袁儒珍 吳彩琴

上海中醫(yī)藥大學護理學院 200120

肩關(guān)節(jié)是乳腺癌患者術(shù)后患側(cè)上肢功能障礙的主要受累所在，集中表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動受限伴僵硬疼痛和肌肉萎縮。相比淋巴水腫，肩關(guān)節(jié)功能障礙相關(guān)研究有限，而肩關(guān)節(jié)功能占整個上肢功能的60%［1］，肩關(guān)節(jié)功能障礙對患者的日常活動和生活質(zhì)量造成不同程度的影響。2013 年《全球乳房健康共識指南》指出中、低等國家乳腺癌幸存者管理術(shù)后淋巴水腫和肩膀疼痛是生存期面臨的主要問題［2］。我國乳腺癌患者呈年輕化趨勢，而保乳術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)、乳房重建也會引發(fā)肩關(guān)節(jié)功能障礙，因此仍需重視這一并發(fā)癥。

1 肩關(guān)節(jié)功能障礙的癥狀表現(xiàn)

乳腺癌患者術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能障礙主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)各角度活動受限，研究表明肩關(guān)節(jié)活動度下降1°～67°不等［3-6］，其中前屈和外展是最為受限的兩個角度［7］，限制患肢梳頭、穿套頭衫、高處取物等日常動作。存在腋網(wǎng)綜合征的患者，肩關(guān)節(jié)外展受限更為嚴重，抬升患肢時上臂內(nèi)側(cè)和腋窩出現(xiàn)牽拉疼痛感［8］。肩關(guān)節(jié)肌肉萎縮和肌力下降表現(xiàn)較為隱性。Shamley 等［9］和 Bankoff 等［10］發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者的前鋸肌、上斜方肌、菱形肌的肌電圖活動明顯低于健康女性。肌肉萎縮是一種潛在的危險因素，會引發(fā)上肢間肌力不平衡，從而增加上肢急、慢性損傷的風險［11］，尤其患肢是非優(yōu)勢臂時更為明顯。肩膀感覺異常主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬和疼痛［12］，疼痛多于患肢推拉重物、高處取物時出現(xiàn)［13］。肩袖疾病和肩關(guān)節(jié)囊炎也可能是乳腺癌術(shù)后肩膀疼痛的主要原因［14］。黏連性囊炎的主要表現(xiàn)是肩關(guān)節(jié)主動、被動活動受限和潛伏性肩痛，而肩袖疾病的癥狀表現(xiàn)與乳腺癌肩關(guān)節(jié)功能障礙相似，肩膀疼痛從上臂內(nèi)側(cè)放射至肘部。研究發(fā)現(xiàn)，乳房重建、放療組織纖維化、淋巴水腫、上肢力量不平衡均會增加患肢肩袖損傷和粘黏性肩關(guān)節(jié)囊炎的風險［15-16］，雖然目前并沒有準確的發(fā)病率，但乳腺癌患者發(fā)生肩袖損傷和肩關(guān)節(jié)囊炎的可能性更大。

2 臨床病因

治療對肩關(guān)節(jié)的影響不僅是造成瘢痕黏連和牽拉，由于肩關(guān)節(jié)連接多個關(guān)節(jié)和肌肉，對任何一處組織的改變或損傷都有可能直接改變肩關(guān)節(jié)的運動狀態(tài)，而肩關(guān)節(jié)本身結(jié)構(gòu)復雜、活動度大、穩(wěn)定性差，因此極易發(fā)生功能障礙。

2.1 手術(shù) 當前應用最廣泛的手術(shù)方式是改良根治術(shù)和保乳術(shù)，改良根治術(shù)需要切除胸肌和腋窩淋巴結(jié)；保乳術(shù)切除瘤體及瘤體周圍組織，必要時也包括胸大肌筋膜和腋窩淋巴結(jié)。無論哪種術(shù)式，都會損傷胸壁組織，胸肌缺失是限制肩關(guān)節(jié)活動的重要因素。Lee 等［17］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后患肢肩關(guān)節(jié)活動度（range of motion，ROM）下降與胸長肌縮短有直接關(guān)系，而肩關(guān)節(jié)前屈和內(nèi)旋角度下降與胸小肌縮短密切相關(guān)。肩關(guān)節(jié)的正常前屈需要伸展胸大肌，因此胸大肌縮小會限制肩關(guān)節(jié)前屈［17］。胸小肌起到固定和拉引肩胛骨前伸、下降和回旋的作用，手術(shù)切除胸肌以及之后的瘢痕硬化都會引起包括胸肌在內(nèi)的前胸壁軟組織的縮短，進而導致肩胛帶前屈或下垂［18-19］。由于肩胛帶連接數(shù)個關(guān)節(jié)和肌肉，肩胛帶在解剖位置上的物理性改變會直接影響肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的運動，出現(xiàn)肩胛胸椎收縮旋轉(zhuǎn)異常，肩胛帶與軀干的靜息位置發(fā)生改變，這種變化對外表現(xiàn)為胸肌緊張，肩關(guān)節(jié)活動度下降，對內(nèi)則會引發(fā)肌腱錯位和肩峰下間隙變窄［18，20］，增加肩峰下空間組織的應力，使肩膀出現(xiàn)疼痛和功能障礙［21］。除外胸肌，前鋸肌連接肩胛骨，分布于手術(shù)范圍內(nèi)，術(shù)中損傷會影響肩胛骨的穩(wěn)定性［9］。盡管前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)極大程度上保護了腋窩組織，但研究證明接受活檢術(shù)的患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能無法恢復至術(shù)前狀態(tài)，其中疼痛和關(guān)節(jié)活動受限最常見［22-23］。眾多支配胸肌和上臂的神經(jīng)經(jīng)過腋窩，清掃腋窩淋巴結(jié)容易發(fā)生損傷。胸前神經(jīng)起自臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)分布于胸肌，若在清除腋尖淋巴結(jié)時發(fā)生損傷則會導致胸肌萎縮；胸長神經(jīng)分布于前鋸肌，損傷胸長神經(jīng)會影響患肢上舉高度和和肩胛骨的正常體位，使其無法緊貼胸廓，出現(xiàn)“翼狀肩”體征；胸背神經(jīng)經(jīng)過肩胛骨腋緣，損傷胸背神經(jīng)，肩關(guān)節(jié)外展、外旋、前屈動作受限，內(nèi)收、內(nèi)旋力量減弱［9，21，24-26］。即便未損傷神經(jīng)，術(shù)中卡壓和牽拉神經(jīng)會使上臂內(nèi)側(cè)和肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)麻木疼痛等異常感覺，多在手術(shù)3個月后自行恢復。

2.2 放射治療和淋巴水腫 放療是乳腺癌重要的輔助治療之一，可以顯著降低乳腺癌復發(fā)率并提高整體生存率，但多項研究證明，放療是術(shù)側(cè)上肢功能障礙的獨立危險因素，也是加重肩關(guān)節(jié)功能障礙的常見誘因。放療會導致組織慢性萎縮和纖維化，即真皮和皮下組織被無彈性的纖維組織取代，并可能出現(xiàn)放射區(qū)疼痛和淋巴水腫；毛細血管和毛細淋巴管被纖維束包裹，進而出現(xiàn)微動脈硬化，組織灌注下降和缺氧［27］。在這個過程中，肩關(guān)節(jié)周圍的疏松結(jié)締組織和關(guān)節(jié)囊被堅硬的纖維組織包裹代替，并逐漸發(fā)生黏連，限制關(guān)節(jié)活動的同時也改變了肩峰下空間組織的應力，引發(fā)短期或長期肩胛骨及肩部姿勢的改變［28］，增加肩袖損傷和肩關(guān)節(jié)囊炎的風險。淋巴水腫因腫脹疼痛降低了手臂使用率，限制肩關(guān)節(jié)活動，有文獻指出，臂圍每增加2 cm，關(guān)節(jié)外展下降超過20°［15］，甚至有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后6 周出現(xiàn)的淋巴水腫是7年后患肢活動受限的影響因素［29］。

2.3 腋網(wǎng)綜合征 腋網(wǎng)綜合征的具體發(fā)病原因尚不清楚，可能與血栓栓塞性靜脈管炎或淋巴管炎有關(guān)，術(shù)中損傷淋巴管后淋巴液外滲，促進炎癥因子釋放和炎癥發(fā)生，刺激纖維組織增生將淋巴管包裹成一條堅韌的纖維束［8］。腋網(wǎng)綜合征表現(xiàn)為患肢突發(fā)疼痛，肩關(guān)節(jié)外展受限，肘關(guān)節(jié)無法伸直，嚴重影響患者的日?；顒雍蜕钯|(zhì)量。

2.4 個人及其他因素 術(shù)后肩部急性疼痛的患者可能與術(shù)后采取保護姿勢（肩、臂下垂并圓彎）有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后患肢活動減少及延遲活動均有可能引發(fā)黏連性囊炎［18］，因此指導術(shù)后患者開展早期功能鍛煉具有十分重要的意義，但乳房重建、術(shù)后并發(fā)感染、皮瓣壞死等會延遲功能鍛煉的開展。而患者康復鍛煉的依從性、鍛煉頻率、鍛煉時長以及是否接受監(jiān)督指導也是影響康復效果的重要個人因素。南非一項研究對220 名乳腺癌幸存者的肩關(guān)節(jié)功能障礙與血管生成相關(guān)基因之間的關(guān)系進行了橫斷面研究，雖然并沒有得出顯著的結(jié)論，但該研究認為血管生成相關(guān)基因的多態(tài)性與乳腺癌患者的肩功能障礙可能存在關(guān)聯(lián)性［30］。

3 功能鍛煉

3.1 功能鍛煉的方案 乳腺癌術(shù)后功能鍛煉是預防患肢功能障礙的有效措施，廣泛用于國內(nèi)外乳腺癌術(shù)后的康復護理。當前國內(nèi)尚未形成基于循證的護理指南，中國乳腺癌診療指南對功能鍛煉的時間和主要內(nèi)容進行了規(guī)定，但對功能鍛煉的頻率、時長、具體動作未作規(guī)定［31］。基于此，有學者對功能鍛煉進行了循證研究，丁曉彤［32］認為拔管前每天鍛煉2～3 次，每次5～10 min，拔管后鍛煉時長延長至10～20 min；劉飛等［33］在其循證研究中推薦每個動作重復10～15 次，但并沒有規(guī)定每次具體的鍛煉時長。沈玉萍等［34］構(gòu)建的乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙風險預測模型和王舒潔等［35］構(gòu)建的肩關(guān)節(jié)功能障礙風險評分系統(tǒng)均顯示每天20 min以上的功能鍛煉能顯著降低發(fā)生肩關(guān)節(jié)功能障礙的風險。由此可見堅持每天功能鍛煉對康復極有幫助，但功能鍛煉的具體實施情況受引流液和引流管拔除時間的影響，因人而異。指南建議乳房重建的患者延遲功能鍛煉，但巴西一項研究將這個時間規(guī)定為術(shù)后2 周，而韓國一項研究甚至將該時間提前到術(shù)后即刻，相比對照組，兩項研究中接受早期干預患者的肩關(guān)節(jié)功能均未出現(xiàn)異常［36-37］。由于肩關(guān)節(jié)功能障礙會改變肩胛骨的外在形態(tài)，因此韓國一項研究開展了以肩胛骨為導向的運動方案，具體動作包括肩胛骨肌肉群的漸進式伸展和阻力訓練，以此來恢復肩部運動的正常動力學和力量，相比傳統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)運動，肩關(guān)節(jié)外展和外旋得到了顯著改善［38］。除外功能鍛煉，有氧運動、抗阻訓練等對患肢肩關(guān)節(jié)功能障礙均有預防和緩解作用。

3.2 有效的健康宣教改善患者對功能鍛煉的態(tài)度指南要求術(shù)后2 周患肢能過繞過頭摸對側(cè)耳朵，1～2 個月完全恢復患肢功能，但由于依從性不高，缺乏有效的監(jiān)督指導，大部分患者無法在指南規(guī)定的時間內(nèi)得到有效的康復，而術(shù)后3 個月是功能康復的重要時間，所以有必要加強這一時期的功能鍛煉。開展有效的健康教育是解決問題的第一步。傳統(tǒng)的健康教育是單一的灌輸式說教，護士強調(diào)患者應該怎么做，但患者對患肢功能障礙了解甚少，加之患者存在恐懼、焦慮等情緒，對乳腺腫瘤本身極為關(guān)注而很容易對功能鍛煉不重視、且被動。因此在開展功能鍛煉之前，建議溝通能力強、臨床經(jīng)驗豐富的?？谱o士通過評估、解釋、收集反饋來改變患者對功能障礙和功能鍛煉的認識和態(tài)度，培養(yǎng)患者主動學習和尋求幫助的能力。針對此，夏玉潔［39］使用信息-動機-行為技巧模型指導患者進行術(shù)后功能鍛煉，首先引導患者認識和了解患肢功能障礙和功能鍛煉，其次采用動機性訪談了解患者對功能鍛煉的態(tài)度和面臨的問題并給予相應解答，最后指導患者進行功能鍛煉，結(jié)果顯示干預組患者的功能鍛煉依從性和上肢功能要顯著高于對照組患者。顧麗英與馮靜英［40］在術(shù)前第1 天評估患者的認知和功能鍛煉需求狀況，并宣教功能鍛煉的必要性，對患者的疑問進行解答，結(jié)果顯示功能鍛煉前接受宣教的患者肩關(guān)節(jié)前屈、外展、旋轉(zhuǎn)等角度均優(yōu)于對照組。術(shù)后早期是傷口迅速生長的時期，也是功能鍛煉的重要階段，而此期患者攜帶引流管尚未拆線，因此患者對傷口安全的擔憂和運動疼痛是影響依從性的又一問題，而建立以康復醫(yī)生、臨床醫(yī)生、專科護士共同參與的多團隊合作小組是保證功能鍛煉科學性、安全性和有效性的前提。

3.3 創(chuàng)新指導方式和隨訪監(jiān)督形式提高患者的依從性 吳麗君［41］的研究證明借助微信、多媒體傳播功能鍛煉相比傳統(tǒng)的口述和書面宣教，能激發(fā)患者的學習興趣、轉(zhuǎn)移患者的注意力，降低患者術(shù)后焦慮、疼痛、運動恐懼等不良情緒，從而提高康復效果。而微信群和微信公眾號通過打卡等方式對患者的依從性進行監(jiān)督，通過推送康復知識建立患者對護理團隊的信任和需要，加強患者對術(shù)后康復的重視程度［42］。隨著科技的發(fā)展，有學者將虛擬現(xiàn)實技術(shù)應用于乳腺癌患者的肩關(guān)節(jié)功能康復并得到了較好的效果。朱柳梅、金艾香等人使用康復訓練虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)建立了一種具有沉浸感和交互能力的康復環(huán)境，使患者在功能鍛煉時有一種身臨其境的感覺，并增強了鍛煉趣味性，而且能直接對患者的鍛煉結(jié)果進行反饋，以此提高康復效果［43-44］。謝娜等［45］則使用鏡像療法對乳腺癌術(shù)后持續(xù)疼痛的患者進行為時4周、每周5次、每次30 min的上肢活動，干預組患者在干預后8周和12周疼痛數(shù)字評分量表得分明顯低于對照組，在干預后12周生活質(zhì)量量表得分明顯高于對照組。

4 結(jié) 論

乳腺癌患者術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生與手術(shù)方式、放療、健康教育方式、患者康復依從性等有重要關(guān)系，目前的醫(yī)療技術(shù)可以避免部分治療引法的危險因素，但任何一種治療都具有侵入性和破壞性，因此重在預防。為減少肩關(guān)節(jié)功能障礙對患者日常生活的影響，降低康復治療費用，醫(yī)護人員應了解發(fā)病原因和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并給予專業(yè)的康復評估指導以改善患者對功能鍛煉的態(tài)度和依從性，從而預防肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生。