仲鋒鋒，孟祥奇，歐炳金，朱宏，程順達(dá)，農(nóng)寧

1 南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇南京 210046

2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇蘇州 215003

跟骨骨折占全身骨折的2%，占跗骨骨折60%，致傷因素多為高能量損傷如墜落傷，發(fā)病人群集中在青壯年，跟骨為負(fù)重骨，若不能恢復(fù)良好的解剖位置，后期易出現(xiàn)畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及慢性疼痛等并發(fā)癥，可致嚴(yán)重的功能障礙，相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計跟骨骨折致殘率高達(dá)20%以上[1]，跟骨治療常采用切開復(fù)位，其中外側(cè)“L”形切口入路最常用，但切口并發(fā)癥發(fā)生也最常見，并發(fā)癥不僅增加醫(yī)療支出，還極大影響患者術(shù)后的恢復(fù)，給患者家庭及社會帶來極大負(fù)擔(dān)，如何減少切口不良事件成為臨床治療中的一大難題，本文就影響跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥結(jié)局相關(guān)因素及處理意見綜述如下。

中醫(yī)病因病機(jī)

1 中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨·跟骨》：“跟骨者，足后跟骨也，上承骨行輔骨之末，有大筋附之”，跟骨作為足弓部重要組成部分，在行走、奔跑等活動中起著重要支撐作用[2]。跟骨骨折的中醫(yī)病因病機(jī)多為金創(chuàng)、擠壓或者墜落所致，骨折后局部骨斷筋傷經(jīng)絡(luò)受損，血溢脈外，淤血留滯，瘀滯不通，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，《內(nèi)經(jīng)》云：“氣傷痛，形傷腫。故先痛而后腫者，氣傷形也；先腫而后痛者，形傷氣也”，無形之氣，主宣通運(yùn)行，氣傷則壅閉不通，不通則痛；形為實(shí)質(zhì)組織，皮肉筋骨受到損傷后，血脈破損出血形成瘀血腫脹。李中梓在《內(nèi)經(jīng)知要》中：“氣喜宣通，氣傷則壅閉不通，故痛；形為質(zhì)象，形傷則稽留而不化，故腫”。氣屬無形，滯則氣聚，聚則似有形而實(shí)無質(zhì)，氣機(jī)不通之處，即病之所在，表現(xiàn)為脹痛；形傷腫指瘀血所致腫脹，血屬有形，瘀血留滯而局部出現(xiàn)腫脹，為形傷腫。一般外傷及扭傷等都是先痛，為無形之氣受損，隨后瘀血腫脹，此型損傷往往相對較輕。而先腫后痛者提示骨折及筋脈損傷常較為嚴(yán)重，局部組織損傷后出現(xiàn)淤血腫脹，閉阻氣機(jī)，氣機(jī)阻滯不通而疼痛，此為形傷氣，此型術(shù)后切口不良發(fā)生概率較高?；蛳葌跉?，或先傷于血，亦或氣血俱傷，臨床上常難以完全區(qū)分，跟骨骨折多因強(qiáng)大暴力所致，往往氣血俱傷，故臨床表現(xiàn)上傷后腫痛較為明顯，辨證當(dāng)為氣滯血瘀證。治療上應(yīng)根據(jù)損傷的三期進(jìn)行辨證施治，早期腫痛明顯，治療當(dāng)以活血化瘀為主；中期腫脹消退，疼痛減輕，但瘀阻去而未盡，治療上予活血化瘀、和營生新及接骨續(xù)筋為主；后期瘀腫雖消，但筋骨未堅(jiān)，當(dāng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎及補(bǔ)養(yǎng)脾胃為主?！锻饪谱C治全書》：“諸痛皆有瘀滯不通所致”，活血化瘀治療應(yīng)當(dāng)貫穿其中，根據(jù)癥候變化進(jìn)行側(cè)重。術(shù)后切口不良當(dāng)從中醫(yī)“瘡癰毒”方面認(rèn)識，《內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”，局部損傷瘀滯不通，氣血失養(yǎng)，外邪侵襲，內(nèi)外相合所致。邪正盛衰趨勢直接影響預(yù)后，正氣勝則滲液逐漸減少，創(chuàng)口漸斂，病情向愈；邪氣勝則局部形成瘡瘍膿腫；邪正相持則創(chuàng)口久不收斂，病程牽延?？偟牟C(jī)當(dāng)從邪正盛衰，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞及臟腑失和四個方面綜合認(rèn)識。

影響因素

1 骨折類型

骨折的類型決定是否手術(shù)、手術(shù)難度及時間、入路、內(nèi)固定類型、植骨與否及對腫脹的影響等，跟骨骨折目前常采用sanders分型（以下Ⅰ、ⅠⅠ、ⅠⅠⅠ、ⅠV均屬sanders分型）[3]，Ⅰ型為無移位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，ⅠⅠ型、ⅠⅠⅠ型為涉及后關(guān)節(jié)移位骨折，ⅠV型為粉碎性。骨折損傷的嚴(yán)重程度直接影響治療方案，對于Ⅰ型無移位骨折，可予保守治療，而ⅠⅠ型及以上移位骨折往往需要手術(shù)治療。跟骨骨折后期可能導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙，致殘率較高[1]，因此，跟骨骨折往往需要恢復(fù)其良好的高度、寬度、Bohler角及Gissane角[4-5]，雖然有不少數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)保守治療與手術(shù)治療在遠(yuǎn)期療效、功能評分等統(tǒng)計學(xué)無明顯差異[6]，但保守治療很難做到跟骨的解剖復(fù)位及保持關(guān)節(jié)面平整，Agren等[7]發(fā)現(xiàn)跟骨骨折手術(shù)組發(fā)生距下創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率遠(yuǎn)低于非手術(shù)組，而且跟骨骨折的對象多為青壯年，對生活質(zhì)量及功能恢復(fù)要求高，因此更多的醫(yī)師主張通過切開復(fù)位以更好恢復(fù)跟骨的解剖外形及距下關(guān)節(jié)面的平整來降低術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

目前手術(shù)治療仍以切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定為主，同樣術(shù)后切口并發(fā)癥相對更高。Ding等[8]認(rèn)為骨折類型與術(shù)后切口愈合呈明顯相關(guān)性，即骨折粉碎程度越重，發(fā)生切口愈合不良的概率越高。不過也有學(xué)者提出骨折類型本身并不導(dǎo)致切口愈合不良，導(dǎo)致出現(xiàn)不良事件的原因可能是由于手術(shù)難度大、軟組織剝離多所致[9]。莊澤等[10]認(rèn)為對于Ⅲ型以上骨折，由于受到的暴力更大，不僅腫脹更加明顯，跟骨外側(cè)血管損傷概率也更高，Bibbo等[11]指出跟骨骨折外側(cè)切口術(shù)后皮膚壞死與跟外側(cè)動脈損傷有直接的關(guān)系。此外因骨折粉碎嚴(yán)重，術(shù)中復(fù)位難度增加，手術(shù)時間延長，相對止血帶時間延長，缺血再灌注損傷更加明顯。陸亦安等[12]發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間延長是導(dǎo)致切口愈合不良的重要危險因素。Tully 等[13]發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間延長明顯增加術(shù)后切口的感染率，可能暴露增加了細(xì)菌感染機(jī)率以及組織損傷程度。對于粉碎嚴(yán)重高度丟失需要植骨會增加術(shù)后切口滲出，增加了切口愈合不良概率[14]。

2 腫脹

腫脹被認(rèn)為是導(dǎo)致切口愈合不良重要因素[10]，其影響切口愈合主要體現(xiàn)在血供損傷，切口張力大兩大方面。血流障礙導(dǎo)致局部代謝積累及營養(yǎng)輸送減少，而切口張力過大，易造成局部切口皮瓣缺血，影響新生肉芽長入[15]，兩者往往同時作用，因此愈合慢壞死感染風(fēng)險較高。跟骨為松質(zhì)骨，傷后骨出血多，同時合并軟組織損傷，腫脹也更加明顯。跟骨部腫脹常在傷后3～4d達(dá)到高峰，此處由于軟組織覆蓋少，也更容易出現(xiàn)張性水泡。如果早期對腫脹評估不足，或者腫脹未得到適當(dāng)處理而行手術(shù)，術(shù)后更易出現(xiàn)切口處皮膚壞死及感染[16]。金虎等[17]對19例術(shù)后發(fā)生切口皮緣壞死分析發(fā)現(xiàn)有10例是在腫脹未完全消退后進(jìn)行手術(shù)的。局部血流供應(yīng)的良差直接關(guān)系切口的預(yù)后，腫脹可間接反映局部血流狀況，洪勇[18]等認(rèn)為靜脈回流受阻狀況與腫脹程度有明顯相關(guān)性，即血流受阻愈嚴(yán)重則腫脹程度愈重。因此術(shù)前可通過腫脹來評估局部循環(huán)狀況，恰當(dāng)選擇手術(shù)時機(jī)。一般認(rèn)為需待“皺皮征”出現(xiàn)，皮膚的回皺提示微循環(huán)重建，血流恢復(fù)良好，常為傷后7-10d，此時行手術(shù)可極大降低術(shù)后血流障礙導(dǎo)致切口愈合不良事件的發(fā)生[18]。此外術(shù)前等待時間也是導(dǎo)致切口愈合不良重要因素，有研究發(fā)現(xiàn)傷后延遲超過2周手術(shù)的跟骨骨折病例，術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率會增加[19]，而腫脹是導(dǎo)致術(shù)前等待時間的最主要因素。

手術(shù)方式

如前面所述，治療方式往往受骨折損傷的類型及嚴(yán)重程度決定[20]。對于跟骨骨折的手術(shù)治療，目前仍以擴(kuò)大外側(cè)“L”型切口切開復(fù)位內(nèi)固定為主流，由于足跟部軟組織覆蓋少，放置鋼板意味著更大的切口及更多的軟組織剝離，不僅影響局部血供及增加腫脹，而且鋼板的置入增加了切口張力，因而內(nèi)固定術(shù)后切口愈合不良發(fā)生率較高，莊澤[10]等回顧性分析126 例行外側(cè)L形切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折，結(jié)果有23例切口愈合不良。

由于行該類手術(shù)難以完全避免切口皮膚壞死、感染及鋼板外露的發(fā)生，近年來微創(chuàng)技術(shù)得到更多的重視及應(yīng)用。目前常用的微創(chuàng)手術(shù)方式，如經(jīng)皮撬撥復(fù)位、小切口切復(fù)固定術(shù)及關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)等。第一類經(jīng)皮撬撥內(nèi)固定，這也是最早用于治療跟骨骨折的微創(chuàng)技術(shù)，廖文利等[21]對比經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮撬撥組術(shù)后并發(fā)癥明顯低于切開組。吳敏等[22]對移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折行經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療發(fā)現(xiàn)，術(shù)后均獲得骨性愈合，無皮膚壞死及感染，功能優(yōu)良率達(dá)86.96%。且隨著生物材料的發(fā)展，尤其可吸收螺釘?shù)膽?yīng)用，避免二次手術(shù)取出，也極大減少創(chuàng)傷[23]；對于小切口切開復(fù)位，切口不良發(fā)生率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)擴(kuò)大“L”型切口，趙訓(xùn)明等[24]對ⅠⅠ、Ⅲ型跟骨骨折行跗骨竇切口鋼板內(nèi)固定治療發(fā)現(xiàn)，均無切口邊緣皮膚壞死、感染，跟骨功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)91.3%，關(guān)玉龍等[25]在對比微創(chuàng)跗骨竇切口入路與傳統(tǒng)外側(cè)L形切口入路治療跟骨骨折療效發(fā)現(xiàn)，兩種方式效果相當(dāng)，且微創(chuàng)跗骨竇入路具有手術(shù)時間更短，術(shù)后并發(fā)癥更低，安全性更高的優(yōu)點(diǎn)。需要注意的是，小切口意味著微型鋼板的應(yīng)用，雖然極大減少局部張力，但由于視野有限，對術(shù)者的技術(shù)要求較高，對較為復(fù)雜粉碎嚴(yán)重的骨折固定也相對欠缺，一定程度上也限制了其應(yīng)用[26]；隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的開展，研究發(fā)現(xiàn)[27-28]采用關(guān)節(jié)鏡輔助下行經(jīng)空心螺釘內(nèi)固定，骨折復(fù)位效果更好，術(shù)后皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生率更低。楊堅(jiān)等[29]對ⅠⅠ、ⅠⅠⅠ型跟骨骨折分別行關(guān)節(jié)鏡入路及跗骨竇切口對比發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下能達(dá)到更好解剖復(fù)位，明顯減少術(shù)后軟組織并發(fā)癥發(fā)生，縮短術(shù)后恢復(fù)時間。但對于ⅠⅠⅠ型以上關(guān)節(jié)鏡治療效果，目前尚缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)支持，此外設(shè)備費(fèi)用高及學(xué)習(xí)曲線時間更長，術(shù)中操作不當(dāng)也可能增加醫(yī)源性關(guān)節(jié)軟骨損傷的概率。

隨著計算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，新型治療方式也更加個體化，3D模型的建立對術(shù)前完善治療計劃提供優(yōu)勢，完備的術(shù)前準(zhǔn)備能夠減少術(shù)中不必要的操作，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后切口并發(fā)癥，孟令杰等[30]利用3D打印建模聯(lián)合骨水泥成形微創(chuàng)治療塌陷跟骨骨折，術(shù)后未出現(xiàn)皮膚壞死及感染，無再次塌陷發(fā)生，足部功能良好； 劉延子等[31]對比3D打印組和傳統(tǒng)組治療復(fù)雜跟骨骨折發(fā)現(xiàn)，3D打印組不論在手術(shù)時間、出血量及透視次數(shù)，還是在術(shù)后切口并發(fā)癥方面均少于傳統(tǒng)組，對于復(fù)雜跟骨骨折3D打印輔助治療優(yōu)勢更為明顯，提供更加個性化的治療方案。

切口入路類型

跟骨骨折常見手術(shù)切口包括內(nèi)側(cè)切口、外側(cè)切口、跗骨竇切口及聯(lián)合切口，由于內(nèi)側(cè)切口存在跟骨中下部等重要結(jié)構(gòu)暴露不足，尤其對于跟骨粉碎性骨折不能完全適用，臨床上對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位＞2mm，或者ⅠⅠ-ⅠV型跟骨骨折，多采用外側(cè)“L”切口，但此類切口并發(fā)癥較高，相關(guān)報道跟骨術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率在10%～27%[32-34]。郝明等[35]在對128 例采用外側(cè)入路行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折分析發(fā)現(xiàn)，15 例皮膚壞死發(fā)生切口拐角處，對于“L”型切口轉(zhuǎn)角處是皮膚壞死的常見部位，因此行“L”型切口時轉(zhuǎn)角處務(wù)必要作弧形轉(zhuǎn)折，且弧度宜大，王瑞良等[36]指出轉(zhuǎn)角處角度小于90°將嚴(yán)重影響皮瓣尖的血供，極易導(dǎo)致皮瓣壞死。楊振軍等[37]應(yīng)用改良“L”型切口即以150°的轉(zhuǎn)角弧度切開治療跟骨骨折發(fā)現(xiàn)，增加的切口轉(zhuǎn)折部角度，縫合時對合度更好，能有效保護(hù)皮瓣血供，術(shù)后皮膚壞死發(fā)生率較低。針對L型切口不良并發(fā)癥多發(fā)，唐華林等[38]對52 例粉碎性跟骨骨折行兩種手術(shù)切口治療對比發(fā)現(xiàn)，相對于傳統(tǒng)的“L”型切口，采用改良后的“U”型外側(cè)切口，在保證足夠的手術(shù)視野和良好關(guān)節(jié)面復(fù)位效果情況下，對組織損傷較小，可有效降低切口感染及壞死等風(fēng)險。

此外術(shù)中切口的處理上，需要避免使用電刀，以免造成術(shù)后傷口脂肪液化及增加對微血管的損傷，建議行“銳性分離”[17-18，37-38]，避免夾持皮緣，盡量減輕對皮瓣的牽拉，一般建議行克氏針阻擋技術(shù)[18，35]，但有研究指出，克氏針阻擋降低切口壞死效果一般，楊振軍[37]等發(fā)現(xiàn)術(shù)中行3枚克氏針阻擋的靜態(tài)牽拉組切口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險反而比動態(tài)牽拉組更高。李永成等[39]對76例跟骨骨折術(shù)中行兩種牽拉方式對比發(fā)現(xiàn)，靜態(tài)牽開組的切口不良發(fā)生率大約是動態(tài)牽開組的2.7 倍。因此建議術(shù)中需要調(diào)整克氏針的位置以避免對同一位置皮瓣的壓迫[40]。

由于外側(cè)“L”切口較高的切口并發(fā)癥，針對ⅠⅠ、ⅠⅠⅠ型跟骨骨折，跗骨竇切口應(yīng)用越來越多，陸正龍[41]等對90 例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折分別采用跗骨竇切口及外側(cè)L形切口鋼板內(nèi)固定發(fā)現(xiàn)，跗骨竇組未出現(xiàn)切口并發(fā)癥?？梢婖乒歉]入路并發(fā)癥明顯低于傳統(tǒng)外側(cè)L型入路，跗骨竇切口屬于微創(chuàng)手術(shù)，切口小，且靠近足背部，血供豐富及組織張力小，能夠很好暴露骰關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)，尤其對于距下后關(guān)節(jié)面可達(dá)到比外側(cè)L型入路更好的解剖結(jié)構(gòu)，能夠減少手術(shù)時間[42，43]，但此法也存在外側(cè)骨折復(fù)位效果差等問題[43]；內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路常用于治療復(fù)雜跟骨骨折，由于此類型常合并內(nèi)側(cè)骨折而單純外側(cè)無法直接復(fù)位[44]，采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路雖然創(chuàng)傷增大，但避免了單純外側(cè)復(fù)位難度大對周圍組織的不必要損傷，能夠減少手術(shù)時間，加之規(guī)范的保護(hù)軟組織，術(shù)后并發(fā)癥亦可較少。張麒云等[45]發(fā)現(xiàn)采用內(nèi)外側(cè)小切口治療累及載距突的SandersⅠⅠB型跟骨骨折均未出現(xiàn)傷口并發(fā)癥，外側(cè)切口減少內(nèi)側(cè)組織損傷風(fēng)險，內(nèi)側(cè)入路則能保持骨折塊的牢固固定。

1 止血帶

跟骨骨折手術(shù)常規(guī)需要使用止血帶，但止血帶使用會導(dǎo)致切口張力增高，術(shù)中縫合困難[46]，止血帶的時間常常代表了手術(shù)時長，止血帶時間的長短與切口不良之間存在明顯相關(guān)性，相關(guān)研究指出[47]止血帶時間超過2h，缺血再灌注損傷及血管通透性增加明顯，術(shù)后極易出現(xiàn)切口的壞死及感染。趙星等[48]對11例跟骨骨折術(shù)后發(fā)生深部感染影響因素分析，發(fā)現(xiàn)止血帶時間長是跟骨閉合性骨折深部感染獨(dú)立危險因素之一。也有學(xué)者建議不使用止血帶，對術(shù)中的出血行降壓及絲線結(jié)扎處理[46]，但此類方法有一定風(fēng)險及增加手術(shù)時間。許新忠等[14]等認(rèn)為止血帶使用中不對跟骨部進(jìn)行驅(qū)血，這樣有利于術(shù)中暴露血管以防止損傷，可降低術(shù)后出血量及血腫形成概率。

2 縫合方式

目前跟骨部常用縫合主要包括褥式縫合法、Allgower-Donati縫合法、減張縫合及皮內(nèi)縫合等，余江等[49]對跟骨骨折行不同縫合方式比較發(fā)現(xiàn)，縫合方式的不同與切口并發(fā)癥間存在明顯相關(guān)性。褥式縫合法現(xiàn)多采間斷垂直褥式縫合，此法具有一定抗張力作用，但縫線對皮膚的壓力容易導(dǎo)致血流供應(yīng)減少。Allgower -Donati式縫合法是改良的間斷垂直褥式縫合法即不穿出皮膚而是經(jīng)皮內(nèi)穿出的間斷垂直褥式縫合，研究發(fā)現(xiàn)Allgower -Donati式縫合法能夠能在高張力下對合切口，并且減少對局部血運(yùn)的影響[50]，梁耘等[51]發(fā)現(xiàn)相比垂直褥式縫合，Allgower -Donati式縫合法更能有效保護(hù)傷口血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥。董新利等[52]發(fā)現(xiàn)改良間斷垂直褥式縫合組切口并發(fā)癥僅占傳統(tǒng)褥式縫合組的1/4。由于張力分散，且不對皮膚造成損傷，改良間斷垂直褥式縫合能夠顯著提高術(shù)后切口的優(yōu)良率[53]。

由于受手術(shù)入路、內(nèi)固定、止血帶及軟組織剝離等影響，切口處皮膚張力往往較大，常建議行減張縫合以分散局部張力，減輕切口處的血流障礙[54]，針對轉(zhuǎn)角處皮膚張力大、壞死率較高，朱勛兵等[55]對切口轉(zhuǎn)角處采取減張縫合，發(fā)現(xiàn)術(shù)后切口愈合良好，同時建議分次插線，避免早期拆線傷口裂開。侯繼光等[56]建議縫合時可采取由切口兩端向轉(zhuǎn)角處以降低轉(zhuǎn)角部張力。對于皮內(nèi)縫合，一般要求打結(jié)不宜過緊，針距不宜過密，皮緣對合不要求過緊[57]，針對跟骨骨折皮內(nèi)縫合與其他縫合方式在預(yù)防及減少切口的并發(fā)癥方面的對比臨床報告較少，缺乏足夠數(shù)據(jù)對比，但對于膝、髖等部位皮內(nèi)縫合報道發(fā)現(xiàn)術(shù)后切口滲出少、愈合快，效果較好。有研究發(fā)現(xiàn)縫合器效果對切口愈合影響較小，效果佳。陳濤等[58]在對比縫合器組與縫線組發(fā)現(xiàn)前者傷口愈合優(yōu)良率明顯高于后者，林曉毅[59]對46例跟骨骨折外側(cè)L形切口術(shù)中行皮膚縫合器縫合，發(fā)現(xiàn)此法對皮膚血運(yùn)損傷小，切口不良并發(fā)癥發(fā)生率明減顯低。但此種方法，臨床上有不少患者訴拆釘時疼痛明顯。

3 引流 主要包括兩種方式：皮條引流及負(fù)壓引流。

3.1 皮條引流 跟骨骨折術(shù)后局部滲血多，引流不暢可能導(dǎo)致皮下積血形成血腫，增加切口愈合不良概率[57]，常規(guī)需放置引流，皮條引流最為常用，一般術(shù)后放置1～3d，引流量少于20mL時拔出，金虎等[17]對跟骨切口愈合不良因素分析時發(fā)現(xiàn)19 例愈合不良的患者中有7 例是因術(shù)后傷口引流不充分，積血處理不當(dāng)所致，而134 例愈合良好的病例中無此類情況。楊振軍等[37]發(fā)現(xiàn)跟骨骨折術(shù)后不放引流的術(shù)后切口并發(fā)癥是放置引流的6.5倍，而且引流充分也能降低局部切口張力減少切口不良并發(fā)癥[11]，此外 由于外側(cè)L型入路轉(zhuǎn)角處是壞死易發(fā)部位，應(yīng)避免皮片引流置于弧形切口的最大弧處[44]，以切口的遠(yuǎn)近端為宜[35]。需要注意的是，引流管拔除后局部仍會有少量滲液，需要對局部進(jìn)行適度加壓包扎。

3.2 負(fù)壓引流 負(fù)壓引流一般多用于開放傷或者術(shù)后切口感染等，但對于局部損傷嚴(yán)重及血管條件差等，評估術(shù)后切口并發(fā)癥概率高的患者，亦可予負(fù)壓引流，金根洋等[60]采用兩種方式處理跟骨骨折術(shù)后切口發(fā)現(xiàn)，無論是切口干燥的時間，還是愈合時間負(fù)壓引流組均明顯優(yōu)于皮條引流。負(fù)壓引流能夠減少滲液對切口的影響，刺激局部肉芽組織生長，抑制局部細(xì)菌滋生，促進(jìn)創(chuàng)口愈合[61]。

3.3 其他 跟骨骨折切口不良涉及因素較多，影響切口愈合的其他因素包括血流供應(yīng)不良、局部抗感染能力降低如低蛋白血癥[6]、下肢病變、糖尿病及免疫相關(guān)性疾病，營養(yǎng)狀況差如高齡、消瘦、惡病質(zhì)等，其他方面如吸煙、肥胖、手術(shù)等待時間等[62]，其中吸煙、糖尿病被認(rèn)為是導(dǎo)致術(shù)后傷口高并發(fā)癥的強(qiáng)危險因素。對于合并下肢血管病變、糖尿病，此類患者因局部抗打擊能力差，術(shù)后切口感染率也更高，術(shù)前可予局部消毒以預(yù)防局部細(xì)菌滋生[61]；吸煙是明確會導(dǎo)致血管痙攣，減少血運(yùn)，影響切口愈合的重要影響因素，術(shù)前術(shù)后必須戒煙；對于肥胖患者，術(shù)后因脂肪液化滲出較多者，需要保持切口的干燥，避免局部滲出的積聚；此外有研究發(fā)現(xiàn)高壓氧倉有利于切口愈合[17，63，64]，活血化瘀藥的使用、物理熱敷等對促進(jìn)切口愈合減少不良并發(fā)癥方面均有積極的作用。

愈合不良處理措施

1 紅腫及滲出

術(shù)后早期由于滲出較多需及時更換輔料，避免局部浸泡及硬結(jié)形成造成對切口壓迫[63]，引流片放置可以適當(dāng)延長至第2～3天，跟骨部由于諸多因素切口愈合較慢，拆線的時間相對延長，必要時需間斷拆除，對于并發(fā)切口紅腫無壞死可延長至4～6周，一般術(shù)后需常規(guī)使用抗生素，同時處理術(shù)后的腫脹促進(jìn)傷口愈合，以減少并發(fā)癥。中醫(yī)方面，根據(jù)“淤血不去，新血不生”可予活血化瘀藥物治療，外治方面可配合收斂之品減少滲出，現(xiàn)代藥理學(xué)研究[65]發(fā)現(xiàn)“丹參、當(dāng)歸、赤芍、桃仁及紅花”等活血化瘀之品能明顯改善炎性水腫及減少滲出，改善微循環(huán)，抗血栓作用，提高缺氧能力，促進(jìn)傷口愈合。

2 壞死及感染

局限的皮膚壞死經(jīng)多次換藥后，大都能預(yù)后尚可，莊澤等[10]在對23例跟骨骨折術(shù)后切口愈合不良處理，其中10 例經(jīng)換藥后切口轉(zhuǎn)愈。對懷疑感染當(dāng)先行細(xì)菌培養(yǎng)，積極行抗生素治療，對于感染需行清創(chuàng)，可提前拆除縫線，效果較差的可行內(nèi)固定拆除后換藥，直至創(chuàng)面愈合，李魁章等[57]建議對于感染明確或者并發(fā)骨髓炎患者行VSD治療。相關(guān)研究指出VSD能夠有效控制創(chuàng)面感染，縮短創(chuàng)面愈合時間[66]。中醫(yī)方面，《素問·至真要大論》：“諸病胕腫，皆屬于火”，淤血阻滯，瘀而化熱，熱盛肉腐，治療當(dāng)配合清熱解毒，活血涼血之品如“金銀花、蒲公英、茜草及虎杖等”?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)該類藥物具有較好的鎮(zhèn)痛、抗炎、抑菌的作用，外治方面可予排膿解毒，祛腐生肌。楊洪杰等[67]采用清熱解毒中藥外敷治療外傷感染創(chuàng)面發(fā)現(xiàn)中藥外敷組能有效抑制炎癥，減小創(chuàng)面面積，縮短愈合時間。

3 鋼板外露及不愈合

對于切口久不愈合，皮膚缺損較大鋼板外露，可采用皮瓣移植，皮瓣選擇可采用同側(cè)足踝部或者腓腸肌神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，李魁章等[57]對12例跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死伴鋼板外露行皮瓣移植，均取得創(chuàng)面愈合，但在行皮瓣移植前需徹底清創(chuàng)及控制感染，而且皮瓣移植后仍需要放置引流以減輕局部張力。中醫(yī)方面，創(chuàng)口久不愈合為邪氣久戀，正氣虛不能透邪外達(dá)，可采用補(bǔ)托法，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載黃芪，主癰疽，久敗瘡，排膿止痛。治療可配合“白術(shù)、當(dāng)歸、黨參及皂角刺等補(bǔ)養(yǎng)之品”，如“內(nèi)補(bǔ)黃芪湯”，曾照全等[68]采用內(nèi)補(bǔ)黃芪湯聯(lián)合富血小板血漿治療難愈性創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)中藥組療效顯著，感染率明顯降低。對于此類患者，可手術(shù)治療基礎(chǔ)上配合中藥治療。

討 論

跟骨骨折多因暴力損傷所致，常采用手術(shù)治療，術(shù)后切口并發(fā)癥是臨床上治療上不容忽視的問題，也是采用不同治療方案的一大原因，術(shù)后切口并發(fā)癥涉及多個方面。腫脹處理方面，手術(shù)應(yīng)避開腫脹高峰期，可以選擇在7～14d以內(nèi)的腫脹消退后，或者根據(jù)皮膚的“褶皺試驗(yàn)”來判斷治療時機(jī)[69]，但對于是否可以在腫脹未形成的最早期行手術(shù)，目前尚有爭議，不少研究者認(rèn)為極早期行手術(shù)治療可以減少腫脹帶來的不良后果，也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后與創(chuàng)傷形成疊加效應(yīng)可能會使腫脹更加明顯[8]，且微血管尚未修復(fù)[70]，對此還需更多臨床研究的比對，此外應(yīng)積極對腫脹處理，減少術(shù)前等待時間，把握恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)，可極大降低皮瓣缺血壞死的概率；治療方式選擇方面，手術(shù)方式歸結(jié)到底主要是為了減小切口、降低軟組織損傷及減輕切口張力對局部血供的影響，目前仍沒有完全一種方式解決所有的跟骨骨折類型，傳統(tǒng)“L”型外側(cè)擴(kuò)大入路內(nèi)固定雖具有較好的力學(xué)穩(wěn)定性，但較高的切口并發(fā)癥也成為其發(fā)展的短板，隨著新材料的進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，近年來3D打印應(yīng)用協(xié)助制定更加詳細(xì)的術(shù)前計劃及個體化的治療，為減少術(shù)后并發(fā)癥提供更多可能；對于切口入路方面，小切口是目前發(fā)展的方向，術(shù)后的并發(fā)癥遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)擴(kuò)大外側(cè)“L”型入路，但小切口受骨折類型的影響，使用范圍有限，同時需明白，切口小并不代表微創(chuàng)，不可一昧追求切口小，應(yīng)根據(jù)術(shù)前評估骨折的類型及術(shù)中骨折復(fù)位的需要，進(jìn)行切口大小及位置的選擇，以達(dá)到更好復(fù)位和減少手術(shù)時間；縫合方式選擇方面，不同縫合方式對切口愈合有重要意義，相較普通縫合、垂直褥式及水平褥式縫合，Allgower-Donati式縫合法對皮膚血流干擾最小[71，72]，應(yīng)用更具優(yōu)勢。針對張力過大，縫合困難的切口選擇減張縫合，更有利皮膚的愈合，尤其對于轉(zhuǎn)角處[54]。對于皮膚縫合器的應(yīng)用尚缺少足夠的臨床數(shù)據(jù)報道，但此法可減少縫合時間，保持一定的張力以及良好的引流條件，具有一定應(yīng)用前景，不過縫合方式只是影響切口不良中的一部分因素，如何降低切口不良概率，還應(yīng)從多方面共同干預(yù)。此外對于止血帶使用與否是否影響切口愈合，目前尚缺乏更多的研究，一般建議止血帶的時間控制在90min以內(nèi)[73]。固定方式上當(dāng)以不影響切口引流及愈合為度，術(shù)后引流需要保持切口處干燥，避免局部滲液的浸泡及血腫形成，負(fù)壓引流可作為特殊患者的選擇以減少其術(shù)后不良并發(fā)癥發(fā)生概率。其他因素當(dāng)予對癥處理，對合并下肢病變、糖尿病等可在處理原發(fā)病基礎(chǔ)上加用活血及營養(yǎng)神經(jīng)等藥物，特殊人群根據(jù)需要術(shù)前予嚴(yán)格備皮、戒煙、加強(qiáng)營養(yǎng)，術(shù)后予高壓氧艙及紅外物理等處理。有研究發(fā)現(xiàn)[74]新型創(chuàng)面敷料即皮膚創(chuàng)面誘導(dǎo)凝膠可促進(jìn)術(shù)后切口愈合，減少術(shù)后恢復(fù)時間及并發(fā)癥。

綜上，對于跟骨骨折的治療，傳統(tǒng)L型入路雖然適用性大，但其較高的切口并發(fā)癥仍然是臨床一大難題，由于并發(fā)癥因素涉及多方面，治療過程中需明確適應(yīng)癥采用適當(dāng)?shù)奶幚泶胧?，此外隨著新材料，新技術(shù)的進(jìn)展，可以看出微創(chuàng)是發(fā)展的方向，而且新材料的應(yīng)用也會極大降低此類切口的不良事件概率，中醫(yī)藥內(nèi)服外治法聯(lián)合應(yīng)用對減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要作用。