李艷艷

河南省人民醫(yī)院省直第一醫(yī)院，河南 鄭州 450008

痹證是內(nèi)科的常見病之一，對于痹證最早的記載見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴け哉摗诽岢觯骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！睔v代醫(yī)家根據(jù)其病因、病位、病機(jī)、臨床表現(xiàn)及病程長短對其進(jìn)行分類，多將“風(fēng)濕痹病”“歷節(jié)病”“痛風(fēng)病”“頑痹”等以關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)的疾病歸屬于“痹證”范疇[1]。西醫(yī)學(xué)中的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等均可按照痹證進(jìn)行治療。痹證日久或失治誤治可使病邪深入，久病入絡(luò)，甚則損及臟腑，在臨床治療中較為棘手，給患者帶來很大的痛苦，預(yù)后較差。西醫(yī)診治關(guān)節(jié)疼痛主要從關(guān)節(jié)炎癥、免疫性疾病、代謝性疾病、關(guān)節(jié)退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生、外傷、腫瘤、先天畸形等多種病因考慮[2]。中醫(yī)對痹證的病因病機(jī)認(rèn)識及治療方法有很多獨到之處，并且在臨床中取得了良好療效。

張磊教授是第三屆國醫(yī)大師，第二批全國名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，河南中醫(yī)藥事業(yè)終身成就獎獲得者。張老從醫(yī)70余年，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)識淵博，臨床診治病種涉及內(nèi)、外、婦、兒各科，尤其擅長內(nèi)科疑難雜病的診治。張老在治療內(nèi)科雜病時，注重辨證論治，擅長應(yīng)用經(jīng)方，在疑難病治療中取得了良好的臨床療效。筆者有幸成為國醫(yī)大師張磊教授的學(xué)術(shù)繼承人，侍診學(xué)習(xí)，聆聽張老教誨，受益匪淺?，F(xiàn)將張老治療痹證經(jīng)驗進(jìn)行粗淺的總結(jié)。

1 緊抓病機(jī)，確定治則

1.1 “相合為病”，既病防變《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……以冬遇此者為骨痹；以春遇此者為筋痹；以夏遇此者為脈痹；以至陰遇此者為肌痹；以秋遇此者為皮痹。”又云：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝；脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心；肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾；皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺?！睆埨险J(rèn)為把握痹證病機(jī)必須明確認(rèn)識到風(fēng)寒濕三種邪氣是外在的因素，風(fēng)寒濕等外邪在不同的季節(jié)與“五體”“五臟”相合而發(fā)病?！拔弩w”發(fā)病為先，治療不及時則可由表及里，由“五體”痹發(fā)展為“五臟”痹，故發(fā)病應(yīng)及早治療，要重視“既病防變”，切不可耽誤，避免進(jìn)一步內(nèi)舍至五臟，臟腑功能失常產(chǎn)生各種病理產(chǎn)物，進(jìn)一步損傷臟腑。葉天士提出“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”的發(fā)病規(guī)律，并根據(jù)“經(jīng)熱則痹，絡(luò)熱則痿”的觀點提出久病絡(luò)瘀為痹證發(fā)展的最終階段[3]。

1.2 本虛標(biāo)實，重視顧護(hù)衛(wèi)表張老認(rèn)為衛(wèi)外不固、臟腑虧虛、營衛(wèi)不和是發(fā)病的內(nèi)在因素，體虛之人易受風(fēng)寒濕邪侵襲，從皮毛而入，侵襲人體發(fā)為痹證。衛(wèi)氣對邪氣侵犯之處，具有目的性與趨向性[4]。《難經(jīng)》云：“血為榮，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之榮衛(wèi)，通于經(jīng)絡(luò)，營周于外?！薄鹅`樞·百病始生》云：“虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發(fā)入，入則抵深……風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人……此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”張老治療痹證非常重視“調(diào)和營衛(wèi)”，“陰平陽秘”則外邪不能入侵發(fā)病，益氣固表是預(yù)防風(fēng)寒濕邪進(jìn)一步入侵的重要一環(huán)，治療時常用黃芪桂枝五物湯加減，重用黃芪固表，認(rèn)為黃芪益氣固表可防止風(fēng)寒濕邪入侵臟腑?，F(xiàn)代藥理學(xué)實驗也證明，黃芪桂枝五物湯可通過抑制血管新生減少軟骨損傷，促進(jìn)軟骨修復(fù)，延緩病情發(fā)展[5]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，黃芪甲苷可通過抑制炎癥細(xì)胞因子控制疾病的炎癥反應(yīng)[6]。

1.3 肝脾腎虧虛是根本，尤重脾胃《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》[7]曰：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。”張老認(rèn)為，正虛是引起痹病不可忽視的重要因素[8]，痹證外因重濕邪，內(nèi)因重視肝脾腎[9]，痹證的發(fā)生與脾、肝、腎三臟的虧虛密切相關(guān)，脾胃為氣血生化之源，是水液代謝的樞紐，脾氣健運則氣血充足，虛邪賊風(fēng)不能侵襲，津液輸布有常，內(nèi)濕則無從化生。脾運化水濕異常，水液必然滯留機(jī)體，相繼產(chǎn)生水濕、痰飲等病理產(chǎn)物，留注于皮肉、筋骨、關(guān)節(jié)，誘導(dǎo)痹病發(fā)生。故臨證痹病尤重視脾胃調(diào)攝，健脾祛濕邪，與孫一奎“脾虛生痹”致病觀一致[10]。

2 結(jié)合病機(jī)、主證，選用合適藥物

2.1 疼痛劇烈，擅用烏附痹證的主要癥狀為疼痛，重者全身關(guān)節(jié)疼痛劇烈，不可屈伸，西醫(yī)鎮(zhèn)痛藥物也不能起到良好的作用。張老治療痹證疼痛癥狀明顯者，用藥多宗經(jīng)方，結(jié)合先賢經(jīng)驗，擅用烏頭、附子?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，烏頭的藥理活性成分主要為烏頭堿、新烏頭堿、次烏頭堿等二萜生物堿類化合物，具有明顯的中樞鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛機(jī)制與中樞神經(jīng)細(xì)胞膜Na+通道抑制突觸前膜對去甲腎上腺素的再攝取密切相關(guān)[11]。張老認(rèn)為烏頭類中藥可起到明顯的止痛效果，然而因烏頭的藥效往往與其熱毒之性并存，其治療量與中毒量接近，安全系數(shù)小[12]。有醫(yī)者因畏懼其毒性，視其為虎狼之藥而不敢使用，或者在應(yīng)用時因用量過小而起不到良好的效果。張老在應(yīng)用時特別強(qiáng)調(diào)要注意以下幾點：①痹證以風(fēng)邪偏勝為主者，用藥可加入防風(fēng)、麻黃、川芎等藥物疏散風(fēng)邪；寒邪偏勝者，疼痛往往劇烈，常烏頭、附子同用以散寒止痛；濕邪偏勝者，應(yīng)用時要加用化濕之品，如防己。現(xiàn)代研究表明，川烏與防己配伍能降低川烏的毒性[13]。②在應(yīng)用烏頭、附子治療痹證時，需配伍應(yīng)用芍藥、甘草，認(rèn)為可利用芍藥酸收，甘草緩急止痛，且調(diào)和諸藥以制約烏頭、附子之毒性[14]，同時酸甘化陰可制約熱燥。何偉等[15]通過實驗觀察發(fā)現(xiàn)，川烏與白芍配伍中白芍有解川烏毒性的作用。③對于烏頭、附子這類有毒性的藥物，張老應(yīng)用時告誡臨床醫(yī)師只要辨明病性，應(yīng)用時不要畏懼，經(jīng)驗不足時可從小劑量開始，逐步加量，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，及時調(diào)整用量，如出現(xiàn)口唇麻木為中毒表現(xiàn)，應(yīng)用時應(yīng)減少用量；煎煮時間至少 60 min，可以有效減少毒性作用。煎煮時亦可加白蜜以緩和毒性。

2.2 痹證勿忘除濕“濕為陰邪”“濕性黏滯”，故濕邪留滯，導(dǎo)致痹證纏綿難愈，或者郁而化熱，病情往往容易反復(fù)，出現(xiàn)痹證久治不愈。張老認(rèn)為應(yīng)用祛風(fēng)散寒藥物同時要兼顧濕邪，常用二妙散、三妙散、四妙散等為主方進(jìn)行加減，認(rèn)為苦寒方藥，造成諸多流弊[16]，患者長期服用各種藥物后出現(xiàn)脾胃功能受損會產(chǎn)生內(nèi)濕，祛濕藥物要使用清輕宣化之品為主，常用藥物川萆薢，因肝主筋屬風(fēng)，川萆薢入肝經(jīng)以祛濕理風(fēng)，故能治療因風(fēng)濕所致的腰腿疼痛[17]。濕邪偏盛時勿忘“風(fēng)藥”應(yīng)用，“風(fēng)能勝濕”，習(xí)用防風(fēng)，認(rèn)為防風(fēng)為“風(fēng)中之潤藥”，祛風(fēng)勝濕而不傷陰。

2.3 顧護(hù)中焦，健脾和胃張老在治療痹證時重視顧護(hù)中焦脾胃，健脾益氣同時加用和胃之品，常用藥物有炒谷芽、炒麥芽、生麥芽、生谷芽、炒雞內(nèi)金、炒山藥等，用以健脾和胃消積。因治療痹證藥物多辛燥，易耗傷胃陰，用藥時要辨明正邪強(qiáng)弱，兼顧氣血陰陽變化，勿令犯“虛虛實實”之弊，常選用藥物有生地黃、黃精、黃芪等。

2.4 久病入絡(luò)，必用蟲藥“久病入絡(luò)、久痛入絡(luò)”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中論曰：“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)。以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知其治氣治血之當(dāng)然也。凡氣既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈絡(luò)自痹。” 張老認(rèn)為風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀諸邪深伏于絡(luò)，膠痼難去，需借助蟲類藥入絡(luò)搜剔之性以開凝通滯[18]，蟲類藥搜剔疏拔，有“追拔沉混氣血之邪”的獨特療效[19]。治療上常在基礎(chǔ)方上加用蟲類藥，蜈蚣、全蝎、穿山甲、土鱉蟲化瘀，地龍、露蜂房等以搜風(fēng)剔絡(luò)。應(yīng)用時常全蝎、蜈蚣同用。有研究認(rèn)為蜈蚣長于通絡(luò)鎮(zhèn)痛，且有暖腎助陽作用，對于外周型脊柱關(guān)節(jié)病有捷效[20]。全蝎長于通絡(luò)止痙，肢體麻木、活動不利者較宜，尤宜于中軸型脊柱關(guān)節(jié)病的治療。江云東等[21]總結(jié)了蟲類藥物在臨床領(lǐng)域的作用，其多有祛風(fēng)除濕、活血化瘀、舒筋止痛以及舒利關(guān)節(jié)之作用。在使用蟲類藥物時，因其價格較高、氣味難聞，張老一般主張患者裝膠囊吞服，這樣可以減少用藥劑量及改善口感，避免引起不適。蟲類藥入丸散劑與入湯劑相比，其生物蛋白不會因高溫被破壞，也避免了某些蟲類藥的有效成分不易煎出的弊端，同時還有節(jié)約藥材和不易變質(zhì)等優(yōu)點[22]。

2.5 滋補(bǔ)肝腎，填補(bǔ)精髓痹證日久多出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹變形，不用則發(fā)生肌肉萎縮、身體羸弱，傷及肝腎，出現(xiàn)精血虧虛，骨失濡養(yǎng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，關(guān)節(jié)主要由筋骨構(gòu)成，經(jīng)絡(luò)血脈循行在其中[23]，筋骨失養(yǎng)可見筋弛肉緩、骨質(zhì)疏松[24]。治療上常用杜仲、仙茅、淫羊藿、熟地黃、枸杞等滋補(bǔ)肝腎藥物，同時認(rèn)為非血肉有情之品難以有功，陽不足者常加入鹿角膠、鹿角霜，陰精不足常加入豬脊髓、阿膠等。

3 用藥經(jīng)驗

張老在長期的臨床實踐中用藥別具特色，強(qiáng)調(diào)用藥量不在多、方不在大，小方、小量亦可治病。張老在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，治療風(fēng)寒濕各類痹證選方用藥時，重視根據(jù)痹證的部位、主證不同選用相應(yīng)的藥物，上肢疼痛用酒桑枝、羌活、桂枝、姜黃；下肢疼痛用獨活、木瓜、牛膝；頸項部疼痛用葛根、羌活；腰痛者加用杜仲、桑寄生、川續(xù)斷；關(guān)節(jié)變形嚴(yán)重者加用補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)；痰濁重者用白芥子、膽南星；偏于瘀血者用乳香、沒藥、桃仁、紅花、路路通；威靈仙可走十二經(jīng)絡(luò)，故上下肢疼痛皆可應(yīng)用。明代異元真人《跌損妙方》云：“頭上加羌活，胸中加枳殼，腕下用桔梗，兩手要續(xù)斷，兩脅柴胡進(jìn)，杜仲入腰支[25]?！?/p>

張老在治療痹證時認(rèn)為痹證多有筋脈痹阻，根據(jù)藤類藥物善于攀爬，可達(dá)四處的特點，取類比象，認(rèn)為藤類藥物可通達(dá)筋脈，用藥常選藤類藥物，常用藥物有雞血藤、忍冬藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、絲瓜絡(luò)等。應(yīng)用時根據(jù)藤類藥物各自的特點，如雞血藤偏于養(yǎng)血活血通絡(luò)，海風(fēng)藤祛風(fēng)通絡(luò)，忍冬藤、絡(luò)石藤清熱祛濕通絡(luò)，結(jié)合辨證應(yīng)用。

張老在治療痹證時應(yīng)用內(nèi)服藥物的同時，也非常重視中醫(yī)外治療法，用藥常選用具有活血化瘀、通絡(luò)止痛煎湯浸泡；寒邪為主者，中藥口服同時可配合艾灸治療。

4 結(jié)語

國醫(yī)大師張磊教授在古今醫(yī)家經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己對于痹證診治的臨床經(jīng)驗，認(rèn)為正氣虧虛是痹證發(fā)生的根本原因，用藥上重視黃芪固護(hù)衛(wèi)表。肝脾腎三臟虧虛貫穿整個病程，治療上在祛邪的同時始終重視健脾化濕、滋補(bǔ)肝腎。痹證的發(fā)生是一個由表及里、由體及臟的過程，要做到既病防變，盡早截斷病邪進(jìn)一步入侵。張老治療痹證疼痛擅用烏頭類藥物，提出了烏頭、附子的使用方法，使其發(fā)揮最大療效的同時減少其不良反應(yīng)；去除濕邪要重視脾胃，做到用藥輕清，要輔以健運脾胃藥物才能使?jié)袢ザ粋?；對于痹證治療喜用藤類藥物通筋脈，舒筋活絡(luò)，經(jīng)絡(luò)阻滯者，張老亦認(rèn)為非蟲類藥物不能達(dá)其所，活用蟲類藥物，出現(xiàn)肌肉萎縮，精血虧虛者在滋補(bǔ)肝腎的同時需加用血肉有情之品。張老認(rèn)為治療痹證時方藥不在多，方小量少同樣可以取得良好療效，辨證治療配合用藥的經(jīng)驗，在臨床中取得了良好的療效。