叢紅霞，王帥，梁峻尉，遲莉麗

1 山東中醫(yī)藥大學(xué) 山東濟(jì)南 250000 2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 山東濟(jì)南 250000

胃癌前病變（Precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）包括在慢性萎縮性胃炎 （Chronic atrophic gastritis，CAG）基礎(chǔ)上伴發(fā)的腸上皮化生 （Intestinal Metaplasia，IM）和異型增生（Dysplasia，Dys）[1]。目前最為學(xué)界認(rèn)同的胃癌過渡發(fā)展模式是1988年Correa提出的“正常胃黏膜→慢性淺表性胃炎→慢性萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌”。因此阻斷PLGC進(jìn)一步發(fā)展為胃癌尤為關(guān)鍵，對(duì)于PLGC的治療中西醫(yī)均有不同的治療措施，西醫(yī)治療主要采用祛除病因、改善癥狀、緩解胃黏膜炎性反應(yīng)及根治HP等對(duì)癥治療措施[2]，但存在副作用大、復(fù)發(fā)率高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等不足，且無法逆轉(zhuǎn)其進(jìn)程，使該病的治療受到極大的挑戰(zhàn)。但近年來中醫(yī)藥治療PLGC逐漸突顯其特色，并已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)，多項(xiàng)研究表明中醫(yī)藥對(duì)于防治PLGC及逆轉(zhuǎn)胃黏膜腸化生具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[3-8]，正確應(yīng)對(duì)和處理PLGC，可有效降低胃癌發(fā)病率，同時(shí)減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

PLGC是介于健康狀態(tài)與胃癌之間的疾病狀態(tài)，依其臨床表現(xiàn)可歸屬為“胃痞”“胃痛”“嘈雜”等疾病范疇，其隱匿性高，病因病機(jī)冗雜，脾虛為致病之本，貫穿疾病始終，濕、熱、瘀毒為致病之標(biāo)，為病理基礎(chǔ)，加重疾病發(fā)展進(jìn)程，且多種病理因素互為因果，致使疾病更加復(fù)雜多變，因濕、因熱致毒、致虛，因毒、因虛致瘀，或因瘀致虛、致毒等的發(fā)生，同時(shí)肝郁氣滯也可促使疾病發(fā)展，現(xiàn)將立足于“虛、瘀、毒”理論深入探討辨治PLGC的思路與方法分享如下，以饗同道。

虛瘀毒為胃癌前病變的病機(jī)核心

1 本虛者，脾虛為本

虛泛指人體正氣、陰陽、氣血等正氣虧虛，脾胃虧虛、運(yùn)化失司是PLGC的本質(zhì)因素、發(fā)病關(guān)鍵，貫穿本病始終。脾居中焦，主運(yùn)化，為后天之本、氣血生化之源，胃主受納，脾升胃降，為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃健運(yùn)受納五谷，五谷精微化生氣血，各臟腑、經(jīng)絡(luò)得以滋養(yǎng)，脾虛分為先天之虛、后天之虛，由于先天稟賦不足，或外邪犯胃、飲食不節(jié)、情志失調(diào)致后天脾虛等因素終致脾胃虛損、運(yùn)化失調(diào)，飲食物入胃后無法腐熟、消化吸收，進(jìn)而使五谷精微無法化生氣血以滋養(yǎng)全身，進(jìn)而出現(xiàn)胃脹、噯氣、神疲倦怠、納呆食少等不適。

2 標(biāo)實(shí)者，瘀、毒交結(jié)為標(biāo)

瘀的本義是指血積不行?！墩f文解字》曰：“瘀，積血也”。是指體內(nèi)血液停滯于一定處所。脾虛日久則濕熱之邪聚積，繼而成瘀入里、入絡(luò)，瘀停胃絡(luò)，脈絡(luò)壅滯發(fā)??；再則周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆·承制生化論》提出：“氣虛不足以推血，則血必有瘀”，氣與血如影隨形，脾氣虧虛，日久無力推動(dòng)血液運(yùn)行，血行不暢，停留于血管內(nèi)而成瘀，瘀成則可見胃脘刺痛，固定不移，舌暗紅或可見瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀或結(jié)、代等表現(xiàn)。現(xiàn)代研究表明[9]，胃黏膜層、黏膜下層血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，血管腔變窄，致局部組織供血量減少，使細(xì)胞長期處于低氧狀態(tài)，極易引起腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，這與中醫(yī)的“瘀血”相一致。

毒的初義是毒草，《說文解字》曰：”毒：厚也。害人之草，往往而生?！?，毒的原始意思是對(duì)人體有強(qiáng)刺激和毒害作用物質(zhì)的總稱，以毒草為主，而在《金匱要略心典》中云：“毒者，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！闭J(rèn)為毒是由邪氣化生，邪勝謂之毒；在歷代醫(yī)家不斷探索實(shí)踐中，認(rèn)為毒來源于兩個(gè)方面：一則外感毒邪（如幽門螺桿菌感染、外感六淫邪氣、溫毒等）侵襲人體，致使脾胃虛弱，人體抵御外協(xié)能力減弱，致使脾胃更加虛弱；現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，幽門螺桿菌感染與萎縮性胃炎、消化性潰瘍、胃癌前病變發(fā)病明顯相關(guān)[10-14]，且難以根治，往往根治后易復(fù)發(fā)，有中醫(yī)“毒”感染性強(qiáng)、難清除的特點(diǎn)，可應(yīng)用西醫(yī)四聯(lián)殺菌藥針對(duì)性的根治幽門螺桿菌，降低PLGC轉(zhuǎn)為胃癌的風(fēng)險(xiǎn)，但臨床常發(fā)現(xiàn)四聯(lián)殺菌藥根治幽門螺桿菌后復(fù)發(fā)率高、副反應(yīng)較大；二則內(nèi)傷：脾胃虛弱，無力鼓動(dòng)氣血運(yùn)行，血滯則成瘀，瘀既是病理因素，又是發(fā)病因素，瘀久不祛則成毒，毒邪日久不解，損傷胃絡(luò)，胃體失養(yǎng)，耗傷正氣，使胃黏膜固有腺體萎縮，毒邪貫穿胃癌前病變整個(gè)病理過程，并起到誘發(fā)、加重、轉(zhuǎn)化的作用，臨床可表現(xiàn)為胃脘灼熱疼痛，嘈雜，泛酸，口干口苦，煩躁易怒，舌紅，苔黃膩，脈弦等表現(xiàn)。

3 虛、瘀、毒互為因果

虛、瘀、毒相互作用、共同致病、互為因果，一則外感濕、熱、毒邪侵襲人體，致使脾胃受損，氣機(jī)升降失司，氣滯則血瘀，且久病必瘀，頑疾必瘀，二則瘀久不祛，邪成則毒生，毒邪日久不解，損傷胃絡(luò)，胃體失養(yǎng)，耗傷正氣、致脾虛，使胃黏膜固有腺體萎縮。瘀血、毒邪膠結(jié)不祛，易耗傷正氣，而脾虛、正氣虧虛，祛毒無力，毒瘀潛伏于內(nèi)，伺機(jī)而動(dòng)。虛、瘀、毒膠結(jié)為患，互為因果，貫穿整個(gè)病理過程，共為胃癌前病變的病機(jī)核心，并起到誘發(fā)、加重、轉(zhuǎn)化的作用，同時(shí)也是本病纏綿難愈之處。

4 標(biāo)實(shí)者，肝郁次之

《靈樞·百病始生》言：“喜怒不節(jié)則傷臟?！蔽迮K主七情，七情太過傷及五臟，肝主疏泄，性喜條達(dá)惡抑郁，情志不舒、“怒”傷肝，肝失疏泄，橫逆犯胃，致脾失健運(yùn)，胃失和降，水谷、精微無法運(yùn)送到全身，五臟無法得到濡養(yǎng)，以致內(nèi)臟虧虛，濕熱、瘀血停聚，日久化生毒邪，發(fā)為PLGC。且據(jù)臨床研究表明，負(fù)性情緒可促進(jìn)胃癌患者癌性細(xì)胞增殖[15]，故治療PLGC需在兼顧“虛、瘀、毒”的同時(shí)，重視情緒，且根據(jù)患者實(shí)際情況同病異治。

脾虛為本，瘀毒為標(biāo)基礎(chǔ)上的辨證論治

1 益氣健脾、和胃降逆兼以扶正

PLGC大多病程較長、病情反復(fù)、遷延難愈，脾胃虛弱為其發(fā)病之源、致病之本，“治病求本”，治療PLGC須從根本入手，治療上以益氣健脾、和胃降逆兼以扶正為主，臨證認(rèn)為脾以健運(yùn)為常，胃以通為貴，選用六君子湯為基礎(chǔ)方加減，方中以黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、清半夏、甘草等健運(yùn)脾胃、補(bǔ)益中氣，黨參歸脾、肺經(jīng)，長于補(bǔ)脾、肺之氣，兩藥相合而用，相輔相成，共奏健脾益氣、扶正祛邪之功，白術(shù)為補(bǔ)脾氣要藥，具有益氣健脾、燥濕利水等功效，白術(shù)燥濕之效既可利外感濕邪，又可燥內(nèi)生之濕，內(nèi)外兼顧，同時(shí)其所含的白術(shù)內(nèi)酯具有消炎、抗腫瘤作用[16]；現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，益氣健脾類中藥如黨參、白術(shù)等所含多糖能促進(jìn)脾細(xì)胞增生，增強(qiáng)免疫相關(guān)因子Ig G、Ig G1、Ig G2b抗體水平，提高機(jī)體免疫力[17-18]；臨證常加用黃芪、薏苡仁、山藥等：黃芪歸脾、肺經(jīng)，為補(bǔ)中益氣之要藥，長于補(bǔ)氣升陽，益氣固表，且可助正氣托毒排膿，臨床藥理研究表明，黃芪含有的黃芪多糖具有顯著的免疫調(diào)節(jié)功能、抗炎活性、可直接抑制癌細(xì)胞的增殖等作用[19]，可逆轉(zhuǎn)PLGC進(jìn)程；現(xiàn)代藥理學(xué)示，黃芪-黨參藥對(duì)是通過介導(dǎo)PI3K-Akt、MAPK等信號(hào)通路調(diào)控腫瘤細(xì)胞的增殖、凋亡、激酶活性及血管生成等生物過程進(jìn)而抑制PLGC進(jìn)展[20]；加用山藥，味甘性平，補(bǔ)脾養(yǎng)胃、氣陰雙補(bǔ)，藥食同源，因其富含營養(yǎng)成分，又易消化，可作為食品長期服用，尤對(duì)慢病久病或病后，需營養(yǎng)調(diào)補(bǔ)而脾運(yùn)不健者，本品尤為一味調(diào)補(bǔ)佳品，且據(jù)研究顯示，山藥主要成分山藥多糖可有效抑制腫瘤生長、且有顯著免疫調(diào)節(jié)作用[21]；脾氣虧虛日久易耗傷津液，致胃陰虛，時(shí)選用石斛、天花粉、生地、麥冬等藥滋陰健脾養(yǎng)胃；為防滋膩太過礙胃，臨證不常用人參，而選用太子參，雖太子參補(bǔ)虛之力較人參弱，但其同時(shí)具有養(yǎng)陰益胃之功；脾虛易生氣滯，多加用“血中之氣藥”川芎助脾行氣，氣行則胃氣和降。

2 活血化瘀、通絡(luò)止痛兼以行氣

“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀?！别鲅獮橹虏≈畼?biāo)，治療以活血化瘀、通絡(luò)止痛兼以行氣為治療原則，臨證常以丹參飲加減，方中以丹參、檀香、砂仁等藥活血化瘀、行氣止痛，丹參善通行血脈，可化瘀止痛，但又不損傷氣血，檀香為理氣之要藥，行氣止痛，砂仁溫脾行氣，據(jù)研究顯示丹參飲可改善胃黏膜微環(huán)境缺血缺氧狀態(tài)，可調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖與凋亡，進(jìn)而抑制其發(fā)展為胃癌[22]；常配伍黃芪、枳實(shí)、當(dāng)歸、郁金、莪術(shù)等藥，臨證應(yīng)用黃芪，通過其益氣作用來發(fā)揮“氣行則血行”作用，同時(shí)具有活血之功，研究證明給予心肌缺血大鼠注射黃芪凍干粉后，紅細(xì)胞壓積明顯降低，全血黏度下降[23]；《本草正》云：“當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也?！迸R證發(fā)揮當(dāng)歸行血活血、通絡(luò)功效，且另一項(xiàng)研究示當(dāng)歸可降低毛細(xì)血管通透性、抑制血小板聚集、抗腫瘤等作用[24]；黃芪與當(dāng)歸相配使用可改善物質(zhì)能量代謝，干預(yù)血管生成，增強(qiáng)降低血液黏度作用[25]；血瘀易夾雜氣滯、氣虛、濕熱等，伴氣滯者，加用枳殼、佛手等行氣消積；伴濕熱者，加黃連、竹茹等清熱。

3 清熱化濕、涼血解毒兼以祛邪

毒、瘀相互作用、互為因果，共同致病，瘀血、毒邪交織，貫穿整個(gè)病理過程，臨證時(shí)往往在前證辨證基礎(chǔ)上加用重樓、山慈菇、半枝蓮、敗醬草等清熱解毒，莪術(shù)、薏苡仁等藥解毒驅(qū)邪；重樓苦、微寒，具有清熱解毒、消腫止痛功效，藥理學(xué)研究顯示重樓包括甾體皂苷類、植物甾醇類、黃酮類等化學(xué)成分，其在誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移等方面具有顯著療效，且重樓甾體總皂苷有止血之功[26]；配伍山慈菇，性甘、微辛，涼，歸肝、脾經(jīng)，治以清熱解毒、化痰散結(jié)，研究顯示山慈菇水提取物具有抑制胃癌細(xì)胞增殖作用[27]，可有效逆轉(zhuǎn)胃癌發(fā)展進(jìn)程；莪術(shù)主要活性成分是莪術(shù)揮發(fā)油，其包含的莪術(shù)二酮、莪術(shù)醇、β-欖香烯等是抗腫瘤的主要有效成分[28]；臨證常見濕熱甚進(jìn)而化瘀、化毒者，此時(shí)以清熱解毒為要，次予化瘀行氣，多在上方基礎(chǔ)上加用黃連、清半夏、黃芩、金銀花、連翹、蒲公英等藥；熱與濕常相兼存在，濕重濁黏膩、難以清除，故清熱同時(shí)加用豆蔻、佩蘭、薏苡仁等健脾和胃化濕。

4 疏肝解郁、宣郁除煩兼以理氣

對(duì)于除以上病理因素外，還兼有肝氣郁滯病機(jī)時(shí)，臨證多以疏肝解郁、宣郁除煩兼以理氣為治療原則，常用柴胡疏肝散加減，方中以柴胡、香附、川芎、枳殼、白芍、甘草等疏肝理氣解郁；柴胡歸肝、膽、肺經(jīng)，具有和解表里、疏肝解郁、升陽舉陷等功效，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表示，柴胡含有的柴胡總皂苷可抑制腫瘤細(xì)胞生長、增殖，可對(duì)人體免疫功能進(jìn)行有效改善[29]；與枳殼相伍，理氣寬中、行氣消脹，二者相合為用，使得升清降濁之力更強(qiáng)；香附歸肝、脾、三焦經(jīng)，具有健脾益氣，疏肝理氣，理氣寬胸，解郁安神等功效；川芎行氣活血止痛，二藥合用可助柴胡疏解肝經(jīng)之郁滯，又可增強(qiáng)活血止痛之功；白芍養(yǎng)血柔肝、緩急止痛，且一項(xiàng)薈萃分析指出白芍藥效成分為一組苷類物質(zhì)，可統(tǒng)稱為TGP，其具有抗抑郁藥理作用[30]；且多項(xiàng)臨床研究均發(fā)現(xiàn)柴胡與白芍藥對(duì)相配伍應(yīng)用治療抑郁癥效佳，兩者配伍可增強(qiáng)其疏肝解郁之效[31]；伴抑郁不舒、焦慮不寐時(shí)，加用郁金、合歡花解郁、養(yǎng)心安神，多藥合用，功專力宏。

除在藥物中加用調(diào)暢情志、疏肝理氣藥物之外，注重對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，認(rèn)真聆聽患者傾訴，對(duì)其進(jìn)行心理開導(dǎo)，并予耳穴壓豆（常取神門，肝，脾，胃，皮質(zhì)下，內(nèi)分泌等穴）疏肝理氣，并建議患者可適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)如慢跑、散步、跳舞、瑜伽等陶冶情操，緩解焦慮緊張情緒，增強(qiáng)機(jī)體免疫力；情志不暢甚者建議于專業(yè)心理科進(jìn)行心理診療。

結(jié)語

PLGC是消化系統(tǒng)疑難病，雖其病因病機(jī)復(fù)雜，但終不離虛、瘀、毒的病理特點(diǎn)，以脾胃虧虛為本，貫穿本病始終，血瘀、濕熱、毒邪為標(biāo)，為病理基礎(chǔ)，同時(shí)肝郁氣滯也為加重本病的重要因素，治病需辨證論治，標(biāo)本兼顧，益氣健脾扶正、活血化瘀通絡(luò)、清熱化濕解毒、疏肝解郁除煩為治療原則，阻斷疾病的發(fā)展路徑，防止癌變，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，符合未病先防，已病防變的治療理念，符合當(dāng)前重大疾病防治重心前移的戰(zhàn)略要求。