祝代威 劉遠(yuǎn)梅

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院小兒普胸泌外科，貴州 563000

先天性巨結(jié)腸（Hirschsprung's disease，HD）是小兒常見(jiàn)的消化道畸形，診斷明確后需手術(shù)治療，傳統(tǒng)的圍術(shù)期處理措施復(fù)雜、手術(shù)并發(fā)癥多，這些都是在臨床工作中所面臨的問(wèn)題［1-2］。在傳統(tǒng)的HD 圍術(shù)期管理中，術(shù)前準(zhǔn)備耗時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中缺少精準(zhǔn)管理、術(shù)后康復(fù)周期長(zhǎng)，且發(fā)生醫(yī)院感染的概率較高，不但增加患兒的痛苦及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也消耗了大量的人力物力，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，如何在確保治療效果的前提下促進(jìn)患兒早期康復(fù)，減少圍術(shù)期應(yīng)激，縮短住院時(shí)間，增加患兒家屬滿意度，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）給我們提供了方案。ERAS 是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的圍術(shù)期優(yōu)化措施，以減少或降低患者的心理及生理創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)［3］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷提升、圍術(shù)期應(yīng)激概念的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，ERAS 理念受到外科醫(yī)師的重視，并應(yīng)用于臨床中。國(guó)內(nèi)有學(xué)者將ERAS 理念應(yīng)用于HD 中，認(rèn)為安全有效［4-6］，但由于HD 的復(fù)雜性及患兒個(gè)體差異性，不同醫(yī)生所實(shí)施的ERAS 項(xiàng)目不盡相同，一些項(xiàng)目的合理性也值得探討。下面介紹ERAS 在HD 圍術(shù)期中可能采用的方法及實(shí)施情況。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 術(shù)前溝通及健康教育 對(duì)于HD 患兒，溝通對(duì)象往往是患兒父母，術(shù)前應(yīng)積極與患兒父母溝通及宣教，告知患兒父母疾病病因、診療過(guò)程、圍術(shù)期可能出現(xiàn)的問(wèn)題、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后，取得患兒父母的理解與信任，有助于患兒父母主動(dòng)積極參與配合診療過(guò)程，從而有利于患兒康復(fù)［7-10］。術(shù)前可采取溝通、宣傳等多種形式向家長(zhǎng)解釋HD的發(fā)生原因、治療方案及預(yù)后，指導(dǎo)患兒入院前于家中灌腸、擴(kuò)肛、護(hù)理等，避免患兒術(shù)前合并腸道梗阻、營(yíng)養(yǎng)不良，減少小腸結(jié)腸炎的發(fā)生，減輕患兒及父母的焦慮，減少術(shù)前應(yīng)激，利于整個(gè)診療過(guò)程及患兒的預(yù)后。

1.2 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及改善 HD 患兒由于長(zhǎng)期便秘、腹脹、腸道吸收功能差，術(shù)前就容易合并營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良也是導(dǎo)致患者術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11-12］。張建軍等［6］對(duì)HD 患兒身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)測(cè)定進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，合并營(yíng)養(yǎng)不良患兒早期營(yíng)養(yǎng)支持治療，改善患兒營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)了患兒體質(zhì)，增加了患兒術(shù)中的耐受性。術(shù)前改善患兒營(yíng)養(yǎng)能減輕患兒分解狀態(tài)和瘦組織的丟失，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，減少并發(fā)癥的發(fā)生，為最佳的創(chuàng)傷愈合和恢復(fù)提供保障［13-14］。因此，HD 患兒術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，合并營(yíng)養(yǎng)不良患兒應(yīng)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療1～2 周，短期內(nèi)糾正營(yíng)養(yǎng)不良，提供營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備。

1.3 術(shù)前禁食時(shí)間及口服碳水化合物或糖類(lèi) 以往HD 患兒術(shù)前需禁飲禁食6 h 以上，長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)煩躁、哭鬧、發(fā)熱等，如果患兒出現(xiàn)發(fā)熱，可能延期手術(shù)，導(dǎo)致患兒住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加了醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也加重患兒及家屬的心理負(fù)擔(dān)。目前研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前2 h適量飲用糖類(lèi)或碳水化合物能減少患兒饑渴，消除其緊張和煩躁，不但對(duì)患兒有益，還能防止患兒術(shù)前脫水，且不增加麻醉誤吸風(fēng)險(xiǎn)［15-17］，并且與傳統(tǒng)術(shù)前禁食相比，有研究表明縮短術(shù)前禁食時(shí)間可加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)［18］。美國(guó)醫(yī)師麻醉協(xié)會(huì)的指南也允許術(shù)前2 h 口服碳水化合物［19］。因此，縮短HD患兒術(shù)前禁飲禁食時(shí)間，術(shù)前6 h 禁配方奶、術(shù)前4 h 禁母乳、術(shù)前2 h 口服碳水化合物或糖類(lèi)是安全可行的，可以在臨床中推廣使用。

1.4 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 HD 是一類(lèi)排便障礙性疾病，術(shù)前需通過(guò)灌腸解除腸道內(nèi)潴留的陳舊性糞便，同時(shí)需要抗生素保留灌腸，預(yù)防術(shù)后腹腔、傷口感染及吻合口漏的發(fā)生，以往由于患兒排便不暢且未進(jìn)行人工輔助排便，導(dǎo)致患兒術(shù)前大量糞便淤積，甚至有糞石形成，因而術(shù)前腸道準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，一般需要7～14 d。陶俊峰等［5］對(duì)HD 患兒實(shí)施ERAS 管理，將術(shù)前腸道準(zhǔn)備縮短至3～5 d，沒(méi)有影響術(shù)中操作，也沒(méi)有增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，反而減少了圍術(shù)期應(yīng)激，促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)。縮短腸道準(zhǔn)備，能避免腸道黏膜水腫、腸腔內(nèi)菌群失調(diào)、電解質(zhì)紊亂，同時(shí)也減少患兒痛苦和應(yīng)激［20］。有研究也表明，一些胃腸道手術(shù)中，術(shù)前只予開(kāi)塞露灌腸，術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率并沒(méi)有增加［21］。因此，術(shù)前可指導(dǎo)患兒父母家中灌腸、人工輔助排便，避免大量糞便潴留，減輕患兒腹脹，入院后行3～5 d腸道準(zhǔn)備即可手術(shù)治療。

2 術(shù)中措施

2.1 手術(shù)方式的選擇 目前，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)被小兒外科醫(yī)生廣泛應(yīng)用并取得較好的效果［22］。與開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡對(duì)組織損傷小，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少［23］。在HD 手術(shù)治療中，腹腔鏡也有很大優(yōu)勢(shì)［24］。國(guó)內(nèi)先天性巨結(jié)腸癥的治療調(diào)查、手術(shù)指南以及國(guó)際小兒內(nèi)鏡組HD外科治療指南均推薦腹腔鏡和經(jīng)肛門(mén)拖出手術(shù)，同時(shí)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者將機(jī)器人da Vinci 手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于HD 治療中，能更精準(zhǔn)操作、仔細(xì)解剖、保護(hù)組織、減少創(chuàng)傷、減少術(shù)中出血量，不但符合ERAS 微創(chuàng)理念，還能減少手術(shù)所帶來(lái)的應(yīng)激，利于患兒術(shù)后快速康復(fù)，機(jī)器人手術(shù)將成為未來(lái)HD手術(shù)治療的發(fā)展方向［25］。

2.2 麻醉方式選擇 麻醉方式的選擇在ERAS 中扮演著重要角色［26］。HD 手術(shù)的推薦方式為腹腔鏡輔助和經(jīng)肛門(mén)拖出手術(shù)，而ERAS 理念強(qiáng)調(diào)硬膜外麻醉的作用，可以選擇氣管插管全身麻醉聯(lián)合椎管內(nèi)阻滯麻醉，這樣能滿足腹部及肛門(mén)區(qū)域松弛，利于手術(shù)操作，同時(shí)可以減少全身麻醉藥物用量，利于患兒麻醉后快速蘇醒，聯(lián)合椎管內(nèi)阻滯麻醉還能術(shù)后持續(xù)給藥鎮(zhèn)痛，減少患兒術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。

2.3 術(shù)中保溫措施 一些meta 分析及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，胃腸道手術(shù)中低體溫可增加傷口感染概率，避免低體溫可保護(hù)機(jī)體心血管及免疫功能，同時(shí)能利于患兒麻醉后快速蘇醒［3，27-28］。避免低體溫帶來(lái)代謝、硬腫等并發(fā)癥，避免影響術(shù)后恢復(fù)［29］。HD患兒術(shù)中必須采取保溫措施，使患兒體溫維持在36.0 ℃以上，可以通過(guò)控制手術(shù)室溫度、手術(shù)臺(tái)暖風(fēng)機(jī)加熱、加溫輸液及腹腔沖洗液、盡量減少肢體暴露、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒體溫等措施防止患兒術(shù)中低體溫發(fā)生。

2.4 圍術(shù)期液體治療 過(guò)多補(bǔ)液會(huì)加重心臟負(fù)荷、增加肺水腫、增加腸道水腫，不利于胃腸道功能恢復(fù)，補(bǔ)液過(guò)少又會(huì)導(dǎo)致患兒血容量不足，ERAS推薦的目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療在圍術(shù)期應(yīng)用能讓患者早期進(jìn)食、促進(jìn)腸功能恢復(fù)，還能減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生［30］。但目標(biāo)導(dǎo)向液體治療中監(jiān)測(cè)指標(biāo)過(guò)多，其中部分有創(chuàng)監(jiān)測(cè)會(huì)加重患兒應(yīng)激，因而在HD圍術(shù)期中應(yīng)用還需進(jìn)一步探討，對(duì)HD患兒，應(yīng)根據(jù)術(shù)前禁食禁飲、營(yíng)養(yǎng)情況和圍術(shù)期丟失量來(lái)優(yōu)化液體管理，嚴(yán)格執(zhí)行ERAS 液體管理方案進(jìn)行液體治療［31］。建議在術(shù)中血容量不足或血壓偏低的情況下適當(dāng)補(bǔ)充膠體和采用血管活性藥物，在保證血容量穩(wěn)定的情況下，適當(dāng)限制液體輸入，避免補(bǔ)液過(guò)多帶來(lái)的不利影響。

3 術(shù)后管理

3.1 關(guān)于留置胃腸減壓、尿管及肛管的問(wèn)題 為了緩解腹脹、減少腹腔感染及吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)，以往HD 患兒行手術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)留置胃管，但在小兒遠(yuǎn)端腸道手術(shù)中，常規(guī)留置胃管延緩了腸功能恢復(fù)、延長(zhǎng)了住院時(shí)間［32］。留置胃管給患兒造成緊張、恐懼，引起惡心、嘔吐，導(dǎo)致患兒不適，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間留置胃管會(huì)增加患兒氣道分泌物，從而容易導(dǎo)致誤吸、肺炎，甚至發(fā)熱等［33］。對(duì)于HD患兒，術(shù)前腹脹明顯，建議麻醉后留置，術(shù)后腸道功能恢復(fù)后盡早拔除，而單純經(jīng)肛門(mén)手術(shù)的患兒可以不留置胃管。因HD 手術(shù)中有損傷泌尿系統(tǒng)及盆底神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，故需留置導(dǎo)尿，但術(shù)前留置尿管會(huì)給患兒帶來(lái)恐懼和不適，因而建議術(shù)中麻醉后留置，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間留置容易增加尿路感染的概率，術(shù)后無(wú)特殊情況24 h 后拔除尿管，減少對(duì)患兒的刺激，促進(jìn)術(shù)后早期恢復(fù)。關(guān)于留置肛管的問(wèn)題，HD 患兒術(shù)后常規(guī)留置肛管能防止吻合口感染、促進(jìn)吻合口愈合，同時(shí)能起到擴(kuò)肛作用，建議術(shù)后視情況早期拔除，利于患兒早期離床活動(dòng)。

3.2 不常規(guī)應(yīng)用腹腔引流管 以往在小兒胃腸外科中術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管，以方便觀察和早期判斷是否并發(fā)出血、吻合口漏等情況，同時(shí)能引流出腹腔的積血、積液。腹部擇期手術(shù)后使用腹腔引流并不能降低吻合口漏及其他并發(fā)癥的發(fā)生率或減輕其嚴(yán)重程度［34］，反而在一定程度上會(huì)增加感染的概率，患兒術(shù)后如果出現(xiàn)并發(fā)癥，可以通過(guò)B超、CT等輔助檢查發(fā)現(xiàn)和觀察，因此，HD術(shù)后患兒不常規(guī)留置腹腔引流管，但對(duì)于存在吻合口漏的危險(xiǎn)因素，如血運(yùn)、張力、感染、吻合不滿意等情況時(shí)，建議留置腹腔引流管［35］，術(shù)后應(yīng)視具體情況盡早拔除。

3.3 術(shù)后疼痛管理 HD 患兒大部分是新生兒和嬰幼兒，其疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)不成熟，對(duì)手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激、代謝等反應(yīng)都較成人強(qiáng)烈［36］。針對(duì)HD 患兒可采取多模式鎮(zhèn)痛管理模式，可以通過(guò)吸吮棒棒糖、安撫奶嘴減輕患兒疼痛和煩躁，利用玩具、音樂(lè)等分散患兒注意力，應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥，減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的使用，但小兒用藥與成人區(qū)別較大，不能把成人的鎮(zhèn)痛模式完全應(yīng)用于小兒，需根據(jù)患兒的年齡、體質(zhì)量及疼痛評(píng)估等來(lái)制定安全、有效的鎮(zhèn)痛模式。

3.4 術(shù)后早期進(jìn)食 HD 患兒在腹腔鏡輔助下行根治術(shù)，術(shù)中對(duì)腹腔干擾較少，吻合口靠近肛門(mén)；有研究表明，腹部手術(shù)后6 h小腸即可恢復(fù)蠕動(dòng)，術(shù)后早期小腸內(nèi)液體就開(kāi)始被重吸收，胃蠕動(dòng)術(shù)后24 h 基本恢復(fù)正常［37-38］。唐維兵等［4］回顧性研究發(fā)現(xiàn)，ERAS 聯(lián)合腹腔鏡治療HD 患兒術(shù)后1 d 早期進(jìn)食，患兒喂養(yǎng)耐受，并未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，早期進(jìn)食安全。因此，HD 患兒術(shù)后6 h 可少量喂水，術(shù)后第2 天可經(jīng)口進(jìn)食，早期恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能減少患兒哭鬧，改善患兒體內(nèi)負(fù)氮平衡，刺激胃腸蠕動(dòng)及激素的分泌，保護(hù)腸道黏膜功能，減少腸道菌群失調(diào)，同時(shí)能避免患兒出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂，進(jìn)而加速患兒術(shù)后康復(fù)。對(duì)于長(zhǎng)段型、全結(jié)腸型先天性巨結(jié)腸患兒，術(shù)中創(chuàng)傷大、對(duì)腹腔干擾大，術(shù)后易合并腸麻痹，這類(lèi)患兒術(shù)后聽(tīng)到腸鳴音后也能早期進(jìn)食，總之，建議患兒術(shù)后早期恢復(fù)正常飲食。

3.5 術(shù)后早期離床活動(dòng) HD 患兒術(shù)后各種引流管留置、患兒家屬的擔(dān)憂等多種因素造成患兒未能早期離床活動(dòng)。術(shù)后制動(dòng)可增加并發(fā)癥的發(fā)生，早期離床活動(dòng)可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)、防止呼吸道感染、促進(jìn)食欲，從而加速患兒恢復(fù)［39］。因此，在良好的鎮(zhèn)痛措施及減少各類(lèi)引流管的前提下早期讓患兒離床活動(dòng)，對(duì)于不能自主離床的嬰幼兒，可以家屬懷抱被動(dòng)離床活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的不利影響，促進(jìn)患兒胃腸恢復(fù)，并能讓患兒早期進(jìn)食，加速患兒康復(fù)。

4 結(jié) 語(yǔ)

HD 是小兒常見(jiàn)的先天性消化道畸形之一，發(fā)病率高，病因復(fù)雜，分型較多，不同類(lèi)型有不一樣的手術(shù)方法，故而ERAS 的一些相關(guān)舉措運(yùn)用于HD 圍術(shù)期中仍面臨許多困難和挑戰(zhàn)。雖然有文獻(xiàn)報(bào)道將ERAS 運(yùn)用于HD 中能促進(jìn)患兒康復(fù)，減少住院費(fèi)用并提高治療安全性［40］，但大部分研究以回顧性分析為主，單中心、樣本少，ERAS 實(shí)施不標(biāo)準(zhǔn)，措施少，研究質(zhì)量較低、可信度不高，同時(shí)HD患兒年齡跨度大、認(rèn)知能力有限、依從性較差、病情輕重不一，給ERAS 在HD 圍術(shù)期中的實(shí)施帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療、麻醉方式選擇、術(shù)后鎮(zhèn)痛模式等項(xiàng)目在HD圍術(shù)期中的實(shí)施還值得探討；因此，不能將成人ERAS 的措施生搬硬套應(yīng)用于小兒，需要多中心、大樣本、前瞻性的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)研究，以完善HD 圍術(shù)期的ERAS項(xiàng)目；另外，小兒ERAS的開(kāi)展還需要父母的積極支持與參與，同時(shí)需要醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的觀念改變和共同協(xié)作，小兒外科醫(yī)生的理念更新是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等學(xué)科的醫(yī)生接受小兒ERAS理念，進(jìn)一步針對(duì)HD這一類(lèi)疾病的特殊性來(lái)共同研究，促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的觀念整體改變，達(dá)成共識(shí)，才能形成以小兒外科醫(yī)生為主導(dǎo)，護(hù)理、麻醉、營(yíng)養(yǎng)等學(xué)科共同參與，優(yōu)化圍術(shù)期措施，促進(jìn)患兒快速康復(fù)的管理模式。

總之，ERAS 在HD 圍術(shù)期中的應(yīng)用正處于初步探索階段，希望在各學(xué)科領(lǐng)導(dǎo)管理帶領(lǐng)下、多學(xué)科的共同協(xié)作及患兒父母的參與中積極開(kāi)展高質(zhì)量的HD 圍術(shù)期ERAS 循證醫(yī)學(xué)研究，不斷完善、豐富HD 圍術(shù)期ERAS 內(nèi)容，提高圍術(shù)期管理水平，為以后形成小兒ERAS 的專(zhuān)家共識(shí)提供證據(jù)，推動(dòng)小兒ERAS的發(fā)展，使更多患兒受益其中。