邱伯雍，魏易洪，周端

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032

高血壓病作為常見(jiàn)的慢性非傳染性疾病之一，威脅居民健康并加重公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。我國(guó)高血壓病患病率處于上升趨勢(shì)，最近一次全國(guó)范圍的抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，≥18歲人群中高血壓患病率為23.2%，約為2.445億［1］。高血壓病發(fā)病機(jī)制研究雖有一定進(jìn)展，但至今仍未完全明確，不當(dāng)生活方式、年齡、遺傳及代謝紊亂等因素影響高血壓病的發(fā)病進(jìn)程，遷延難愈甚至損及機(jī)體臟腑功能［2］。目前，國(guó)內(nèi)高血壓病患者的有效治療率、控制率處于較低水平［3］，是我國(guó)慢性病防治工作的難題之一。

膏劑是中醫(yī)傳統(tǒng)劑型之一，源于先秦，盛于明清，在近現(xiàn)代發(fā)展迅速，應(yīng)用廣泛。膏字，《說(shuō)文》義肥也，《韻會(huì)》言澤者曰膏，《博雅》釋為滑澤。膏方又被稱(chēng)為膏滋藥，可潤(rùn)澤臟腑孔竅，康體延壽。膏方在慢性病的調(diào)治中頗具優(yōu)勢(shì)，可療疾，可養(yǎng)生，既治已病，也防未病。諸多醫(yī)家常開(kāi)具膏方來(lái)調(diào)治高血壓病，不僅臨床療效顯著，口感受喜，在實(shí)驗(yàn)中也被證明可以通過(guò)多種機(jī)制等來(lái)改善高血壓病對(duì)心肌重構(gòu)的作用［4-6］。

周端教授是中華中醫(yī)藥協(xié)會(huì)膏方委員會(huì)名譽(yù)主任委員，上海中醫(yī)學(xué)會(huì)膏方委員會(huì)主任委員，曾起草全國(guó)中醫(yī)膏方工作規(guī)范性文件。周教授從醫(yī)四十余載，擅于運(yùn)用膏方調(diào)治疾病，對(duì)高血壓病的膏方治療亦頗具經(jīng)驗(yàn)，臨床效果顯著，現(xiàn)將周老師運(yùn)用膏方調(diào)治高血壓病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 察虛實(shí)之變，分期辨治

高血壓病屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)眩”“眩暈”“頭痛”“中風(fēng)”范疇。該病易于診斷而難于辨治，多與個(gè)人情志、飲食、年齡及遺傳等因素相關(guān)，病因復(fù)雜且病程較長(zhǎng)，導(dǎo)致該病虛實(shí)錯(cuò)雜難辨。周教授認(rèn)為，該病總屬陰虛陽(yáng)亢，虛者多而實(shí)者少。久病體弱乏力脈沉細(xì)者多屬虛，新病體壯面赤頭痛脈弦者多屬實(shí)。不可一味進(jìn)補(bǔ)卻補(bǔ)其標(biāo)實(shí)，亦不可一味散瀉而傷其本虛。臨證之時(shí)，切虛實(shí)之變，察色按脈，聽(tīng)聲視息，方可損其有余，補(bǔ)其不足，正確辨治。

周教授認(rèn)為，高血壓病可分為初期、中期、晚期三期，在高血壓病初期、中期應(yīng)用膏方較為適宜。疾病初期，血壓高低起伏不大，癥狀較輕，患者多為陽(yáng)亢之實(shí)癥，宜平肝潛陽(yáng)。中期，癥狀顯露，雖未明見(jiàn)臟器損傷，但此病遷延日久，必累及他臟，此時(shí)患者有本虛之苦，無(wú)標(biāo)實(shí)之急，治療應(yīng)調(diào)補(bǔ)虛實(shí)，平和陰陽(yáng)，遣以通利氣血之膏品，往往收效甚佳。高血壓病晚期患者往往伴有一個(gè)或多個(gè)靶器官功能不全，此階段宜用膏方治療。周老師強(qiáng)調(diào)，患者多有瘀、痰、濕等標(biāo)實(shí)，故應(yīng)重視復(fù)雜的病理因素，堅(jiān)持虛實(shí)之辨，病證相合，標(biāo)本兼治，用膏劑滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)心健脾的同時(shí)，加以調(diào)氣化濕、活血通絡(luò)之法，扶正祛邪兼顧，徐徐圖之。周老師認(rèn)為，膏方可與西藥一起更穩(wěn)定的控制血壓波動(dòng)，改善患者不適癥狀，發(fā)揮膏方滋補(bǔ)臟腑之療效，保護(hù)靶器官，延緩高血壓病進(jìn)程。

2 辨證與辨病、辨體質(zhì)相結(jié)合，注重情志調(diào)節(jié)

辨證與辨病相結(jié)合是中醫(yī)特色治療模式，《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等均有記載［7］。辨證可以從四診八綱對(duì)疾病進(jìn)行歸納分析，綜合施治，但缺少對(duì)疾病診斷、病機(jī)等規(guī)律的認(rèn)識(shí)；辨病可以從疾病內(nèi)在規(guī)律出發(fā)，抓住核心要點(diǎn)，但要認(rèn)識(shí)到對(duì)于高血壓病的發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明，因此，兩者有機(jī)結(jié)合有益于高血壓病的診治［8］。周老師運(yùn)用膏方治療時(shí)，注重辨證與辨病相結(jié)合，認(rèn)為患者證雖有異，但對(duì)證選藥時(shí)，應(yīng)選擇兼?zhèn)浣笛獕盒Ч撸?］。如高血壓病證見(jiàn)肝陽(yáng)上亢者，加天麻、鉤藤、石決明［10］、地龍［11］、槐花［12］等平肝熄風(fēng)降血壓；血脈瘀阻者，選用川芎、山楂［13］、蒺藜［14-15］、茺蔚子［16］等活血降血壓；風(fēng)濕痹者，使用臭梧桐［17］、豨薟草［18］等祛風(fēng)濕降血壓；水腫小便不利者，選擇羅布麻葉［19］、玉米須［20］、車(chē)前子［16］利水降血壓；肝腎不足者，以桑寄生［21］、杜仲［22］等補(bǔ)肝腎降壓；熱象重者，可選黃芩［23］、黃連［24］、菊花［25］、夏枯草［26］等清熱降血壓。

《靈樞》中把人細(xì)分為五行人、陰陽(yáng)五態(tài)人等二十五種體質(zhì)，又據(jù)氣之盛衰把人分為肥、瘦、常、勇、怯等體質(zhì)［27］。張景岳以陰陽(yáng)理論為基礎(chǔ)，根據(jù)人的先天稟賦、臟腑強(qiáng)弱把人分為陰臟、陽(yáng)臟、平臟三種體質(zhì)。體質(zhì)學(xué)說(shuō)的運(yùn)用有利于疾病的治療，如《素問(wèn)·三部九候論》言：“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實(shí)”，《格致余論》曰：“肥人濕多，瘦人火多”。高血壓病患者的體質(zhì)雖各有不同，但具有動(dòng)態(tài)的相對(duì)穩(wěn)定性，周教授強(qiáng)調(diào)，辨證時(shí)體質(zhì)與證、治緊密相結(jié)合，不僅可以針對(duì)性用藥，還能根據(jù)其體質(zhì)特征預(yù)防性用藥。根據(jù)患者體質(zhì)特點(diǎn)，在膏方藥物選擇中，周老師選用陳皮、制半夏、厚樸、生白術(shù)、茯苓、薏苡仁、膽南星等藥物，針對(duì)肥人痰濕質(zhì)；選用鱉甲、知母、黃柏、牡丹皮等藥物，針對(duì)瘦人陰虛體質(zhì)；又據(jù)老弱不同，老者益用黃精、山萸肉、玉竹、麥冬、黃芪、仙茅、桂枝等滋陰補(bǔ)陽(yáng)，使其氣血向盛、肌肉向滑、氣道向通，弱者據(jù)其“血之多少，氣之清濁，而后調(diào)之，治無(wú)失常經(jīng)”，使其“晝精而夜瞑”。周老師運(yùn)用辨證與辨體質(zhì)相結(jié)合的治法，適應(yīng)了人體肉之厚薄，形之寒溫，飲食之宜，避免了《素問(wèn)·征四失論》所言之“治之三失”。

周教授運(yùn)用膏方調(diào)治高血壓病時(shí)非常注重情志調(diào)節(jié)。一項(xiàng)對(duì)3 706例高血壓病患者的研究發(fā)現(xiàn)，在繼發(fā)性高血壓病病因構(gòu)成中，心理因素性高血壓病患者比例居于首位［28］，證實(shí)了情志因素對(duì)高血壓病有非常重要的影響?！端貑?wèn)·移精變氣論》云：“得神者昌，失神者亡”。中醫(yī)認(rèn)為，神乃五臟之外榮，“五臟安定，血脈和利，精神乃居”，反之精神有恙，神不統(tǒng)精氣，則血脈不和，五臟不安。因此，周教授開(kāi)具膏方時(shí)常加藥物調(diào)暢情志：患者若伴有情志郁結(jié)，有氣郁、心煩、不寐等癥時(shí)，在疏導(dǎo)其情志的同時(shí)，在膏方中加柴胡、佛手、百合、酸棗仁等疏肝解郁、寧心安神，暢情志以?xún)?nèi)守精神，病自可安。

3 滋補(bǔ)肝腎、培元顧胃、調(diào)氣活血貫穿始終

周教授從醫(yī)數(shù)十載，立足經(jīng)典，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，認(rèn)為高血壓病病位在頭竅，與肝、腎、心、脾密切相關(guān)，陰虛是其病理核心，貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程。《素問(wèn)》云：“風(fēng)氣通于肝”“諸風(fēng)掉眩、皆屬于肝”。風(fēng)善行而數(shù)變，風(fēng)氣濡養(yǎng)可使肝性條達(dá)，當(dāng)其太過(guò)或者不及，亦可客伐肝體，正如《金匱要略》所言：“風(fēng)氣雖生萬(wàn)物，亦能害萬(wàn)物”。肝體陰而用陽(yáng)，內(nèi)寄相火，主升主動(dòng)，肝腎同受腎藏之精充養(yǎng)，陰不足時(shí)易風(fēng)升陽(yáng)動(dòng)，肝腎陰虛則風(fēng)動(dòng)而陽(yáng)亢。在開(kāi)具膏方時(shí)，周教授重視滋補(bǔ)肝腎、調(diào)氣活血，以平肝熄風(fēng)治其標(biāo)，更注重補(bǔ)肝腎之陰治其本，常用熟地黃、黃精、枸杞、山萸肉等補(bǔ)腎填精，滋水涵木，以陰制陽(yáng)。

《脾胃論》云：“百病皆由脾胃衰而生”?！睹麽t(yī)雜著》也記載：“人得土以養(yǎng)百骸，身失土以枯四肢”。周教授運(yùn)用膏方治療高血壓病時(shí)非常重視脾胃功能，將培元顧胃法作為膏方治療高血壓病的重要治則。調(diào)治血壓的同時(shí)，顧護(hù)元?dú)?，增加機(jī)體抵抗力，使患者帶病延年。周教授常以白術(shù)、茯苓、薏苡仁、六神曲、山藥等培元健脾來(lái)“先安未受邪之地”。中土之氣無(wú)傷，膏滋營(yíng)養(yǎng)得以運(yùn)化，元?dú)獾靡暂敳迹俸〉靡宰甜B(yǎng)，氣血陰陽(yáng)調(diào)暢，穩(wěn)定血壓的同時(shí)，保護(hù)他臟，做到“未病先防，既病防變”，從而調(diào)脾胃實(shí)元?dú)?，養(yǎng)生調(diào)疾并行不悖。

高血壓病日久易累及心腦血管病變，臨證患者常有血瘀之患。針對(duì)于此，周老師開(kāi)具膏劑之時(shí)常加活血之品，如丹參、當(dāng)歸、桃仁、川芎、雞血藤、玫瑰花等，不僅可治療“血瘀”之標(biāo)實(shí)證，亦可達(dá)到“治風(fēng)先治血、血行風(fēng)自滅”的效果。此外，周老師常根據(jù)患者氣之升降，酌加陳皮、香附、川楝子、枳殼等使人順“蒼天之氣”，使各臟“陰密陽(yáng)固”，故“陽(yáng)氣固，雖有賊邪，弗能害也”。

4 膏方運(yùn)用注意事項(xiàng)

高血壓病往往伴隨代謝功能紊亂，臨證時(shí)常見(jiàn)高血糖、高血脂、高尿酸等，此時(shí)用藥應(yīng)注意兼癥之禁忌。病有虛損，培元固本則易壅滯，處方時(shí)宜動(dòng)靜結(jié)合，陰陽(yáng)并行，使膏方補(bǔ)而不膩，行而不滯，生化無(wú)窮。在補(bǔ)腎健脾同時(shí)加入行氣藥，如枳殼、陳皮、旋覆梗、檀香等，增強(qiáng)氣化作用，促進(jìn)氣血新陳代謝。血糖偏高者，在輔料上應(yīng)選擇木糖醇、元貞糖等代替飴糖、冰糖、蜂蜜；尿酸高者，慎用鹿角膠、龜甲膠、鱉甲膠等，可用少量瓊脂收膏；失眠多夢(mèng)者，可加阿膠、雞子黃、酸棗仁等交通心腎；心功能不全者，加桂枝、茯苓、澤瀉等通陽(yáng)利水；患者大便溏稀，可加炒白術(shù)、炒木香等健脾止瀉。

對(duì)于外感表證、慢病轉(zhuǎn)急者，周教授常在膏方開(kāi)具之前以中藥湯劑等作為開(kāi)路方。伴有腹脹便溏苔厚膩者，可先服健脾方以開(kāi)路；血壓波動(dòng)較大者，近期有較大病情變化者，應(yīng)優(yōu)先控制血壓，待病情平穩(wěn)時(shí)再給予膏方調(diào)治。春生夏長(zhǎng)，秋收冬藏，秋冬季節(jié)服用膏方，順時(shí)令之樞，服膏方以滋養(yǎng)臟腑；夏季人體陽(yáng)氣上升，此時(shí)經(jīng)絡(luò)氣血流通，平素體質(zhì)虛弱、精力較差、易乏力的高血壓病患者亦可服用。服用膏方應(yīng)忌辛辣刺激，不宜飲濃茶。人參忌蘿卜，何首烏忌血制品、鐵劑，應(yīng)與牛奶錯(cuò)開(kāi)服用，以免產(chǎn)生不良反應(yīng)。

5 典型病案

病案一：李某，男，83歲，1998年12月因“反復(fù)頭暈、頭痛伴胸悶、心前區(qū)疼痛3年余，頭暈、頭痛加劇半個(gè)月”來(lái)龍華醫(yī)院求開(kāi)膏方?；颊咦栽V高血壓病十余年，常服硝苯地平，血壓波動(dòng)于150/90 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）左右，近3年來(lái)，上述癥狀反復(fù)發(fā)作。刻下癥：頭暈，胸悶，胸痛，項(xiàng)背部板滯，心悸，汗少，時(shí)有腹脹，納少，眠差，二便正常，脈弦滑，苔薄舌紅。時(shí)測(cè)血壓200/110 mm Hg，心率80次·min-1，心律齊，超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈狹窄、增厚，查血脂血糖偏高?；颊咦C屬于肝陰不足、肝陽(yáng)偏亢、心血瘀阻，治宜養(yǎng)陰平肝、寧心安神、寬胸宣痹。膏方組成如下：生地黃12 g，白芍30 g，五味子9 g，桑椹12 g，密蒙花12 g，南北沙參各30 g，百合12 g，葛根30 g，山萸肉9 g，枸杞子12 g，何首烏12 g，杜仲12 g，丹參30 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，紅花6 g，玫瑰花9 g，穿山甲6 g，豨薟草30 g，瓜蔞皮30 g，桂枝3 g，石菖蒲12 g，白蒺藜30 g，天麻12 g，鉤藤12 g，苦丁茶30 g，香櫞皮12 g，佛手12 g，羚羊角粉0.6 g，上方15劑加輔料龜板膠450 g，阿膠50 g，黃酒200 g，飴糖500 g，西洋參100 g，胡桃肉250 g，黑芝麻250 g，收膏。囑早晚空腹各一匙開(kāi)水沖服或含化，如遇感冒等急性病時(shí)暫停服用，忌蘿卜、茶及辛辣之物，西藥續(xù)服。1999年11月復(fù)診，患者仍頭暈時(shí)作，偶有胸悶、胸痛，測(cè)血壓170/100 mm Hg，心律齊，上方加龜板12 g，鱉甲12 g，穞豆衣12 g，以滋陰潛陽(yáng)，麥冬12 g，知母12 g，玉竹12 g，加強(qiáng)養(yǎng)陰功效，澤瀉10 g，地龍10 g，清熱利水降血壓，輔料加生曬參100 g，阿膠250 g，加強(qiáng)補(bǔ)氣養(yǎng)血功效。2000年12月復(fù)診，患者癥狀改善，血壓144/86 mm Hg，口干，脈弦細(xì)，苔薄舌紅。上方加潼蒺藜30 g，補(bǔ)腎陽(yáng)、黃精30 g，補(bǔ)腎陰，青葙子、鬼針草清肝泄熱，生白術(shù)30 g，顧護(hù)脾胃。2001年至2019年，患者堅(jiān)持年末復(fù)診，開(kāi)具膏方服用，2005年行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，當(dāng)年膏方加三棱12 g，莪術(shù)9 g，桃仁6 g，水蛭9 g，三七6 g，地龍10 g，以加強(qiáng)活血化瘀之功，加郁金12 g，檀香4.5 g，行氣安神。周老師根據(jù)其氣血虛實(shí)之變調(diào)方加減，患者頭暈發(fā)作較少，時(shí)有胸悶、心悸不適，納眠俱可，二便正常，血壓維持在130～140/80～90 mm Hg，血糖、血脂等指標(biāo)正常。

病案二：龔某，女，86歲，2005年底于周教授門(mén)診首診?；颊哐烆l作，氣短、乏力，腰膝酸軟，腹脹，胃納差，寐差，口干，大便干，夜尿多，脈細(xì)，苔薄舌紅?；颊呋几哐獕翰《嗄?，平素服降壓藥維持，2003年冠狀動(dòng)脈支架植入，近期血壓不穩(wěn)，頭暈加重，故來(lái)求膏方綜合調(diào)理?；颊咦C屬腎精不足、瘀血阻絡(luò)證，治宜滋養(yǎng)肝腎、益精填髓、活血化瘀。以左歸丸加減，膏方組成如下：何首烏9 g，熟地黃9 g，葛根30 g，黃精30 g，玉竹12 g，枸杞子9 g，女貞子30 g，鱉甲、龜板各9 g，靈芝9 g，山萸肉9 g，牛膝30 g，槲寄生30 g，桑椹30 g，太子參15 g，黃芪30 g，白術(shù)30 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，山藥30 g，秫米30 g，仙鶴草30 g，丹參30 g，川芎9 g，當(dāng)歸9 g，紅花6 g，桃仁6 g，雞血藤30 g，水蛭6 g，玫瑰花9 g，凌霄花9 g，莪術(shù)9 g，瓜蔞皮30 g，郁金9 g，檀香9 g，枳實(shí)9 g，薤白9 g，石菖蒲12 g，蘇木9 g，延胡索15 g，車(chē)前子15 g，婆婆針30 g，菊花9 g，青葙子9 g，茺蔚子9 g，天麻9 g，沙苑子30 g，地龍9 g，白蒺藜30 g，鉤藤9 g，通天草30 g，天南星9 g，紫蘇子9 g，白僵蠶9 g，補(bǔ)骨脂9 g，黃荊子9 g，絡(luò)石藤30 g，甘松30 g，海風(fēng)藤30 g，杜仲12 g，五味子9 g，火麻仁12 g，六神曲12 g，雞內(nèi)金12 g，稻芽、麥芽各15 g，梅花9 g，上方15劑，輔料加阿膠100 g，鱉甲膠100 g，黃明膠200 g，西洋參100 g，人參100 g，飴糖300 g，靈芝孢子粉30 g，山楂精200 g，琥珀70 g，北蟲(chóng)草100 g，黑芝麻200 g，胡桃仁100 g，黃酒400 g。2006年復(fù)診，上方服后血壓控制可，頭暈等癥較前明顯減輕，仍口干、腹脹不適，寐差，加南北沙參各12 g，郁李仁12 g，酸棗仁12 g，天花粉12 g，生地黃、熟地黃各9 g，加強(qiáng)養(yǎng)陰。2007年復(fù)診，訴時(shí)有氣短乏力，上方加蛤蚧兩對(duì)補(bǔ)肺益腎、納氣平喘，加羚羊角粉30 g，加強(qiáng)平肝熄風(fēng)。2009年患者行結(jié)腸癌手術(shù)，入冬續(xù)服膏方，每歲調(diào)整至今未曾中斷，患者目前血壓較穩(wěn)定，言語(yǔ)清晰，精神狀態(tài)可。

按：經(jīng)曰“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……八八，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極”。腎陰乃全身陰液之根，腎精不足，肝陰日耗無(wú)以為補(bǔ)，肝陰虧損，肝陽(yáng)無(wú)以制約，上沖清竅，故發(fā)為頭暈、頭痛等。兩則病案均為老年高血壓病患者，病程持續(xù)數(shù)十年。老年患者氣血不利，血瘀上焦，痹阻心肺，發(fā)為胸悶、胸痛；血瘀日久，中焦氣機(jī)壅滯，脾胃升降無(wú)常，時(shí)發(fā)腹脹，納食少而寐不佳。故周教授選用黃精、玉竹、生地黃、熟地黃、龜板、鱉甲、山萸肉、枸杞子、葛根、何首烏、桑椹、杜仲等補(bǔ)益肝腎、滋陰填精；黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、秫米、山藥等培元顧胃；丹參、當(dāng)歸、川芎、紅花、玫瑰花、水蛭活血化瘀止痛；瓜蔞皮、檀香、郁金、枳實(shí)、石菖蒲、蘇木、香櫞皮、佛手等寬胸宣痹、理氣安神；天麻、鉤藤、菊花、白蒺藜、沙苑子等平肝潛陽(yáng)。虛實(shí)并調(diào)，標(biāo)本兼顧，患者雖有大病術(shù)后，每年入冬均服用膏方，不僅血壓波動(dòng)平穩(wěn)，兼證亦得改善，病情控制穩(wěn)定，帶病延年。

6 結(jié)語(yǔ)

隨著居民健康意識(shí)增強(qiáng)，進(jìn)補(bǔ)膏方思想亦深入人心，一人一方，發(fā)揮中醫(yī)藥獨(dú)特功效。高血壓病病程長(zhǎng)，患者經(jīng)年受累，中醫(yī)膏方治療高血壓病，不僅可以穩(wěn)定血壓波動(dòng)，改善其頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、心慌等癥狀，提高生活質(zhì)量，還可以發(fā)揮中醫(yī)治未病之功效，保護(hù)靶器官，使患者長(zhǎng)期獲益。周教授運(yùn)用膏劑調(diào)治高血壓病時(shí)，往往辨證準(zhǔn)確，組方有序，患者諸癥得控，帶病延年，其臨證思維值得借鑒。