趙穎，張小琴

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）主要指是由胃、十二指腸功能紊亂所引起的，以上腹部疼痛或燒灼感、餐后腹脹或早飽感、食欲不振、噯氣、惡心嘔吐等為主要臨床癥狀，并排除了可以解釋以上癥狀的器質(zhì)性、系統(tǒng)性、代謝性疾病的一個(gè)或一組臨床綜合征［1］。近年來(lái)，精神和心理因素在FD的發(fā)病過(guò)程中影響越來(lái)越明顯。目前，F(xiàn)D的西醫(yī)常規(guī)治療主要有增強(qiáng)胃腸動(dòng)力、抑酸、保護(hù)胃黏膜、抗幽門(mén)螺桿菌、抗焦慮、抗抑郁、心理疏導(dǎo)等，存在不良反應(yīng)大、起效慢、復(fù)發(fā)率高等諸多局限。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療功能性消化不良伴焦慮抑郁情緒的相關(guān)研究取得了較大進(jìn)展，中醫(yī)藥在治療上具有臨床療效佳、復(fù)發(fā)率較低的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)將近幾年中醫(yī)藥治療功能性消化不良伴焦慮抑郁情緒的臨床研究概況整理總結(jié)如下。

1 功能性消化不良與焦慮抑郁情緒的相關(guān)性

目前，功能性消化不良的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確，但國(guó)內(nèi)外大部分學(xué)者認(rèn)同精神心理因素，尤其是焦慮、抑郁情緒對(duì)功能性消化不良的影響。調(diào)查顯示，F(xiàn)D患者普遍存在焦慮抑郁情緒，約54.2%的患者有焦慮和抑郁傾向，高于器質(zhì)性FD（19%）和其他器質(zhì)性疾?。?8.9%）［2］。還有相關(guān)研究顯示，功能性消化不良與焦慮、抑郁情緒共病率較高，對(duì)治療和患者生活質(zhì)量產(chǎn)生多方面不良影響［3］。由此可見(jiàn)，功能性消化不良確實(shí)與焦慮抑郁情緒有很大相關(guān)性，與健康人相比，F(xiàn)D患者更容易產(chǎn)生焦慮抑郁的傾向。在FD的常規(guī)治療過(guò)程中加入抗抑郁藥后療效更佳，也佐證了以上觀點(diǎn)。許平等［4］治療功能性消化不良患者70例，治療組予氟哌噻噸美利曲辛片聯(lián)合蘭索拉唑、莫沙必利，對(duì)照組僅服用蘭索拉唑或聯(lián)合莫沙必利，結(jié)果顯示，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。王新亭等［5］經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，功能性消化不良患者較健康人群明顯存在精神心理問(wèn)題，并對(duì)40例存在焦慮或抑郁的功能性消化不良患者進(jìn)行隨機(jī)分組，治療組在對(duì)照組常規(guī)治療（奧美拉唑、莫沙必利、雙歧桿菌四聯(lián)活菌片）的基礎(chǔ)上加用抗抑郁藥黛力新，結(jié)果表明，治療組可更快改善精神因素共病患者的整體癥狀。近年來(lái)，F(xiàn)D發(fā)病的本質(zhì)被認(rèn)為是腦腸軸功能異常導(dǎo)致腦腸肽水平紊亂，這些腦腸肽包括胃動(dòng)素、胃促生長(zhǎng)素、胃泌素、血管活性腸肽、瘦素、膽囊收縮素、P物質(zhì)等等，F(xiàn)D的發(fā)病還可能與自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)負(fù)性心理刺激的反應(yīng)影響胃腸道功能、患者的內(nèi)臟高敏感性、下丘腦－垂體－腎上腺軸異常相關(guān)［6－7］。

2 中醫(yī)理論基礎(chǔ)

功能性消化不良在中醫(yī)古籍中并無(wú)對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)癥狀可將其歸納為中醫(yī)“痞滿”“胃痛”“嘈雜”“噯氣”等范疇。古代醫(yī)家對(duì)情志致脾胃病早有認(rèn)識(shí)，葉天士曾提出“肝為起病之源，胃為傳病之所”，并明確指出脾胃病與肝木犯病的關(guān)系密切。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)同功能性消化不良的病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)。肝脾配合才能讓水谷運(yùn)化吸收通調(diào)順達(dá)，清代著名醫(yī)家唐容川曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏之，而水谷乃化?！睂?shí)驗(yàn)研究也證明，中醫(yī)疏肝理氣法可上調(diào)下丘腦和胃竇胃泌素、下調(diào)生長(zhǎng)抑素的表達(dá)，促進(jìn)胃動(dòng)素、促胃液素的釋放，改善胃排空能力［8－9］。此外，經(jīng)脈循行中，肝、脾、胃三條經(jīng)脈聯(lián)絡(luò)密切，三條經(jīng)脈在氣血分布上相資相助，脾經(jīng)、胃經(jīng)的經(jīng)別、絡(luò)脈與肝經(jīng)在食管和咽喉部有聯(lián)系，進(jìn)一步顯示肝、脾、胃三者通過(guò)經(jīng)絡(luò)與人體消化系統(tǒng)的廣泛聯(lián)系。宋代陳言在《三因極一病癥方論》中指出：“飲食勞逸，觸忤非類(lèi)，使臟氣不平，痞隔于中。”中醫(yī)認(rèn)為，胃腸動(dòng)力紊亂與氣機(jī)失調(diào)關(guān)系密切，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，胃腸動(dòng)力問(wèn)題是FD發(fā)病的主要機(jī)制之一，氣機(jī)不暢既是病理產(chǎn)物又是發(fā)病誘因，可貫穿發(fā)病始終。張聲生認(rèn)為，功能性消化不良的主要病機(jī)為中焦氣機(jī)升降失調(diào)，以中焦虛弱為致病之本，食積、血瘀、痰濕等邪為致病之標(biāo)［10］。單兆偉也認(rèn)為，氣機(jī)郁滯為FD發(fā)病的關(guān)鍵，涉及的臟腑除了脾胃和肝還有肺［11］。黃元御《素靈微蘊(yùn)》云：“胃降則肺氣亦降，故辛金不逆?！狈螝庑l(fā)肅降也可以影響到脾胃功能，現(xiàn)代研究也證實(shí)，肺與胃腸的結(jié)構(gòu)來(lái)源是相同的，胃腸道和呼吸道的黏膜可通過(guò)黏膜的免疫途徑相互影響［12］。

3 功能性消化不良伴焦慮抑郁情緒的中醫(yī)證型研究

功能性消化不良的病因病機(jī)較復(fù)雜，辨證分型尚未統(tǒng)一。隨著精神和心理因素越來(lái)越被人們重視，探討中醫(yī)證候與焦慮抑郁相關(guān)的研究也愈加深入。付麗鶴等［13］統(tǒng)計(jì)了60例FD患者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)辨證為脾虛氣滯的患者最多，較研究人群中其他證型（脾虛氣滯型和脾虛濕阻性）的焦慮抑郁得分更高。黃銘涵等［14］在研究中也發(fā)現(xiàn)，各證型中脾虛氣滯證最多見(jiàn)，但肝氣郁結(jié)證多見(jiàn)于合并抑郁狀態(tài)的患者，肝氣犯胃證則多見(jiàn)于伴有焦慮狀態(tài)的患者，表明功能性消化不良的發(fā)病與肝、脾關(guān)系最為密切。孟淼等［15］選擇100例FD患者進(jìn)行漢密爾頓焦慮抑郁量表評(píng)分，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，肝氣郁結(jié)證患者評(píng)分高于其他證型，且證候積分與評(píng)分為正相關(guān)。劉汶等［16］在研究FD的中醫(yī)辨證分型與患者情緒狀況的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，在各證型中，情緒分布具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肝郁氣滯證、肝郁脾虛證中情緒差的構(gòu)成比占95.2%和76.7%，得出了FD確實(shí)與肝失疏泄有關(guān)的結(jié)論。曾志聰?shù)龋?7］調(diào)查了功能性消化不良人群中不同中醫(yī)體質(zhì)的分布規(guī)律，采用王琦標(biāo)準(zhǔn)化中醫(yī)體質(zhì)量表（氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、平和質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、特稟質(zhì)），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氣郁質(zhì)和濕熱質(zhì)的FD患者更易伴焦慮抑郁情緒。

4 功能性消化不良伴焦慮抑郁情緒的中醫(yī)治療

4.1 從肝論治《血證論》云：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”，若肝失疏泄，脾胃升清失職，從而出現(xiàn)納差、腹脹、胃痛、痞滿、噯氣等癥狀，可用柴胡、香附、枳殼、陳皮等疏肝之品使肝脾協(xié)調(diào)。生麥芽性味平和，是常用的消食藥之一，臨床可加用生麥芽消食健胃，達(dá)到疏肝理氣的功效。季芳等［18］選取了240例合并抑郁癥的FD患者，隨機(jī)分為加減柴胡疏肝散組、常規(guī)西藥組（莫沙必利和泮托拉唑）、常規(guī)西藥聯(lián)合黛力新組，治療4周后發(fā)現(xiàn)，中藥組在癥狀改善和降低復(fù)發(fā)率方面均有明顯優(yōu)勢(shì)。張一昕等［19］采用自擬疏肝健脾方（柴胡、枳殼、厚樸、半夏、郁金、炒白芍、炒白術(shù)、茯苓、百合、焦楂曲、焦麥芽、合歡皮等）和西藥（多潘立酮、黛力新）聯(lián)合治療119例伴焦慮抑郁狀態(tài)的FD患者，治療組有效率（96.67%）高于對(duì)照組（83.05%），且焦慮抑郁評(píng)分下降幅度均大于單純西藥組。肝為藏血之臟，體陰而用陽(yáng)，疏肝之藥性味多偏辛溫燥，易耗傷陰血，對(duì)陰虛體質(zhì)的患者可能不適宜。岳美中先生有言：“肝宜柔而不宜伐”，故有時(shí)需用“柔肝法”以柔肝醒脾，選用芍藥、當(dāng)歸、香櫞、佛手、合歡花、玫瑰花、綠萼梅等柔肝而不傷陰。周鳳霞［20］將自擬柔肝醒脾湯（炒白芍、合歡花、砂仁、柴胡、黨參、茯苓、茯神、陳皮、枳殼、郁金、焦楂曲等）聯(lián)合西藥（雷貝拉唑、莫沙必利、黛力新）作為治療組，治療焦慮抑郁狀態(tài)的功能性消化不良患者，與單純西藥治療的對(duì)照組相比發(fā)現(xiàn)，治療組有效率高，復(fù)發(fā)率低，可以有效改善患者的精神狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量。金燕芳等［21］選用柔肝和胃消痞湯作為治療組，治療59例肝胃不和型FD患者，對(duì)比西藥組，治療組的臨床癥狀改善、胃感覺(jué)功能恢復(fù)、生活質(zhì)量提高等更明顯，且治療組的復(fù)發(fā)率也更低。若肝失調(diào)達(dá)，氣郁化火，橫逆于胃而出現(xiàn)胃痛、嘈雜，可酌情加川楝子、黃連、黃芩、梔子等以清肝和胃。閆曉軒［22］在臨床觀察大柴胡湯和多潘立酮治療功能性消化不良伴抑郁癥狀患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，大柴胡湯組（柴胡、黃芩、大黃、半夏、生姜、芍藥等）可明顯減輕患者抑郁程度，降低抑郁量表評(píng)分。以上研究選擇疏肝、柔肝、清肝法治療FD均取得不錯(cuò)的臨床療效，證實(shí)了從肝論治功能性消化不良伴焦慮抑郁狀態(tài)是有效的。

4.2 從氣機(jī)論治脾胃虧虛是功能性消化不良發(fā)病的關(guān)鍵，補(bǔ)益脾氣是組方用藥之基礎(chǔ)，常用黨參、白術(shù)、黃芪、山藥等補(bǔ)氣升脾。李金娥［23］以加味六君子湯（人參、白術(shù)、陳皮、半夏、茯苓等）作為治療組治療功能性消化不良伴抑郁癥患者，對(duì)照組應(yīng)用多潘立酮聯(lián)合黛力新，研究發(fā)現(xiàn)，治療組有效率達(dá)94.7%，且漢密爾頓抑郁量表積分顯著優(yōu)于對(duì)照組。補(bǔ)益脾氣的同時(shí)可佐以少許辛散行氣之品使補(bǔ)而不壅滯，如木香、砂仁、枳實(shí)、檳榔、大腹皮等，現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，這類(lèi)行氣藥可促進(jìn)胃排空，增強(qiáng)腸道傳輸功能。王晶［24］采用補(bǔ)氣、行氣法治療FD伴焦慮抑郁狀態(tài)，治療組予枳實(shí)消痞丸聯(lián)合黃芪建中湯，對(duì)照組使用嗎丁啉和奧美拉唑常規(guī)治療，治療組有效率達(dá)90%，患者的焦慮抑郁情緒明顯緩解，生活質(zhì)量得到明顯提高。噯氣、呃逆、嘔吐等胃氣上逆的癥狀也是臨床上FD患者的常見(jiàn)癥狀，和胃降氣必不可少，可選用旋覆花、代赭石、厚樸、紫蘇梗等降氣之品。燕軍玲［25］治療100例伴抑郁的功能性消化不良患者，將半夏厚樸湯（半夏、厚樸、紫蘇葉、生姜）聯(lián)合蘭索拉唑和多潘立酮作為治療組，單純西藥為對(duì)照組，治療30天后發(fā)現(xiàn)，治療組有效率高于對(duì)照組，抑郁程度得分低于對(duì)照組。肖琳等［26］觀察了加減半夏厚樸湯治療功能性消化不良伴焦慮抑郁，與西藥多潘立酮和抗抑郁藥路優(yōu)泰比較，發(fā)現(xiàn)半夏厚樸湯心理評(píng)分和癥狀積分均顯著下降，而且胃排空率較治療前也明顯增加。甘愛(ài)萍教授［27］指出，可選用條參、麥冬、玉竹、石斛、蘆根、天花粉等甘養(yǎng)胃陰以降胃氣，正如葉天士“津液來(lái)復(fù)使之通降”。宣降肺氣也是調(diào)氣法治療功能性消化不良的要點(diǎn)之一，肺氣降則胃氣和，選用杏仁、浙貝母、瓜蔞等品肅降肺氣以達(dá)佐金平木之效。綜上，從氣機(jī)論治FD伴焦慮抑郁情緒除了疏肝氣，還可以從運(yùn)脾氣、降胃氣、宣肺氣多方面調(diào)整脾升胃降功能，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀念。

4.3 從心肝論治《濟(jì)陰綱目》云：“脾氣人心而變?yōu)檠?，心之所主亦借脾氣化生”，心主血脈，肝藏血，脾胃上輸水谷精微以化赤為血，故肝、心、脾胃可相互協(xié)調(diào)，相互影響。臨床上功能性消化不良患者大多可伴有不同程度的心虛證候，研究表明，這些心虛證候與FD患者焦慮抑郁以及臨床癥狀存在一定相關(guān)性［28］。提示FD伴焦慮抑郁不僅與肝密切相關(guān)，而且與心也聯(lián)系密切，故可在疏肝健脾的基礎(chǔ)上佐以養(yǎng)心安神法，針對(duì)此類(lèi)患者，可選用合歡皮、茯神、百合、夜交藤等養(yǎng)血安神、肝心同治。譚文婧等［29］將90例功能性消化不良伴焦慮抑郁狀態(tài)患者分為疏肝組、疏肝養(yǎng)心組、疏肝黛力新組，研究發(fā)現(xiàn)，疏肝養(yǎng)心組療效明顯優(yōu)于疏肝組，而且在改善患者癥狀、焦慮抑郁水平、生活質(zhì)量上有顯著優(yōu)勢(shì)。林柳兵等［30］采用疏肝健脾養(yǎng)心法治療功能性消化不良伴焦慮抑郁狀態(tài)，對(duì)照組有疏肝健脾組、西藥多潘立酮組，結(jié)果顯示，疏肝健脾養(yǎng)心組療效最好，可明顯降低患者腦腸肽表達(dá)含量。此外，功能性消化不良多病程綿長(zhǎng)，久病必瘀，可選適量活血化瘀之品如蒲黃、郁金、三七粉、丹參、川芎等治療。胡丹華［31］觀察了活血行氣湯對(duì)上腹痛為主要表現(xiàn)的FD患者胃腸動(dòng)力指數(shù)的影響，對(duì)照組僅予奧美拉唑和黛力新，治療14天后發(fā)現(xiàn)，活血行氣組的有效率、癥候療效、胃腸動(dòng)力指數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組，而且患者的焦慮抑郁情緒癥狀也得到了明顯改善。現(xiàn)代藥理學(xué)也證實(shí)，中醫(yī)活血化瘀藥具有增加胃部供血、改善微循環(huán)、增強(qiáng)胃黏膜屏障、防止幽門(mén)螺旋桿菌感染，減少炎癥滲出等作用。

4.4 中醫(yī)特色外治療法中醫(yī)特色外治法治療功能性消化不良伴焦慮抑郁情緒主要包括針灸、穴位貼敷、中藥熱熨等。張冰等［32］研究發(fā)現(xiàn)，腹針聯(lián)合心理療法治療合并焦慮抑郁狀態(tài)FD患者時(shí)，治療組焦慮、抑郁評(píng)分和胃腸道癥狀積分均低于對(duì)照組（P＜0.01），表明了腹針聯(lián)合心理療法優(yōu)于常規(guī)藥物加心理治療。袁星星等［33］研究針刺內(nèi)關(guān)、公孫穴對(duì)31例功能性消化不良患者伴焦慮抑郁的影響，對(duì)照組為常規(guī)西藥多潘立酮，治療后顯示，針刺在改善患者的焦慮抑郁狀態(tài)、臨床癥狀、胃排空率等方面均優(yōu)于對(duì)照組，且治療時(shí)間越久，療效越優(yōu)。姜開(kāi)妍等［34］進(jìn)行了電針抑郁型功能性消化不良大鼠肝俞、足三里的實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)大鼠外側(cè)韁核βCa MK II的活性降低，激活海馬內(nèi)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，說(shuō)明電針肝俞和足三里可改善抑郁狀態(tài)和胃腸動(dòng)力，針刺足三里還可明顯調(diào)整胃的運(yùn)動(dòng)和分泌作用，使原本處于亢進(jìn)的胃運(yùn)動(dòng)減弱，處于弛緩的運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)選擇相關(guān)腧穴并采用適當(dāng)藥物貼敷，也可以達(dá)到預(yù)防和治療的效果。許建軍等［35］使用焦三仙、萊菔子、佛手、干姜貼敷于FD患者中脘穴，取得了不錯(cuò)的臨床效果。

4.5 中西醫(yī)結(jié)合治療大量研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療功能性消化不良的療效明顯優(yōu)于單純西藥，可降低不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率，臨床上值得推廣。許政等［36］運(yùn)用中醫(yī)辨證論治結(jié)合抗抑郁藥鹽酸普羅西汀治療FD伴焦慮抑郁，對(duì)比治療前后兩組的焦慮抑郁評(píng)分、中醫(yī)癥候積分，結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合更能從標(biāo)本兩方面治療，不僅緩解患者的焦慮抑郁情緒，還可以改善消化不良癥狀。王會(huì)麗等［37］將120例頑固性功能性消化不良患者隨機(jī)分為兩組，治療組予柴胡桂枝干姜湯聯(lián)合黛力新，對(duì)照組僅予黛力新，研究發(fā)現(xiàn)，治療組有效率為93.3%，能更好地緩解患者癥狀，改善精神狀態(tài)，減少?gòu)?fù)發(fā)率。張梓鳳等［38］采用香花瀉心湯聯(lián)合黛力新治療功能性消化不良伴焦慮抑郁，對(duì)照組是黛力新聯(lián)合常規(guī)西藥，治療4周后，中西醫(yī)結(jié)合組的有效率、顯效率、焦慮抑郁狀態(tài)改善等，均優(yōu)于對(duì)照組。郭新文等［39］對(duì)80例患者使用舒肝解郁膠囊及文拉法辛作為觀察組，對(duì)照組常規(guī)使用文拉法辛，治療6周后發(fā)現(xiàn)，觀察組有效率為93.8%，患者的不良癥狀積分、血清白細(xì)胞介素－6水平明顯低于對(duì)照組，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率沒(méi)有明顯差別。中藥與西藥能從不同的作用機(jī)制共同發(fā)揮治療作用，療效明確且藥物安全性好，給功能性消化不良伴焦慮抑郁情緒的治療提供了更多的選擇。

5 結(jié)語(yǔ)

大量研究證明，中醫(yī)藥在改善功能性消化不良的焦慮抑郁情緒方面，具有縮短病程、降低復(fù)發(fā)率、降低不良反應(yīng)、提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)勢(shì)。在合理用藥的同時(shí)倡導(dǎo)患者怡情悅性，揆度攝生起居，往往起到不錯(cuò)的臨床療效。但目前仍存在以下不足：功能性消化不良的病因和發(fā)病機(jī)制仍不明確、臨床樣本量較小、說(shuō)服力不強(qiáng)；辨證分型缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)價(jià)受患者主觀影響較大、中醫(yī)藥治療機(jī)理不明確、隨訪較少等。今后的研究中，應(yīng)加大樣本量、規(guī)范統(tǒng)一的量化診療標(biāo)準(zhǔn)、制定更客觀的療效觀察指標(biāo)、加強(qiáng)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究等。