王正 左玉強(qiáng) 王曉彤 張曉貝 孟愛宏

1河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，石家莊050000；2河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院體檢中心，石家莊050000

COPD 是一種呼吸系統(tǒng)常見病，其以持續(xù)性呼吸癥狀和氣流受限為特征，常由于明顯暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和/或肺泡異常所致[1]。在全球范圍內(nèi)，人口老齡化和環(huán)境污染加重導(dǎo)致COPD 的發(fā)病率、致殘率和病死率呈明顯上升趨勢，我國也面臨同樣的嚴(yán)峻形勢，流行病學(xué)調(diào)查顯示我國COPD 患者總?cè)藬?shù)高達(dá)1 億左右[1-2]。COPD 患者往往伴有不同程度骨骼肌功能失調(diào)或萎縮，呼吸肌功能減退，導(dǎo)致患者呼吸功能受損且易反復(fù)急性發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。有研究表明，穩(wěn)定期COPD 患者進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉可以改善患者生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐量和呼吸困難癥狀，并可以降低因急性加重的再入院率[5]。Leelar ungrayub等[6]通過研究發(fā)現(xiàn)家庭用呼吸訓(xùn)練器可以作為穩(wěn)定期COPD 患者肺康復(fù)的有效裝置。本研究旨在探討家庭用呼吸訓(xùn)練器在穩(wěn)定期COPD患者肺康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2017年1月至2019年12月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科就診(包括門診及住院治療好轉(zhuǎn)后出院患者)且符合2019 年慢性阻塞性肺疾病全球倡議 (global

initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)指南COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]的60例患者作為研究對象進(jìn)行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥40歲，且符合穩(wěn)定期COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)； (2)患者神志清楚，能配合心肺功能檢測；(3)無合并心血管、肝、腎、神經(jīng)-肌肉等全身系統(tǒng)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；(2)患有惡性腫瘤、活動(dòng)性結(jié)核；(3)患有精神疾患無法配合心肺功能檢測者；(4)呼吸功能衰竭需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣者。將60例患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組30例。試驗(yàn)組患者采用“縮唇呼吸+腹式呼吸+空中踏車+家庭用呼吸訓(xùn)練器”進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，對照組常規(guī)采用“縮唇呼吸+腹式呼吸+空中踏車”進(jìn)行鍛煉。隨訪半年。研究中斷退出標(biāo)準(zhǔn)：(1)出現(xiàn)嚴(yán)重急性加重癥狀而需入院行機(jī)械通氣治療；(2)出現(xiàn)嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、神經(jīng)-肌肉等疾病無法繼續(xù)配合者； (3)連續(xù)3次無法取得聯(lián)系者。最終納入48例，其中實(shí)驗(yàn)組22例，對照組26例。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021-P006)，且本研究所有納入者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 根據(jù)GOLD 指南，2組患者均給予COPD 常規(guī)治療，包括家庭氧療、吸入治療及口服藥物等治療。

1.2.2 對照組肺康復(fù)訓(xùn)練 采用 “縮唇呼吸+腹式呼吸+空中踏車”運(yùn)動(dòng)?？s唇呼吸：患者經(jīng)鼻吸氣，縮口唇做吹口哨樣緩慢呼氣(吸呼比＞1∶2)，7～10 次/min，15～20 min/次，2 次/d。腹式呼吸：患者取平臥位/坐位/站位，用鼻深吸氣，用口緩慢呼氣，7～8 次/min，15～20 min/次，2次/d?？罩刑ぼ嚕夯颊呷∑脚P位，屈膝抬高下肢，上半身保持不動(dòng)，兩小腿在空中交替做空踏自行車的動(dòng)作(30個(gè)/次，2次/d)。

1.2.3 試驗(yàn)組肺康復(fù)訓(xùn)練 在對照組肺康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)之上結(jié)合家庭用呼吸訓(xùn)練器。家庭用呼吸訓(xùn)練器采用Fl o-Gy m (日本KOO MEDICAL公司)，型號(hào)：KI-8003。患者依據(jù)產(chǎn)品說明書及呼吸?？漆t(yī)師制訂的肺康復(fù)鍛煉方案進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.4 療效評(píng)估 指定專人對所有患者進(jìn)行電話回訪，回訪頻率為1次/周，重點(diǎn)回訪患者康復(fù)訓(xùn)練依從性，并提供必要的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。肺功能檢查：所有患者均采用Master Screen型肺功能儀在基線時(shí)間、康復(fù)訓(xùn)練后1、3、6個(gè)月進(jìn)行第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比 (f orced expirator y volu me in the first second in percent predicted val ues，F(xiàn)EV1%pred)。在基線時(shí)間及康復(fù)訓(xùn)練后1、3、6 個(gè)月進(jìn)行圣喬治呼吸調(diào)查問卷 (St·George's Respiratory Questionnaire，SGRQ)、6分鐘步行試驗(yàn) (6-minute wal king test，6 MWT)、改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表(modified Medical Research Council，m MRC)及慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測試 (COPD associated test，CAT)評(píng)分。SGRQ 問卷評(píng)分采用加權(quán)平均法，每一個(gè)問題依據(jù)以往調(diào)查研究、經(jīng)驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理得出不同權(quán)重，對生活影響嚴(yán)重者，權(quán)重高，分值也大。三個(gè)部分分別得出分值后經(jīng)過加權(quán)處理得出最后分值，分值范圍0～100分，對生活完全無影響者為0分，對生活有極度影響者為100分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件對所有數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，計(jì)量資料以±s 或M(Q)表示。計(jì)數(shù)資料間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和 (Mann-Whitney U )檢驗(yàn)，組內(nèi)各時(shí)間節(jié)點(diǎn)均值比較采用配對t檢驗(yàn)或Wilconox秩和檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較 2組患者治療前性別、年齡、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù) (body mass index，BMI)、GOLD 分級(jí)、CAT 評(píng)分、SGRQ評(píng)分間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P 值均＞0.05)，提示2組具有可比性，見表1。

2.2 2組患者肺康復(fù)訓(xùn)練后肺通氣功能比較 組內(nèi)比較結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者FEV1%pred在1個(gè)月時(shí)較基線資料增大，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=-1.877，P =0.074)，而在3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)較基線差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=-5.677、-13.088，P 值均＜0.001)。對照組患者1個(gè)月較基線數(shù)據(jù)增大，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t =-1.796，P =0.085)，3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)較基線差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.448、-7.632，P 值均＜0.001)。2組患者FEV1%pred均隨時(shí)間推移而逐漸提高，研究組較對照組提高顯著，但在1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)2組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P 值均＞0.05)，而在6個(gè)月時(shí)2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=2.472，P ＜0.05)。見表2。

表1 2組人群基線資料對比

2.3 2 組患者肺康復(fù)訓(xùn)練前后生存質(zhì)量評(píng)分比較 本研究中采用m MRC、6 MWT、SGRQ 和CAT 四個(gè)指標(biāo)作為評(píng)價(jià)2組患者肺康復(fù)治療前后生存質(zhì)量的評(píng)估指標(biāo)。結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者m MRC評(píng)分均隨時(shí)間推移而降低，而對照組無此規(guī)律，在6個(gè)月時(shí)2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.283，P ＜0.05)。試驗(yàn)組患者肺康復(fù)訓(xùn)練后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)m MRC 均值較基線均值低，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P 值均＞0.05)，6個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組m MRC均值較基線均值低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.806，P ＜0.05)；對照組患者組內(nèi)m MRC 1個(gè)月時(shí)均值較基線高，而3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)均值較基線低，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P 值均＞0.05)(表2)。2組患者6 MWT 隨時(shí)間增加，但1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)較基線均值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 值均＞0.05)；2組患者6 M WT 在各時(shí)間節(jié)點(diǎn)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P 值均＞0.05)(表2)。SGRQ 和CAT 在2組患者中均無規(guī)律性改變，且基線數(shù)據(jù)、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)2組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在6 個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組SGRQ 和CAT 均值均低于對照組，且組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P 值均＜0.05)。試驗(yàn)組患者SGRQ 在6個(gè)月時(shí)均值較基線均值低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=6.970，P ＜0.001)；而對照組患者SGRQ 在6個(gè)月時(shí)均值高于基線均值，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.663，P =0.513)。試驗(yàn)組患者CAT 在1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)較基線差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P 值均＞0.05)，對照組患者CAT在1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)較基線差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 值均＞0.05)(表2)。

3 討論

ATS和ERS于2013年發(fā)布的 《ATS/ERS共識(shí)：肺康復(fù)要點(diǎn)與進(jìn)展》明確指出：肺康復(fù)是由跨專業(yè)學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)實(shí)施的個(gè)體化干預(yù)措施，旨在使COPD 患者癥狀最少化、運(yùn)動(dòng)量最大化以提高自理能力，增加日?；顒?dòng)的參與，提高生活質(zhì)量[8]。COPD 穩(wěn)定期的治療目的在于預(yù)防急性發(fā)作，延緩疾病進(jìn)展，提高患者運(yùn)動(dòng)的耐力，改善呼吸困難的癥狀，從而減輕COPD 后肺部及全身其他多個(gè)系統(tǒng)的并發(fā)癥[9]。

表2 2組患者肺康復(fù)治療前后肺通氣功能、m MRC、SGRQ、CAT、6 MWT 比較

既往有研究顯示家庭用呼吸訓(xùn)練器在COPD穩(wěn)定期及急性加重期早期肺康復(fù)中能有效幫助患者及時(shí)恢復(fù)呼吸功能，改善生活質(zhì)量[10-11]；也有學(xué)者通過家庭用呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合單一肺康復(fù)訓(xùn)練 (如：縮唇呼氣、踏車運(yùn)動(dòng)、縮唇腹式呼吸等)應(yīng)用到COPD 患者中，結(jié)果亦顯示可有效改善COPD 患者肺功能[12-13]；若將臨床工作中常用的多種肺康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)聯(lián)合家庭用呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合運(yùn)用到穩(wěn)定期COPD 患者中，其康復(fù)效果是否會(huì)更優(yōu)，目前國內(nèi)外報(bào)道較為罕見。

本研究結(jié)果顯示2 組患者肺康復(fù)訓(xùn)練后FEV1%pred較前均增高，且試驗(yàn)組較對照組增高顯著，2組間及各組內(nèi)部分時(shí)間節(jié)點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示肺康復(fù)訓(xùn)練可以改善穩(wěn)定期COPD患者的肺通氣功能，這與部分學(xué)者研究結(jié)果一致[14]。試驗(yàn)組較對照組FEV1%pred 提高顯著，且在肺康復(fù)治療6個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組FEV1%pred平均值高于對照組，且組間差異顯著，其原因可能是在肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)之上結(jié)合家庭用呼吸訓(xùn)練器可以更有效的增強(qiáng)COPD 患者的呼吸肌肌力，緩解其咳嗽和呼吸困難癥狀，并間接提升其運(yùn)動(dòng)耐力及四肢力量，從而改善各類臨床癥狀造成的骨骼肌功能障礙[15]。另外，由于傳統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練操及縮唇腹式呼吸方法單一，訓(xùn)練枯燥，患者依從性差；而家庭用呼吸訓(xùn)練器操作簡單，且可以通過觀察懸浮球高度來評(píng)估每次吸氣量目標(biāo)完成情況，這樣能有效提升其訓(xùn)練信心，進(jìn)而進(jìn)一步提高COPD 患者依從性[4]。

本研究中，肺康復(fù)訓(xùn)練前后試驗(yàn)組患者m MRC評(píng)分在3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)均較基線均值低，且在6個(gè)月時(shí)較基線均值均有顯著差異；而對照組患者則無此改變，提示肺康復(fù)對于患者的m MRC有一定程度改善，但試驗(yàn)組結(jié)合家庭用呼吸訓(xùn)練器，則可以更好的改善患者的m MRC，其原因可能是試驗(yàn)組患者通過家庭用呼吸訓(xùn)練器導(dǎo)致FEV1%pred改善明顯，而FEV1%pred的明顯改善有助于患者增加活動(dòng)耐量，從而其m MRC 表現(xiàn)更好。另外，本研究中，SGRQ、CAT 兩個(gè)觀察指標(biāo)在試驗(yàn)組和對照組總體呈相反的變化趨勢，試驗(yàn)組患者以上兩個(gè)指標(biāo)稍微降低，而對照組患者以上兩個(gè)指標(biāo)總體呈輕度增高，且2 組患者的SGRQ、CAT 在6 個(gè)月時(shí)組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上兩個(gè)結(jié)果可能是常規(guī)肺康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合家庭用呼吸訓(xùn)練器對于穩(wěn)定期COPD 患者的生活質(zhì)量改善效果更明顯所致，該結(jié)果需結(jié)合更長時(shí)間觀察以驗(yàn)證其效果。

本研究中2組患者肺康復(fù)治療前后6 MWT 無明顯變化，盡管試驗(yàn)組患者6個(gè)月時(shí)6 MWT 均值較基線均值有所增高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；該結(jié)果與Torres-Sánchez等[16]研究結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該學(xué)者研究認(rèn)為肺康復(fù)訓(xùn)練在增強(qiáng)患者呼吸肌功能的同時(shí)還能改善患者骨骼肌，且其下肢肌力亦能得到改善。筆者分析導(dǎo)致兩研究結(jié)果差異的原因可能是因?yàn)楸窘M研究納入研究對象均較少，隨訪時(shí)間較短，不能全面反映患者的骨骼肌力改善情況；有待于增大樣本量并繼續(xù)增加隨訪時(shí)間來進(jìn)一步評(píng)估該結(jié)果。

綜上所述，肺康復(fù)訓(xùn)練可以有效改善穩(wěn)定期COPD 患者FEV1%pred，結(jié)合家庭用呼吸訓(xùn)練器，則可以提高穩(wěn)定期COPD 患者依從性，較常規(guī)肺康復(fù)訓(xùn)練改善患者FEV1%pred更顯著，且能改善患者m MRC、SGRQ 和CAT，值得臨床推廣。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突