陳冬梅 李揚(yáng)志 謝曉倩 謝梅青

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣州 510120

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是異位妊娠的罕見類型，以往較少見，但近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的居高不下，CSP的發(fā)生率也在上升［1］。由于臨床及影像學(xué)醫(yī)師對(duì)于CSP的早期診斷認(rèn)識(shí)不足，或?qū)τ谠缭幸蠼K止妊娠的女性在手術(shù)前未進(jìn)行常規(guī)的B 超檢查，盲目進(jìn)行宮腔操作或藥物流產(chǎn)，常常導(dǎo)致難以控制的大出血，嚴(yán)重威脅女性的健康甚至生命。本文就2018 年1 月至2020 年12 月本科收治的23 例CSP 患者的診治情況進(jìn)行分析，希望能為臨床及影像學(xué)醫(yī)生在診治CSP時(shí)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例患者的年齡為26～39歲，中位年齡32.5 歲。23 例患者均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，其中2 例有2 次剖宮產(chǎn)史。此次瘢痕部位妊娠距前次剖宮產(chǎn)1～9 年，中位時(shí)間為5 年，期間有人工流產(chǎn)史及正常的宮內(nèi)妊娠史。23 例患者均有明確的停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間為38～120 d，中位時(shí)間為79 d，B 超檢查均提示為宮內(nèi)妊娠。其中2018 年本院診治8例，2019年診治10例，2020年診治5例。

1.2 臨床表現(xiàn) 23例患者中，14例為停經(jīng)后陰道少量流血，停經(jīng)時(shí)間為54～120 d；8例為流產(chǎn)術(shù)后陰道流血不止入院，其中4 例為人工流產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后大量陰道流血，4 例為藥流術(shù)后持續(xù)陰道流血，陰道流血量150～1 500 ml，術(shù)后持續(xù)陰道流血8～60 d；1 例為停經(jīng)81 d，性生活后陰道流血1個(gè)月，該患者在性生活前無(wú)自覺癥狀，無(wú)陰道流血。

1.3 輔助檢查

1.3.1 入院時(shí)血紅蛋白值 全部病例入院時(shí)行血常規(guī)檢查，15 例早期妊娠陰道少量出血者血紅蛋白值為65～110 g/L，8例行流產(chǎn)術(shù)后者血紅蛋白值為50～89 g/L。

1.3.2 HCG 全部病例入院時(shí)尿HCG 均為陽(yáng)性。血HCG 測(cè)定：15 例早期妊娠陰道少量出血者HCG 為5 659.41～18 246.70 IU/L；8 例行流產(chǎn)術(shù)后者HCG 為18 553.00～21 221.38 IU/L。

1.3.3 影像學(xué)檢查結(jié)果 B 超檢查：15 例早期妊娠者，6例可見妊娠囊，可見胚芽及卵黃囊，未見心管搏動(dòng)，妊娠囊位于子宮下段原剖宮產(chǎn)瘢痕處，周邊血流信號(hào)豐富；9 例宮腔內(nèi)未見明顯妊娠囊，示子宮下段瘢痕處混合回聲光團(tuán)，且局部血流信號(hào)豐富。8 例流產(chǎn)術(shù)后者，7 例示子宮下段原剖宮產(chǎn)瘢痕處混合回聲區(qū)緊貼漿膜，周邊血流信號(hào)豐富；1 例因不能明確診斷行MR 檢查示滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤并波及子宮漿膜層。

2 結(jié) 果

3 例患者行保守治療。2 例保守治療成功，其中1 例口服米非司酮（50 mg/d）10 d 后在B 超引導(dǎo)下向囊胚內(nèi)注射甲胺蝶呤10 mg/d，共4次；另1例行甲胺蝶呤（20 mg/d）肌肉注射5 d，陰道流血較治療前明顯減少；2例患者經(jīng)保守治療后2 個(gè)月隨訪復(fù)查血HCG均恢復(fù)正常，B超提示子宮下段瘢痕處混合回聲光團(tuán)逐漸縮小至消失。1例行米非司酮（50 mg/d）口服后，米索前列醇（3 片/d）口服1 d，未行清宮術(shù)自動(dòng)出院，失訪。

13 例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）。7 例行雙側(cè)UAE 加子宮動(dòng)脈甲胺蝶呤灌注治療者，術(shù)后陰道流血逐漸減少，血HCG 術(shù)后30 d 內(nèi)降至正常；2 例行雙側(cè)UAE 加子宮動(dòng)脈甲胺蝶呤灌注后行清宮術(shù)，術(shù)中出血小于50 ml，術(shù)后2 周內(nèi)血HCG 降至正常；3 例行雙側(cè)UAE 后，行宮腔鏡下剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠包塊切除術(shù)，術(shù)中出血約30 ml，術(shù)后陰道流血明顯減少，血HCG術(shù)后2周內(nèi)降至正常；1例行UAE后，陰道流血仍較多，遂行開腹剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠包塊切除術(shù)，術(shù)中可見子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕處膨隆，表面見紫藍(lán)色病灶且病灶幾乎突破子宮漿膜層；術(shù)后2周血HCG降至正常。

7 例行手術(shù)治療。3 例術(shù)前予甲胺蝶呤（20 mg/d）肌肉注射5 d，同時(shí)口服米非司酮（25 mg/d）14 d，隨后行宮腔鏡下子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠物切除術(shù)。1 例口服米非司酮（100 mg/d）8 d，隨后行宮腔鏡下剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠物切除術(shù)。1 例入院后在備血、輸液、B 超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，術(shù)中出血約350 ml，術(shù)后7 d 血HCG 降至正常。1 例因入院時(shí)B 超檢查提示子宮瘢痕部位妊娠，妊娠囊距子宮漿膜層約2 mm，遂開腹行子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠物切除術(shù)。1 例患者人工流產(chǎn)術(shù)后，先予雙側(cè)UAE+局部注射甲胺蝶呤30 mg，并予米非司酮（25 mg/d）治療14 d，因血HCG 下降不理想，予甲胺蝶呤（20 mg/d）肌肉注射5 d，持續(xù)監(jiān)測(cè)HCG 下降不理想，1個(gè)月后因子宮瘢痕處妊娠破裂引起腹腔內(nèi)出血而開腹行子宮瘢痕處病灶切除。7例手術(shù)治療的患者，術(shù)中出血較多（350～500 ml），術(shù)后陰道流血較少，術(shù)后3周內(nèi)血HCG水平均降至正常。

3 討 論

CSP 是指胚胎著床于以往宮下段剖宮產(chǎn)子宮前壁峽部切口瘢痕上，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，CSP的發(fā)生率也明顯增加。Godin 等［1］報(bào)道，CSP 占剖宮產(chǎn)術(shù)后異位妊娠的6.1%。2004 年Seow 等［2］報(bào)道CSP 發(fā)病率為1/2 216，在剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠女性中的發(fā)病率為1.15%。本病發(fā)病機(jī)制不明，考慮可能與下列因素有關(guān)：（1）子宮內(nèi)膜缺陷，患者有多次宮腔操作史或剖宮產(chǎn)史，導(dǎo)致瘢痕處子宮內(nèi)膜損傷；Fylstra［3］發(fā)現(xiàn)，合并有內(nèi)膜或肌層損傷等病史的患者，其CSP的發(fā)生率更高，且有診刮術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、宮腔鏡檢查及有治療病史的患者妊娠時(shí)，滋養(yǎng)細(xì)胞更易于向剖宮產(chǎn)瘢痕部位侵襲并與其黏附。（2）子宮瘢痕部位愈合不良，瘢痕部位子宮內(nèi)膜及肌層存在微小缺損伴隨纖維化及新生血管形成不良；再次妊娠時(shí)孕卵種植于該缺損部位易致CSP。（3）子宮切口部位某種慢性炎癥因子可能對(duì)受精卵產(chǎn)生趨化作用，使其在此著床［4］。

Baergen［5］認(rèn)為胎盤附著于子宮前壁，隨著子宮的增大，很薄的瘢痕組織在子宮向各方面擴(kuò)展時(shí)變得更薄，結(jié)局可能是胎盤穿透了整個(gè)子宮肌層。他還認(rèn)為，快速縫合、單層方法、縫線質(zhì)地也可能是影響并導(dǎo)致胎盤植入發(fā)生頻率很高的原因，而一旦妊娠期絨毛植入子宮下段，清宮術(shù)時(shí)可能會(huì)發(fā)生難以控制的大出血，使患者失去生育功能甚至危及生命。因此，早期診斷及正確的處理顯得尤為重要。

3.1 診斷 有停經(jīng)史，陰道流血一般發(fā)生在妊娠早期，且不伴有明顯的腹痛；人工流產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后發(fā)生較多的陰道流血，且止血困難，或藥流過(guò)程中發(fā)生大量陰道流血，但無(wú)妊娠物排出，是CSP 就診的重要原因。從本組23 例患者血HCG 值分析，與同樣周數(shù)的正常宮內(nèi)妊娠者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此單從血HCG 值難以區(qū)別是CSP 或?qū)m腔內(nèi)正常部位妊娠。影像學(xué)檢查能夠?yàn)镃SP的診斷提供重要信息，B超檢查在診斷和隨訪中起重要作用。CSP的超聲表現(xiàn)主要為［6］：（1）宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)均未見妊娠囊；（2）妊娠囊或妊娠團(tuán)塊位于子宮峽部，少數(shù)可見原始心管搏動(dòng)；（3）剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層變薄或缺失；（4）探及高速低阻滋養(yǎng)層血流信號(hào)。當(dāng)超聲檢查考慮CSP 時(shí)，需進(jìn)一步仔細(xì)檢查妊娠囊或包塊的生長(zhǎng)方向、孕囊形態(tài)、瘢痕最薄處子宮肌層厚度以及滋養(yǎng)層血流信號(hào)并分型。我們報(bào)道的23例CSP患者經(jīng)陰道B 超檢查的特點(diǎn)是妊娠物位于子宮腔下段峽部瘢痕處，峽部隨著孕周增大而膨大，妊娠物與膀胱間的子宮肌層變薄或消失，瘢痕處肌層回聲紊亂、血流豐富呈低阻力型頻譜，但宮頸形態(tài)正常；MRI也可以提供病灶性質(zhì)及浸潤(rùn)深度的信息，特別是判斷有無(wú)周圍器官浸潤(rùn)的情況。在無(wú)出血的情況下，宮腔鏡檢查能準(zhǔn)確診斷CSP，本院23例患者中有7 例接受了宮腔鏡電切手術(shù)，宮腔鏡檢查時(shí)可見：宮腔內(nèi)無(wú)孕囊，子宮內(nèi)口正常形態(tài)消失，于剖宮產(chǎn)瘢痕部位可見占位性囊狀塊物或絨毛狀物。

因此，對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的早孕婦女，在孕早期出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，要常規(guī)行陰道彩色多普勒超聲檢查，明確胎盤的著床部位，以排除子宮瘢痕妊娠或其他異位妊娠。而對(duì)于有剖宮產(chǎn)史患者行人工流產(chǎn)時(shí)在拭擦宮頸口探測(cè)宮腔時(shí)即有大量鮮血自宮頸口涌出，此時(shí)要考慮有子宮瘢痕處妊娠的可能。陰道彩色多普勒超聲對(duì)于子宮瘢痕處妊娠的診斷較明確，但由于子宮瘢痕處妊娠臨床所見較少，多數(shù)臨床醫(yī)生及影像學(xué)醫(yī)師對(duì)于子宮瘢痕處妊娠認(rèn)識(shí)不足，以至誤診，產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。本組1 例MRI 誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，進(jìn)行化療，隨后又行子宮瘢痕病灶切除術(shù)，術(shù)后病理確診子宮瘢痕部位妊娠。

3.2 治療 對(duì)于子宮瘢痕妊娠的治療目標(biāo)是終止妊娠，排出妊娠物，減少出血，保留生育功能。目前尚無(wú)統(tǒng)一的診治規(guī)范。（1）藥物治療：化療或拮抗孕酮的藥物治療。甲胺蝶呤全身或局部應(yīng)用，或口服米非司酮，同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血或尿HCG的變化。B 超提示妊娠組織逐漸被吸收則可不行清宮術(shù)。本組2 例保守治療成功的患者，我們采用甲胺蝶呤肌肉注射、米非司酮口服的方法，同時(shí)予以抗感染及止血治療，血HCG 水平也降至正常，但恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，隨訪過(guò)程中要警惕有大出血的風(fēng)險(xiǎn)。（2）UAE：UAE 后行清宮術(shù)適用于大部分CSP 患者［7］，2016 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組制定的《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識(shí)》中對(duì)該治療方法也進(jìn)行了推薦［8］。由于滋養(yǎng)層細(xì)胞可黏附、植入患者中的子宮肌層，甚至穿透肌層，因此通過(guò)雙側(cè)子宮動(dòng)脈導(dǎo)管注入甲胺蝶呤可有效清除瘢痕組織中殘余絨毛的活性。對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型CSP 者，包塊型血流豐富者，手術(shù)前預(yù)處理行UAE 是目前較為公認(rèn)的治療方案［4］；對(duì)CSP 終止妊娠手術(shù)時(shí)或自然流產(chǎn)時(shí)發(fā)生大出血需要緊急止血者，UAE為優(yōu)先考慮的手段。本院診治的23例患者中，有17例行UAE介入治療及子宮動(dòng)脈注入甲胺蝶呤，治療效果較好，清宮術(shù)中及術(shù)后陰道流血量不多，術(shù)后血HCG 較快恢復(fù)正常。既往有研究指出UAE 通過(guò)止血和殺胚雙重作用，同時(shí)聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP，可明顯減少術(shù)中出血、縮短住院時(shí)間及降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者推薦將此方法作為治療CSP的初級(jí)治療和首選治療［9-11］。（3）子宮前壁病灶切除術(shù)或子宮切除術(shù)：適用于藥物保守治療后陰道出血者較多，血HCG持續(xù)不降或下降緩慢、下降后反彈者，或超聲提示子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)切口處腫塊逐漸增大，甚至有穿破漿膜層危險(xiǎn)時(shí)。本組中有3 例患者采用手術(shù)治療切除子宮前壁病灶及剖宮產(chǎn)瘢痕，術(shù)后恢復(fù)快，血HCG 水平下降明顯，但是因其創(chuàng)傷較大，不作為CSP的初始治療的選擇。

綜上所述，我們體會(huì)到：（1）對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，B 超了解孕卵著床位置，警惕CSP；（2）對(duì)于擬診CSP的患者，孕囊侵入較深或幾乎穿透瘢痕全層，病灶周圍血流豐富，或血HCG 值較高者，可先行UAE及甲胺蝶呤子宮動(dòng)脈灌注，待胚胎滅活后，作好輸液備血及手術(shù)準(zhǔn)備，在B 超或腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)，若仍出現(xiàn)難以控制的大出血或高度懷疑瘢痕裂開時(shí)，應(yīng)果斷行剖腹探查術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況選擇子宮前壁病灶切除術(shù)及修補(bǔ)術(shù)或子宮切除術(shù)；（3）如孕囊侵入的部位較為表淺，病灶處血流不豐富，血HCG 較低者，可在作好輸液備血的情況下行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。我們不推薦對(duì)所有患者貿(mào)然行清宮術(shù)，因?yàn)閷?duì)于不恰當(dāng)?shù)幕颊哌x用清宮術(shù)，不僅會(huì)多次清宮失敗，且會(huì)導(dǎo)致致命性的大出血。

由于本組患者近期均無(wú)生育要求，因此對(duì)用了不同保守治療方式保留了生育功能的患者下次妊娠的結(jié)局仍需要進(jìn)一步隨診與觀察。