徐曉桐， 金晶蘭

吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰內(nèi)科， 長(zhǎng)春 130021

1 病例資料

患者女性，44歲，自由工作者。15 d前因周身關(guān)節(jié)及肌肉酸痛，自行口服“當(dāng)歸拈痛丸”1周，癥狀稍有緩解。10 d前因皮膚出現(xiàn)皰疹自行口服伐昔洛韋、甲鈷胺片，4 d前發(fā)現(xiàn)尿黃、目黃，伴惡心，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未明確病因。遂于2020年7月25日就診于本院，門診以“肝損傷”收入本科室。病程中有周身關(guān)節(jié)及肌肉酸痛明顯、飲食欠佳、睡眠尚可，有陶土樣便，尿色黃，近期體質(zhì)量下降6 kg。既往13年前行剖宮產(chǎn)手術(shù)，10年前因異位妊娠行手術(shù)。1年多前掌指關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，平素偶有心前區(qū)疼痛，間斷口服丹參滴丸。否認(rèn)吸煙及飲酒史。入院查體：皮膚、鞏膜黃染，背部皮膚可見皰疹后結(jié)痂，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，余查體未見明顯異常。2020年7月22日烏蘭浩特市人民醫(yī)院查肝功能：AST 1633 U/L，ALT 872 U/L，GGT 237 U/L，ALP 212 U/L，TBil 178.4 μmol/L，DBil 112.2 μmol/L，IBil 66.2 μmol/L，總膽汁酸 603.1 μmol/L，LDH 577 U/L，羥丁酸脫氫酶 319 U/L。腹部彩超：脂肪肝、膽囊異常改變，請(qǐng)結(jié)合臨床。肺CT未見明顯異常。

入院后予保肝、降酶、降黃等對(duì)癥治療。進(jìn)一步完善腹部CT平掃、肝炎病毒學(xué)、自身免疫等實(shí)驗(yàn)室檢查。2020年7月26日全腹CT平掃示肝臟密度略減低，考慮脂肪肝或肝損傷；膽囊炎或膽囊壁水腫；右上腹脂肪間隙略渾濁，炎性所致可能；腹腔少量積液。血常規(guī)、生化、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物、肌酸激酶、甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎抗原抗體未見異常，戊型肝炎IgM抗體陽(yáng)性，五項(xiàng)EB病毒抗體檢測(cè)：EB病毒核心抗原IgG抗體 1.959 s/co，EB病毒衣殼抗原IgG抗體 2.475 s/co；巨細(xì)胞病毒抗體(血清)：巨細(xì)胞病毒IgG抗體 22.03 s/co；PTA 57%；AST 1961.8 U/L，ALT 662.2 U/L，GGT 156.8 U/L，ALP 210.6 U/L，Alb 34.0 g/L，TBil 314.2 μmol/L，DBil 254.0 μmol/L，IBil 60.2 μmol/L，總膽汁酸 495.4 μmol/L；尿膽紅素(3+)；血沉 32 mm/h；IgG 17.64 g/L，IgA 4.82 g/L，IgM、補(bǔ)體C3、C4正常；抗核抗體1∶320陽(yáng)性；胞漿顆粒型抗核抗體1∶320 陽(yáng)性；抗線粒體抗體M2無(wú)異常；風(fēng)濕三項(xiàng)，抗鏈球菌溶血素O 212.45 IU/ml，類風(fēng)濕因子 21.13 IU/ml，CRP 10.07 mg/L；抗核周因子抗體+抗環(huán)瓜氨酸肽抗體+抗角蛋白抗體、類風(fēng)濕因子分型(A.G.M)未見異常。住院期間患者出現(xiàn)過(guò)腹瀉，便真菌未見異常，予以枯草桿菌二聯(lián)活菌膠囊后癥狀緩解；予以患者靜脈輸血漿；過(guò)敏反應(yīng)后表現(xiàn)為皮疹，咳嗽，呼吸急促，未予補(bǔ)充血漿；后患者肌肉及關(guān)節(jié)酸痛、皮膚瘙癢加重，CHE、PTA進(jìn)行性降低，TBil進(jìn)行性升高；期間予以完善全腹CT增強(qiáng)(大致同平掃結(jié)果)；入院第2周時(shí)，患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫可至38.5 ℃，食欲差。血培養(yǎng)(需氧+厭氧)未見異常，CRP 8.88 mg/L，降鈣素原0.32 ng/ml，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，中性粒細(xì)胞比例升高。予以頭孢米諾靜點(diǎn)，并口服激素30 mg/d，口服，同時(shí)予以保鉀(因?yàn)榭紤]激素也會(huì)造成鉀離子丟失)、抑酸、補(bǔ)鈣，予以輸血漿，但肝功能、凝血未見好轉(zhuǎn)；后患者出現(xiàn)肝性腦病，表現(xiàn)為煩躁，反應(yīng)遲鈍，可嗅肝臭味，皮膚、鞏膜重度黃染，TBil較前升高，PTA未測(cè)出。予以血漿置換及膽紅素吸附治療，但膽紅素下降不明顯。后因患者及家屬放棄治療，出院后第3天死亡。治療期間肝功能及凝血變化見表1。

表1 患者住院期間肝功能及凝血變化

2 討論

HEV根據(jù)基因型可分為4型，其中基因1型、基因2型是人類感染的病毒，通過(guò)水傳和糞-口傳播；基因3型、基因4型，是豬感染的病毒，人類為偶見宿主。通?；?、2型致病性較強(qiáng)，基因3、4型致病性較弱[1]。急性戊型肝炎[2]的潛伏期為2～9周，黃疸期可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，為急性自限性疾病[3-4]，一般人群感染HEV后4～6周內(nèi)可完全康復(fù)，預(yù)后良好[5]。但免疫力低下、有慢性肝病基礎(chǔ)的患者感染HEV后，可遷延為慢性肝炎，發(fā)展為肝硬化甚至發(fā)生肝衰竭，預(yù)后較差[6]。一般以下3項(xiàng)指標(biāo)的任何一項(xiàng)陽(yáng)性都可作為HEV急性感染的臨床診斷依據(jù)： HEV IgM陽(yáng)性, 抗HEV IgG陽(yáng)性或含量4倍及以上升高, 血清和/或糞便HEV RNA陽(yáng)性。

該病例患者中年女性，既往無(wú)乙型肝炎、丙型肝炎，有用藥史，此次住院發(fā)現(xiàn)脂肪肝、戊型肝炎抗體IgM陽(yáng)性，抗核抗體、抗胞漿顆粒抗體陽(yáng)性。患者病情變化迅速，肝功能曾出現(xiàn)一過(guò)性好轉(zhuǎn)，后進(jìn)行性惡化，后期出現(xiàn)肝性腦病，最終進(jìn)展為急性肝衰竭。患者住院期間出現(xiàn)發(fā)熱，炎性指標(biāo)及血培養(yǎng)未見異常，未找到明顯感染灶，考慮與疾病本身進(jìn)展有關(guān)即戊型肝炎與肝衰竭所致[7]。該患者AFP不高、凝血差、以AST升高為主，提示肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重；以DBil升高為主，提示存在膽汁淤積，出現(xiàn)肝性腦病均提示患者預(yù)后不佳[8]。患者脂肪肝基礎(chǔ)、有用藥史、除戊型肝炎外有自身免疫方面改變，考慮共同作用導(dǎo)致疾病加速進(jìn)展，同時(shí)考慮帶狀皰疹病毒感染為該患者起病誘因[9]。

該患者有肌肉關(guān)節(jié)痛癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查自身免疫性肝炎相關(guān)抗體有陽(yáng)性，分別對(duì)此進(jìn)行查閱文獻(xiàn)。戊型肝炎患者可出現(xiàn)神經(jīng)痛性肌萎縮[10]，主要表現(xiàn)為肌肉痛、肩部疼痛[11]血清肌酸激酶的水平可以升高，也可以正常，易發(fā)生于男性，但通常無(wú)黃疸。自身免疫方面的變化可能是疾病進(jìn)展的原因，同時(shí)也可能戊型肝炎所致的結(jié)果。國(guó)內(nèi)有調(diào)查[12]顯示戊型肝炎患者抗線粒體抗體陽(yáng)性率明顯高于正常人；國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[13]戊型肝炎患者自身免疫性肝炎相關(guān)抗體：抗核抗體陽(yáng)性率最高，其次是抗平滑肌抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體，而抗線粒體陽(yáng)性患者少見，且后期會(huì)轉(zhuǎn)陰，與國(guó)內(nèi)報(bào)道不一致。戊型肝炎患者自身免疫抗體陽(yáng)性考慮為：HEV感染能夠一方面直接破壞肝細(xì)胞，另一方面誘發(fā)免疫反應(yīng)，HEV通過(guò)使肝細(xì)胞膜抗原成分改變，或細(xì)胞內(nèi)可溶性蛋白暴露，誘導(dǎo)自身抗體產(chǎn)生。有文獻(xiàn)[14]指出在自身免疫性肝病患者中檢出甲型肝炎抗體-IgM陽(yáng)性時(shí)判斷應(yīng)慎重,因?yàn)橛锌赡苁茴愶L(fēng)濕因子或自身抗體干擾出現(xiàn)甲型肝炎IgM假陽(yáng)性，同理[15]急性自身免疫性肝病患者也可因自身抗體干優(yōu)，出現(xiàn)戊型肝炎抗體，考慮戊型肝炎與肝抗原之間存在交叉反應(yīng)。因此對(duì)這些患者的檢測(cè)最初除檢查戊型肝炎抗體還應(yīng)包括HEV RNA的檢查。該病例缺少基因分型、血清及糞便中HEV RNA的進(jìn)一步檢查。

通過(guò)此病例的啟示是：戊型肝炎可以有多種肝外表現(xiàn)[16]；無(wú)其他原因可解釋的急性、慢性肝炎應(yīng)檢測(cè)HEV；戊型肝炎早期癥狀不典型易誤診為藥物性肝炎所致；戊型肝炎患者自身免疫方面會(huì)發(fā)生變化，應(yīng)與自身免疫性肝病相鑒別[17]；在診斷自身免疫性肝病前應(yīng)排除HEV；同時(shí)對(duì)于自身免疫抗體陽(yáng)性的戊型肝炎患者有進(jìn)展為自身免疫性肝病的可能風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)定期隨診。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：徐曉桐負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)，資料分析，撰寫論文；金晶蘭負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。