于賽飛，畢然，王亞紅，2

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700

近年來，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱“冠心病”)等心血管慢性疾病以及睡眠障礙等精神心理疾病的發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，兩者之間的相互影響及共病關(guān)系逐漸被重視。睡眠障礙首次作為危險(xiǎn)因素收入《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2019概要》[1]。研究證實(shí)，心血管疾病與睡眠障礙的共病率高，睡眠障礙對(duì)冠心病心血管疾病預(yù)后發(fā)展有重要影響[2-3]。一項(xiàng)BMC Public Health發(fā)表的研究顯示，中國(guó)人群急性心肌梗死的發(fā)病率與睡眠時(shí)間呈正相關(guān)，睡眠時(shí)間越短患病的風(fēng)險(xiǎn)越高[4]。數(shù)據(jù)顯示冠心病患者有較高比例并發(fā)睡眠障礙的情況[5-6]。睡眠障礙是心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，影響患者的生活質(zhì)量，可能增加冠心病患者再發(fā)心血管事件，甚至引發(fā)急性心肌梗死等惡性事件，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)予以關(guān)注，及時(shí)治療。

臨床中冠心病患者經(jīng)常伴有入睡困難、易醒夢(mèng)多、早醒、白天困倦、疲乏、頭暈、健忘、心悸等不同睡眠障礙表現(xiàn)[7]，睡眠與冠心病二者相互影響。冠心病患者群體以老年人為主，且目前醫(yī)療觀念由治療向維護(hù)轉(zhuǎn)變，倡導(dǎo)“以預(yù)防為主”，改善睡眠質(zhì)量以緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、降低發(fā)生心血管病的風(fēng)險(xiǎn)為主要目的。西藥治療冠心病合并睡眠障礙患者多分而治之，采用鎮(zhèn)靜催眠類藥物、抗抑郁藥、抗組胺藥治療失眠，然而臨床存在次日殘余效應(yīng)，患者排斥用藥等問題。中醫(yī)藥整體論治更易被患者接受，在治療冠心病合并睡眠障礙方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，取得了良好的療效[8-12]。

郭維琴教授是首都國(guó)醫(yī)名師，北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院主任醫(yī)師。50余年來，郭教授從事心血管內(nèi)科臨床、科研、教學(xué)工作，對(duì)心系疾病有獨(dú)到見解，基于氣血理論創(chuàng)立軟堅(jiān)通脈湯，用于防治支架術(shù)后再狹窄，益氣瀉肺湯用于心力衰竭心功能不全等[13-14]。心系疾病治療重在調(diào)理氣血。郭維琴教授重視對(duì)冠心病患者睡眠的調(diào)節(jié)，對(duì)于改善長(zhǎng)期患病引起的各種睡眠障礙效果顯著，在減緩病程進(jìn)展速度、改善患者生活質(zhì)量等方面起到良好的作用。

1 病因病機(jī)

衛(wèi)氣運(yùn)行司寤寐，氣至陽而起，至陰而止，從而有人體睡眠生理現(xiàn)象。心主血脈，氣為血之帥，氣行則血行，心主血脈功能正常，氣血相協(xié)調(diào)，則氣血陰陽各司其職，睡眠安穩(wěn)。冠心病患者心氣虧虛行血無力，則血行不暢，血脈瘀阻，不通則痛，不榮則痛，而氣血的運(yùn)行失調(diào)同樣影響睡眠，氣虛浮越在外，血瘀陰虧或者瘀久化熱，陰陽失調(diào)而不寐，“陽不入于陰則不寐”。氣之與血，相對(duì)應(yīng)陰和陽，氣虛血瘀，陰陽不調(diào)，故而神不安，則睡眠障礙油然而生。“陽入于陰則寐”，多種原因致心系絡(luò)脈瘀阻、心脈不通，諸如勞倦過度心氣虧虛瘀血阻脈、年老氣虛血瘀絡(luò)阻、陰血不足血瘀停滯及脾虛生痰氣滯血瘀等，同時(shí)氣虛血瘀不通也導(dǎo)致了陰陽失調(diào)，以致心神失養(yǎng)，出現(xiàn)各種表現(xiàn)的失眠。長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐亦顯示，目前冠心病不寐患者以氣虛血瘀證為多見，形成了郭維琴教授以益氣活血為指導(dǎo)原則的處方思路。

睡眠不實(shí)，或易醒夢(mèng)多，醒后難以入睡，重者徹夜難眠，多因血瘀以致陰血不足而引起，辨證為虛證更多。病程短，睡眠不佳常伴煩躁、噩夢(mèng)等，多由心病情志不暢以致氣機(jī)浮越不入于陰血有關(guān)，多屬實(shí)證。根據(jù)患者特點(diǎn)辨證加減，陰分不足，則佐以滋陰，陽氣旺盛，則加以潛陽，總以調(diào)理氣血為本。

綜上所述，郭維琴教授認(rèn)為冠心病合并睡眠障礙患者多因虛弱久病，思慮勞倦過度，血瘀于內(nèi)，陰血不足，心神失養(yǎng)，郁久化熱擾動(dòng)氣機(jī)，使陽氣活動(dòng)不能安定，邪擾心神，氣血不相協(xié)調(diào)。基本病機(jī)是氣虛血瘀，以益氣活血為原則遣方用藥，使氣血陰陽調(diào)和則精神內(nèi)守，心神得安。臨床中以自擬方益氣通脈湯(黨參、黃芪、丹參、紅花、鬼箭羽、郁金、枳殼、片姜黃等)為基礎(chǔ)加減治療。

2 益氣通脈湯調(diào)理氣血以安心神

郭維琴教授認(rèn)為冠心病患者失眠，主要由于氣虛血瘀，內(nèi)在機(jī)體環(huán)境的改變而致。益氣活血是治療冠心病失眠的根本大法。郭維琴教授精選藥物，自擬益氣通脈湯，包括黨參、炙黃芪、丹參、紅花、片姜黃、鬼箭羽、郁金、枳殼。既可有效緩解心絞痛癥狀及發(fā)作次數(shù)，又能改善患者失眠情況。方中黨參、炙黃芪補(bǔ)心氣為君藥，針對(duì)氣虛之根本，起到推動(dòng)瘀血循行的作用。氣虛嚴(yán)重者可改用紅參、西洋參、紅芪；偏于氣陰兩虛者選用太子參、黃精；偏于陽氣虛者加用薤白、桂枝、蓽茇、蓽澄茄。方中丹參、紅花養(yǎng)血活血；片姜黃、鬼箭羽、郁金針對(duì)血瘀之標(biāo)，活血止痛祛瘀以安神共為臣藥。枳殼行氣為佐使藥，一方面促進(jìn)血液運(yùn)行，一方面防止補(bǔ)氣藥滋膩壅滯氣機(jī)。

若胸痛嚴(yán)重者，常加用三棱、莪術(shù)破血逐瘀；若伴脅肋痛常加用白蒺藜、皂角刺，疏肝理氣止痛；若斑塊明顯、血管狹窄嚴(yán)重者常加用浙貝母、昆布軟堅(jiān)散結(jié)[15]。若藥后失眠癥狀緩解不明顯，則不寐輕者加炒酸棗仁、遠(yuǎn)志等以滋心肝之血，達(dá)到安神情、定心志的作用，不寐重者加夜交藤、五味子、珍珠粉以養(yǎng)血鎮(zhèn)心，收斂心肺之氣，安魂魄、定心神；若為陰虛肝旺所致心悸少寐，加磁石鎮(zhèn)肝潛陽，安神定志；若肝郁化火，加牡丹皮、梔子清肝瀉火，重者可用龍膽瀉肝湯等；若為女性，當(dāng)輔以逍遙散加桃仁等濡養(yǎng)肝臟恢復(fù)疏泄之職；兼肝腎虧虛者，加夜交藤滋補(bǔ)肝腎安心神；兼心神不寧，失眠多夢(mèng)，膽怯易驚者，加生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)以安神定志、柏子仁鎮(zhèn)心安神，分心木以健脾固腎，斂氣內(nèi)守助眠。

在使用益氣通脈湯治療冠心病合并睡眠障礙的同時(shí)，恰當(dāng)選用輔助安神藥可起到如虎添翼的作用。

養(yǎng)心肝安神藥：炒酸棗仁，酸甘性平，養(yǎng)心肝陰血，從而達(dá)到安神之功用；夜交藤，甘平補(bǔ)養(yǎng)陰血，以養(yǎng)心安神。合歡皮，入心肝經(jīng)，但更偏于疏肝解郁，以達(dá)悅心安神之功，多用于情志不遂憂郁病家。

重鎮(zhèn)安神藥：生磁石，質(zhì)重味咸入心腎經(jīng)，既能顧護(hù)腎陰，又可清心肝火，達(dá)到重鎮(zhèn)安神、潛陽定志的作用；生龍骨，質(zhì)重味澀入心肝經(jīng)，收斂浮越陽氣，發(fā)揮鎮(zhèn)靜安神之功；生龍齒，在安神方面大致同龍骨，臨床多用于偏熱象明顯病者；生牡蠣，多與生龍骨相須使用，取其平肝滋陰潛陽之功，使二藥在安神方面各見己長(zhǎng)，事半功倍；琥珀，味甘性平，常用于心虛膽怯，容易驚恐而睡眠不佳，且其活血散瘀功效可加強(qiáng)活血以安神；生鐵落，取其重鎮(zhèn)以平木，用于心肝火旺不寐，可以瀉心肝火，寧心安神。

養(yǎng)心腎安神藥：柏子仁，入心腎經(jīng)，益心腎氣陰，多用于伴健忘等患者的養(yǎng)心安神助眠；遠(yuǎn)志，開心氣通腎氣，用于心腎不交恍惚健忘，多夢(mèng)驚悸。

清心安神藥：蓮子心，苦寒交通心腎，清心瀉火，除煩安神。珍珠粉，性寒，清心經(jīng)熱，味甘益陰，質(zhì)重鎮(zhèn)心安魂魄，清心寧心安神以助睡眠；珍珠母，平肝潛陽，清心火安心神，定驚助眠。

斂氣安神藥：五味子，酸甘性溫，收斂心肺，益心腎陰，從而安定心神，緩解失眠夢(mèng)多；分心木，苦澀性平，歸脾腎經(jīng)，健脾固腎，使氣內(nèi)守，陰平陽秘以助入眠。

3 重視身心調(diào)節(jié)促進(jìn)氣血功能正常的輔助治療

郭維琴教授認(rèn)為，藥物治療應(yīng)與精神-運(yùn)動(dòng)的身心調(diào)節(jié)相結(jié)合，方有利于睡眠障礙患者的治療。比如練習(xí)八段錦、太極拳、導(dǎo)引操等。衛(wèi)氣司寤寐，需得陰陽和諧，氣機(jī)整體的協(xié)調(diào)，則氣與血相協(xié)調(diào)，“陽入于陰則寐”，功法鍛煉等均可輔助藥物達(dá)到健脾悅心以行氣血的作用，益氣活血促使陰陽和合，幫助睡眠。如果患者困于失眠帶來的不適癥狀，逐漸加重，應(yīng)鼓勵(lì)患者放松，轉(zhuǎn)移注意力，如做運(yùn)動(dòng)功法、放空腦?；蚴窍胂筝p松愉悅的事情等放松身心。郭教授在方藥以外囑患者每日練習(xí)八段錦、太極拳、導(dǎo)引操等，或是練字、讀報(bào)讀書等，指導(dǎo)患者調(diào)整作息，改正不良生活習(xí)慣，往往取得良好的治療效果。

4 驗(yàn)案舉隅

賀某，女，64歲，主因間斷心前區(qū)疼痛伴入睡困難10余年，于2016年3月2日就診?；颊?012年因“急性心肌梗死”于冠狀動(dòng)脈前降支置入支架1個(gè)，術(shù)后規(guī)律冠心病治療。其后仍有心前區(qū)疼痛伴胸部不適，且睡眠質(zhì)量差，為求進(jìn)一步治療遂就診。來診癥見：偶有胸隱痛、胸部不適，時(shí)有頭暈，睡眠差，不易入眠，睡眠不安，食欲好，二便正常，活動(dòng)后左腕痛，休息即可緩解。平素性急躁、易怒伴全身發(fā)熱。舌偏紅苔薄白，脈細(xì)弦。查體：心率88次/分，血壓：130/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示：竇性心律，T波Ⅱ低平，Ⅲ、aVF倒置。冠狀動(dòng)脈造影示：冠狀動(dòng)脈右優(yōu)勢(shì)型，左回旋40%～70%狹窄，前降支100%閉塞，右冠近段40%～70%節(jié)段性狹窄，右冠遠(yuǎn)段可見80%～90%局限性狹窄。中醫(yī)診斷：胸痹，不寐；辨證為氣虛血瘀、陰虛內(nèi)熱證。西醫(yī)診斷：冠心病，穩(wěn)定型心絞痛，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后，陳舊性心肌梗死。治法：益氣活血，清熱安神。予益氣通脈湯加減，處方如下：黨參15 g，生黃芪15 g，丹參20 g，紅花10 g，鬼箭羽12 g，莪術(shù)10 g，昆布10 g，浙貝母 10 g，郁金10 g，片姜黃10 g，枳殼10 g，赤芍、白芍各 15 g，夜交藤 30 g，遠(yuǎn)志6 g，炒棗仁15 g，珍珠粉(分沖)0.6 g，地骨皮10 g，白薇10 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。囑患者每日固定時(shí)間做舒緩運(yùn)動(dòng)，例如學(xué)習(xí)八段錦，做喜歡的事情或是聽音樂放松身心。

2016年5月13日二診：藥后入睡困難好轉(zhuǎn)，心前區(qū)疼痛好轉(zhuǎn)，全身發(fā)熱減輕，勞累后仍有心前區(qū)及左手腕關(guān)節(jié)痛，納食好，二便正常。舌質(zhì)暗淡中有裂紋，苔薄白膩，脈沉細(xì)。血壓120/80 mm Hg。上方生黃芪加至20 g，去珍珠粉、地骨皮、白薇。14劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2016年5月27日三診：藥后入睡時(shí)間較前縮短，睡眠較為踏實(shí)，心前區(qū)及左手腕關(guān)節(jié)疼痛減輕，全身發(fā)熱仍有，舌尖疼，納可，二便正常。舌尖紅，苔薄白膩，脈沉細(xì)弦。血壓：120/80 mm Hg。上方加地骨皮10 g，白薇10 g，生蒲黃(包煎)20 g，去夜交藤。14劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2017年4月8日四診：近1個(gè)月又出現(xiàn)睡眠差，不易入眠，陣發(fā)烘熱，胸痛，右手飯后活動(dòng)疼痛發(fā)作，含服硝酸甘油可緩解，每日含服約3次，食欲好，二便正常，舌邊尖紅，苔中有剝脫，脈沉細(xì)弦。心率76次/分，血壓：128/86 mm Hg。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。方藥：黨參15 g，生黃芪15 g，丹參20 g，紅花10 g，鬼箭羽12 g，郁金10 g，片姜黃 10 g，女貞子12 g，山萸肉12 g，知母10 g，地骨皮 10 g，赤芍、白芍各15 g，當(dāng)歸15 g，合歡皮20 g，遠(yuǎn)志6 g，炒酸棗仁15 g，珍珠粉(分沖)0.6 g，三七粉(分沖) 3 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2017年5月23日五診：藥后睡眠恢復(fù)正常，心前區(qū)疼痛發(fā)作次數(shù)減少，含硝酸甘油從3次減至偶爾用1次，烘熱汗出基本未發(fā)作，食欲好，二便正常。苔薄膩中有剝脫，脈沉細(xì)弦。心率68次/分，血壓120/70 mm Hg。上方去黃芪，改紅芪20 g，加麥冬10 g，蓮子心6 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

按語：患者老年女性，氣血虧虛，加之勞倦過度耗傷心氣，氣虛推動(dòng)血行無力，瘀血內(nèi)阻，不通不榮則痛，故見胸隱痛、胸部不適及左腕痛；氣血虧虛，氣行無力，陰血虧虛，陰不斂陽，故見眠差難以入睡、頭暈、全身發(fā)熱；陰陽疏泄失調(diào)，陽氣內(nèi)郁，則有急躁易怒；氣虛血瘀，氣血乏源，則心神失養(yǎng)亦可表現(xiàn)為失眠、頭暈。四診合參，辨證為氣虛血瘀，陰虛內(nèi)熱。治以益氣活血，清熱安神，方選益氣通脈湯加減。黨參、生黃芪補(bǔ)氣，丹參、紅花、鬼箭羽活血化瘀，莪術(shù)、昆布、浙貝母軟堅(jiān)散結(jié)，郁金、片姜黃、枳殼、赤芍、白芍理氣以助血行止痛，夜交藤養(yǎng)心安神又可通絡(luò)、引陽入陰，炒棗仁養(yǎng)肝寧心，遠(yuǎn)志、珍珠粉安心神，地骨皮、白薇清虛熱。先后隨癥加減清熱、化瘀之藥。諸藥合用，氣血運(yùn)行，虛熱得退，陰陽調(diào)和，標(biāo)本兼顧，癥狀緩解。肝喜條達(dá)惡抑郁，心情舒暢，氣血調(diào)和，則陰平陽秘，有利于睡眠情況的改善?；颊?017年再次就診，諸證與上年相似，只苔中有剝脫，脈沉，考慮隨患者年歲增長(zhǎng)，氣血虧虛，肝腎不足遞進(jìn)，組方較前加女貞子、山萸肉補(bǔ)益肝腎，知母滋陰清熱，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，合歡皮解郁養(yǎng)血以安神，加三七以增活血化瘀之力。隨證增加益氣養(yǎng)陰之力鞏固治療，又月余諸證好轉(zhuǎn)，睡眠基本正常。郭教授強(qiáng)調(diào)，針對(duì)冠心病伴睡眠障礙的患者，尤要注意改善其睡眠質(zhì)量，睡眠不佳往往會(huì)加重患者心系疾病癥狀，早期進(jìn)行干預(yù)以防兩者互相影響，加重遷延。