，7～10 分為患者存在劇烈疼痛，超出可忍受范圍。改良MAYO 腕關(guān)節(jié)評(píng)分，包括疼痛、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力及日?；顒?dòng)功能，每項(xiàng)滿分為25 分，總分為100 分，優(yōu)90～100 分，良80～89 分，可65～79 分，差<65 分。上肢功能評(píng)定表（disabilities of the arm，shoulder and hand, DASH）是一項(xiàng)從患者角度對上肢功能進(jìn)行評(píng)定的問卷量表，通過患者的自我評(píng)定了解患肢功能損害的程度，根據(jù)患者的得分評(píng)定上肢功能受限程度，其中0 分代表上肢功能正常，100 分代表上肢功能極度受限。這四項(xiàng)術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道中，具有較廣的適用性［4，7，9，11，15］。

5 小結(jié)及展望

陳舊性舟骨骨折若未得到及時(shí)和準(zhǔn)確的治療，將導(dǎo)致舟骨進(jìn)行性塌陷、腕關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，最終影響腕關(guān)節(jié)功能。陳舊性舟骨骨折的治療方式，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇不同的手術(shù)方案，治療關(guān)鍵在于：維持舟骨血供、清創(chuàng)、骨折復(fù)位、植骨及牢固的內(nèi)固定。對于病程較短且骨折端穩(wěn)定的患者，經(jīng)皮空心加壓螺釘固定、改良Russe 植骨術(shù)結(jié)合克氏針或空心加壓螺釘固定，均可獲得良好效果。如病程較長（>1 年）或者骨折為不穩(wěn)定性，由于舟狀骨骨折移位或半側(cè)缺損產(chǎn)生背側(cè)骨塊間不穩(wěn)定，清創(chuàng)后繼發(fā)較多骨缺損時(shí)，采用骨折間楔形植骨及加壓螺釘或克氏針內(nèi)固定治療，既恢復(fù)舟狀骨的高度，又防止繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎，骨質(zhì)缺損多時(shí)，多選用髂骨植骨。如病程時(shí)間很長，且術(shù)前MRI 提示骨折近極出現(xiàn)缺血性壞死，采用帶蒂骨瓣移植或者吻合血管的骨瓣移植，改善血液供應(yīng)，促進(jìn)骨折愈合。這些方法對舟狀骨骨折不愈合可取得滿意效果，保持腕關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)，使關(guān)節(jié)功能盡可能恢復(fù)正常。如果腕關(guān)節(jié)發(fā)生嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎時(shí)，則采用姑息手術(shù)方法，包括近排腕骨切除術(shù)或局限性關(guān)節(jié)融合術(shù)，雖然破壞了腕部的生理結(jié)構(gòu)，但可達(dá)到緩解疼痛，改善功能，增加手握力的目的，仍可加以選擇。終末期，可以行全腕關(guān)節(jié)融合術(shù)，或腕關(guān)節(jié)置換術(shù)。但這些外科治療都有不同程度的創(chuàng)傷，使患者承受一定的痛苦。不同手術(shù)方式均有各自的適應(yīng)證，需要個(gè)體化選擇，有待進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，深化研究，提高療效。