王琪

廣東省吳川市醫(yī)共體總醫(yī)院 524568

1 實踐案例概況

1.1 實施背景 廣東省吳川市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以前普遍存在人才缺乏、醫(yī)療設(shè)備落后、老百姓對其醫(yī)療質(zhì)量也不信任的問題。群眾無論大病小病都往市人民醫(yī)院跑，甚至還有些跑到湛江市的三甲醫(yī)院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有人來看病，業(yè)務(wù)收入低，好醫(yī)生也就難以留住，慢慢地陷入惡性循環(huán)，群眾“看病難、看病貴”的問題相當(dāng)嚴(yán)重。

1.2 案例簡介 作為國家醫(yī)共體試點縣，吳川市在試點建設(shè)中，牽頭醫(yī)院吳川市人民醫(yī)院以大山江分院為試點，探索了一條以聯(lián)合病房和聯(lián)合門診促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診落實的緊密型醫(yī)共體改革之路。努力建立雙向轉(zhuǎn)診通道和轉(zhuǎn)診平臺，逐步形成以人為本的閉環(huán)服務(wù)鏈，著力推動縣級醫(yī)院下沉資源，不斷提升基層分院的醫(yī)療服務(wù)水平，逐步形成縣域內(nèi)分級診療格局，為人民群眾提供順暢轉(zhuǎn)診、上下貫通的連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，群眾“看病難、看病貴”的問題逐步得到解決［1］。

2 實踐案例具體做法

2.1 案例詳情及具體做法

2.1.1 試點先行，探索基層醫(yī)改之路 2020 年7 月，吳川市人民醫(yī)院在大山江分院新成立腎病內(nèi)科、血液透析中心?；颊叩木歪t(yī)環(huán)境明亮、寬敞、舒適，還配有先進(jìn)的空調(diào)系統(tǒng)和室內(nèi)空氣凈化裝置。透析治療單元從以前的22 床擴(kuò)展至43 床，尿毒癥透析患者不再“一床難求”。血透中心引進(jìn)了國際先進(jìn)的血液透析濾過機(jī)和雙級反滲透水處理系統(tǒng)，保障了透析用水的純凈，透析質(zhì)量與救治重癥血液透析患者的能力都大大提升。2020 年9 月，吳川市市人民醫(yī)院在大山江分院設(shè)立綜合科聯(lián)合病房和聯(lián)合門診，派出高水平的醫(yī)生組成醫(yī)療團(tuán)隊（其中2 名副主任醫(yī)師、2 名醫(yī)師和1 名兼職護(hù)士長）進(jìn)駐主持日常診療，1 名副主任醫(yī)師任綜合病區(qū)主任，負(fù)責(zé)門診和病房管理，兼職護(hù)士長負(fù)責(zé)病區(qū)管理，1名副主任醫(yī)師和2名醫(yī)師參與病區(qū)值班和門診坐診［2］。開展醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)指導(dǎo)，規(guī)范診療常規(guī)，指導(dǎo)開展農(nóng)村常見病、多發(fā)病防治、發(fā)展適宜技術(shù)，提高診療水平和服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。綜合科共設(shè)有37張病床，其中6張專門接收吳川市市人民醫(yī)院進(jìn)入康復(fù)期治療的住院下轉(zhuǎn)患者。醫(yī)療團(tuán)隊承擔(dān)聯(lián)合查房和診療工作，確保了聯(lián)合病房的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.1.2 完善“三項保障”，夯實建設(shè)基礎(chǔ) 一是組織保障。成立以醫(yī)共體總醫(yī)院院長為組長、分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的副院長為成員，17 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院共同參與的聯(lián)合門診和聯(lián)合病房運(yùn)行領(lǐng)導(dǎo)小組，建立總院主導(dǎo)、分院協(xié)作、全市醫(yī)療系統(tǒng)共同參與的工作機(jī)制。同時，成立雙向轉(zhuǎn)診管理中心，統(tǒng)籌醫(yī)共體內(nèi)患者上下轉(zhuǎn)診閉環(huán)服務(wù)的具體協(xié)調(diào)事務(wù)。醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診管理中心設(shè)置在慢性疾病管理中心，負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診日常工作和管理雙向轉(zhuǎn)診信息平臺，負(fù)責(zé)對接各分院上轉(zhuǎn)患者的入院各項安排跟蹤、符合下轉(zhuǎn)患者的轉(zhuǎn)院與隨訪。11 個慢性疾病重點科室的科主任擔(dān)任本科室雙向轉(zhuǎn)診專員，每個分院指定1名醫(yī)療組組長作為雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)員。

二是制度保障。醫(yī)共體總醫(yī)院制訂了《聯(lián)合門診和聯(lián)合病房實施方案》等一系列文件，提供政策保障。吳川市市人民醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院通過簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。吳川市市人民醫(yī)院把符合下轉(zhuǎn)指征的患者下轉(zhuǎn)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院聯(lián)合病房，并提供患者住院治療情況及后續(xù)治療康復(fù)、護(hù)理方案，確保下轉(zhuǎn)患者在聯(lián)合病房能享受縣級醫(yī)院同質(zhì)化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。既可以滿足患者康復(fù)治療的需要，也能解決醫(yī)院病床緊張的問題，同時進(jìn)一步推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)，緩解群眾看病難的問題。同時建立突發(fā)病情緊急轉(zhuǎn)診機(jī)制，及時將病情出現(xiàn)變化的康復(fù)期患者上轉(zhuǎn)到縣級醫(yī)院。建立急救、急用藥品配供機(jī)制，滿足下轉(zhuǎn)患者的用藥需求。

三是效益保障。聯(lián)合病房和聯(lián)合門診的全部收入都?xì)w分院所有，吳川市人民醫(yī)院不收取任何費(fèi)用。分院的業(yè)務(wù)收入（扣除藥費(fèi)后）上繳財政，財政全額返還分院使用?？傇号沙龈呒壭l(wèi)技人員到分院排班坐診，制訂了績效補(bǔ)助方案，保底績效參照吳川市人民醫(yī)院原科室發(fā)放，所需費(fèi)用由吳川市人民醫(yī)院負(fù)責(zé)，確保他們的收入不會比在吳川市人民醫(yī)院工作時少。如果努力工作的話，收入肯定比原來在吳川市人民醫(yī)院工作時多。

2.1.3 加強(qiáng)“三項監(jiān)管”，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 總院優(yōu)先保障基層用人需求，不斷加大基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)力度和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平。聯(lián)合病房和聯(lián)合門診納入總醫(yī)院質(zhì)量考核體系，配合醫(yī)療質(zhì)量管理委員會各質(zhì)量控制的監(jiān)督、檢查；接受總醫(yī)院相關(guān)職能部門的監(jiān)管。一是督導(dǎo)檢查十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實。工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)日常監(jiān)督和考核工作。將聯(lián)合門診和聯(lián)合病房建設(shè)情況納入縣域醫(yī)共體醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化目標(biāo)管理責(zé)任績效考核指標(biāo)，制定科學(xué)的績效考核和收入分配機(jī)制，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。持續(xù)加強(qiáng)對門診服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)、住院服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)、出院后服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)的管理、醫(yī)療質(zhì)量核心制度的落實，以滿足患者對各種服務(wù)的需求，不斷完善服務(wù)項目及服務(wù)質(zhì)量。二是對照分院能夠收治的病種目錄，實施臨床路徑管理的病種數(shù)目，已經(jīng)建立適宜聯(lián)合病房的標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑。嚴(yán)格執(zhí)行診療和操作規(guī)范，做到合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)。三是加強(qiáng)對門診和住院服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)、出院后服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)的管理，以滿足患者對各種服務(wù)的需求。使基層群眾在家門口就能享受到總院專家的技術(shù)服務(wù)，切實做到讓基層接得住，讓群眾愿意留在基層就診。

2.1.4 結(jié)合慢性疾病管理“三項措施”，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診落實 一是結(jié)合聯(lián)合例會，建立架構(gòu)。總院慢性疾病管理中心定期與各分院召開慢性疾病管理聯(lián)合例會，分析整改現(xiàn)存問題、推動質(zhì)量控制、協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)外相關(guān)部門，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作落實。慢性疾病管理中心組織慢性疾病管理工作者的線上線下培訓(xùn)會議28 場。指導(dǎo)大山江街道、長岐鎮(zhèn)、振文鎮(zhèn)等分院成立“慢性疾病管理站”，搭建慢性疾病管理組織架構(gòu)。二是結(jié)合信息系統(tǒng)，互聯(lián)互通。全市慢性疾病管理信息化系統(tǒng)目前已經(jīng)建設(shè)完成，鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院與吳川市市人民醫(yī)院共用信息化系統(tǒng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院可以從公共衛(wèi)生系統(tǒng)導(dǎo)入數(shù)據(jù)到康賽慢性疾病管理平臺。三是結(jié)合慢性疾病篩查，建立數(shù)據(jù)庫。總院和各分院加強(qiáng)慢性疾病高風(fēng)險人群（血壓、血糖、血脂偏高與吸煙、酗酒、肥胖、超重等）檢出與管理，開展機(jī)會性篩查工作。醫(yī)共體總院與阿斯利康公司聯(lián)合到全市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)舉行吳川市“城、鄉(xiāng)、村”三位一體慢性疾病防控之“四病四癌篩查”義診活動。利用“世界狼瘡日”“世界無煙日”等開展宣傳活動，不斷將目標(biāo)人群納入管理系統(tǒng)［3］。吳川市市人民醫(yī)院慢性疾病管理系統(tǒng)納入康賽慢性疾病管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)已經(jīng)達(dá)到93 500多人。

2.1.5 實行醫(yī)共體“三項共享”，實現(xiàn)醫(yī)療能力的輻射及延伸 一是人才共享。通過?？乒步ā⑴R床帶教、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、遠(yuǎn)程診療、教學(xué)查房、人員流動、科研和項目協(xié)作等方式，利用總醫(yī)院的牽頭作用，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和管理理念下沉到醫(yī)共體各個成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)。今年上半年總院下派了450人次到鎮(zhèn)級分院。此外，總院作為湛江市助理全科醫(yī)生培訓(xùn)基地，目前共為基層衛(wèi)生院培訓(xùn)了265 名全科醫(yī)生，讓基層醫(yī)療技術(shù)更加規(guī)范。同時，根據(jù)實際工作需要，以醫(yī)共體總院名義發(fā)出通知，分別從振文分院、大山江分院、樟鋪分院、塘綴分院各借調(diào)多名醫(yī)生到吳川市人民醫(yī)院工作。今年6 月份吳川市發(fā)生新冠疫情，這些醫(yī)生積極到隔離點參加抗疫工作，發(fā)揮了比較重要的作用。人才的合理流動，為聯(lián)合門診和聯(lián)合病房的流暢運(yùn)作打下堅實基礎(chǔ)。二是設(shè)備共享?？傇航衲昀檬∝斦尼t(yī)共體專項經(jīng)費(fèi)，為鎮(zhèn)（街）分院增補(bǔ)了多種醫(yī)療器械和病床，保證了聯(lián)合門診和聯(lián)合病房的醫(yī)療質(zhì)量。三是數(shù)據(jù)共享?？傇航⑦h(yuǎn)程心電診斷中心、醫(yī)療影像中心和檢驗中心，運(yùn)用“大數(shù)據(jù)”和分院實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、檢驗結(jié)果互認(rèn)，打通與鎮(zhèn)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“信息孤島”和“業(yè)務(wù)壁壘”，形成村、鎮(zhèn)、縣三級立體信息圈，進(jìn)一步推進(jìn)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、優(yōu)化資源配置。

2.2 實施效果 2020 年大山江分院門診5 057 人次、出院212 人次，業(yè)務(wù)收入約430 萬元，同比增長360%，實現(xiàn)了井噴式發(fā)展。成立聯(lián)合病房和聯(lián)合門診前的2020 年上半年大山江分院綜合科住院人次4 人、收入8 454 元、床位使用率0.60%；成立大半年后，2021 年上半年住院人次244 人，收入980 585 元、床位使用率24.95%，分別增長了61 倍、116 倍、40 倍，實現(xiàn)了質(zhì)的飛躍。2020 年吳川市二級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者859 人次，向下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者2 562 人次，分別比2019 年增長28%和27%。2020年縣域內(nèi)基層門診占比41.6%，縣域內(nèi)基層住院占比28.8%，縣域內(nèi)住院率82.9%［4］。如今，大山江分院改革成功的經(jīng)驗正復(fù)制到更多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。吳川市市人民醫(yī)院與振文鎮(zhèn)衛(wèi)生院共建運(yùn)營，在振文鎮(zhèn)衛(wèi)生院新院區(qū)設(shè)立腫瘤科及綜合兒科，支持振文鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建婦產(chǎn)科、綜合外科病區(qū)［5］。

2.3 問題與不足 由于經(jīng)費(fèi)和人才不足，聯(lián)合病房聯(lián)合門診制度暫時未能在全市17間鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院全面鋪開［6］。

3 實踐案例創(chuàng)新點及推廣價值說明

3.1 創(chuàng)新點 吳川市醫(yī)共體建設(shè)改革試點工作中充分發(fā)揮了資源共享的優(yōu)勢，牽頭醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院實施聯(lián)合門診和聯(lián)合病房創(chuàng)新制度，實現(xiàn)了醫(yī)療業(yè)務(wù)的輻射及延伸［7］。

3.2 推廣價值 牽頭醫(yī)院按照“支持基層、錯位發(fā)展、效益雙贏、惠及百姓”的原則，初步實現(xiàn)了醫(yī)共體內(nèi)部的不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間優(yōu)質(zhì)資源最大化共享，同時不斷提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力，讓廣大群眾在家門口就能享受上級專家日常診療和保健服務(wù)，極大方便了農(nóng)村群眾的就醫(yī)，初步實現(xiàn)了“小病不出鎮(zhèn)”“大病不出縣”的醫(yī)共體建設(shè)目標(biāo)［8-9］。