李 諾，王曉震，董尚勝

(1.廣州中醫(yī)藥大學附屬南海婦產兒童醫(yī)院，廣東 佛山 528000；2.東莞市婦幼保健院，廣東 東莞 523000；3.江門市婦幼保健院，廣東 江門 529000)

孤獨癥譜系障礙(ASD)是以社會溝通與社會交往缺失，以及限制性的重復行為、興趣或活動為主要臨床表現(xiàn)的一組行為綜合征[1-2]，嚴重影響患兒的社會功能，并給家庭和社會帶來沉重的負擔[3]。近年來，各方面報道提示，該病的發(fā)病率有上升趨勢，其中美國孤獨癥監(jiān)測網數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)病率高達1.7%[4],全球范圍內的ASD發(fā)病率約為1%，且呈快速增長趨勢[5]。

ASD及相關發(fā)育障礙兒童評估用心理教育量表(C-PEP-3)是一種新型的發(fā)展量表，根據(jù)其評估結果，能制訂出最接近于兒童特定發(fā)展水平的個別化教育計劃(IEP)。從理論層面的倡導和實踐層面的需要，到政策文件的要求[6]，再到殘疾人教育法規(guī)的規(guī)定[7]，IEP均是殘疾兒童康復訓練的基石[8]，也是提升特殊教育質量的重要途徑[9]。而C-PEP-3的優(yōu)勢在于其能夠精確識別出孤獨癥兒童各領域發(fā)展的不平衡狀況，指出患兒偏離正常發(fā)展的特征與程度，并可將發(fā)展量表的“中間反應”數(shù)據(jù)直接轉化成個別化教育工作。因此，本研究基于C-PEP-3評估所制定的IEP教育，就其在ASD康復中的應用效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1—12月廣州中醫(yī)藥大學附屬南海婦產兒童醫(yī)院、江門市婦幼保健院、東莞市婦幼保健院門診及住院患兒共60例作為研究對象。隨機將患者分為對照組及觀察組，每組30例。其中，對照組男19例，女11例，平均年齡(4.12±1.36)歲；觀察組男20例，女10例，平均年齡(4.51±1.45)歲。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。診斷標準：參照美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第五版(DSM-V)的ASD診斷標準[10]。納入標準：符合診斷標準；性別不限，年齡2～7歲；監(jiān)護人對治療知情同意；能配合完成各項評估及治療。排除標準：不符合上述診斷標準者；年齡小于2歲或大于7歲的孤獨癥兒童；不能堅持完成治療者；患有兒童精神分裂癥、Heller綜合征等疾病者；治療期間采用其他治療手段者。本研究均獲得上述3家醫(yī)院倫理委員會的批準；監(jiān)護人均簽署知情同意書。

表1 2組一般資料情況比較

1.2方法

1.2.1脫落病例規(guī)定 (1)中途中斷治療達7 d以上者；(2)治療期間出現(xiàn)違反臨床觀察方案，未按規(guī)定治療、檢查或主要項目缺項等無法判斷療效或安全性判斷的患兒；(3)觀察中自然脫落，受試者依從性差而無法觀察，自行退出者；(4)出現(xiàn)夾雜證或嚴重不良事件導致治療中斷的患兒。

1.2.2治療方法 對3家單位實施C-PEP-3評估及IEP教育方案制定的人員進行課題研究方法培訓，評估人員統(tǒng)一培訓評估標準、治療程序，資料數(shù)據(jù)收集分析人員統(tǒng)一培訓資料整理方法、觀察量表數(shù)據(jù)填寫方法，保證評估、治療同質化。對照組：按ASD臨床路徑進行評估及治療，包括音樂治療和針灸，也進行C-PEP-3評估。觀察組：在對照組基礎上，實施基于C-PEP-3評估所制定的IEP教育。(1)由具有專業(yè)評估資格的C-PEP-3評估師評估患兒在模仿、知覺、精細動作、粗大動作、手眼協(xié)調、認知表現(xiàn)、口語認知等7個功能領域的答題情況，計算出發(fā)展得分。(2)評估師根據(jù)C-PEP-3評估結果分別制定教師及家庭IEP方案。(3)由特殊教育治療師執(zhí)行教師IEP方案，每周上課5次，每次時長1.5 h，每周總課時7.5 h。(4)由家長執(zhí)行家庭IEP方案，每天訓練時間1～2 h，每周訓練時間不少于14 h。(5)每周由特殊教育治療師根據(jù)患兒進步情況調整訓練目標，并對家長作出家庭康復指導。2組療程均為3個月。

1.2.3觀察指標與檢測方法 治療前、治療后分別由各院具備心理測評資格的醫(yī)生獨立使用孤獨癥兒童行為量表(ABC)、自閉癥治療評估表(ATEC)，以問卷形式對ASD兒童進行評估，計算各項目分值。由具有專業(yè)評估資格的C-PEP-3評估師評估患兒在發(fā)展功能量表(包括模仿、知覺、精細動作、粗大動作、手眼協(xié)調、認知表現(xiàn)、口語認知等7個功能領域)得分情況，計算出發(fā)展得分，評分越高提示行為及社會適應能力越好。ATEC共包含77個項目，由4個分量表組成，包括言語、語言、交流，社交，感覺、意識、認知，健康、行為、軀體等。每個項目評分為1～4分，評分越低提示恢復情況越好[11]。ABC評分量表描述兒童的行為、語言、運動、感覺和交往等5個因素，共57項問題，每項按1、2、3、4級評分，全量表總分為158分?？偡中∮?3分表示孤獨癥可能性小,總分大于或等于67分表示孤獨癥可能性較高。本量表要求評分者與被評兒童至少共同生活3～6周,填表者為患兒的父母或與兒童至少生活達半年以上的教師。

2 結 果

2.12組治療前后ABC、C-PEP-3及ATEC量表評分比較 治療前2組ABC、C-PEP-3及ATEC量表評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療1個月后，2組ABC、C-PEP-3及ATEC量表評分，與治療前同組組內比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組治療1個月后各量表總評分組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但是，2組C-PEP-3量表的模仿、知覺維度，ATEC量表的感知維度評分組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療3個月后，2組的ABC、C-PEP-3及ATEC量表評分，與治療前同組組內比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組治療3個月后各量表總評分及各維度評分組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療前后ABC、C-PEP-3及ATEC量表評分比較分)

2.2C-PEP-3評分重復測量數(shù)據(jù)分析 將2組不同時間的C-PEP-3總分結果進行重復測量方差分析,經球形檢驗，MauchlyW值為0.718，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);拒絕球形檢驗，選擇Greenhouse-Geisser等3種檢驗，以及主效應檢驗，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3、4。

表3 主體內效應的檢驗

表4 主體間效應的檢驗

3 討 論

C-PEP-3量表源于美國北卡羅來納州立大學精神病學系兒童發(fā)展項目，于1995年引入我國并開始修訂，2014年后開始在我國廣泛應用[11]。

C-PEP-3量表對患兒模仿、知覺、精細動作、粗大動作、認知表現(xiàn)及口語認知等7個不同功能領域的發(fā)展程度做出評估，還可提供獨特的“中間反應”級別，即患兒對某個要求有所了解，但未能充分理解、尚未具備成功完成該項任務的必要技能、僅能完成項目的部分內容[12]?；贑-PEP-3評估結果制定的IEP教育方案，主要以“中間反應”來組織教學[13]，患兒在康復治療過程中容易獲得成功的體驗，從而減少因不斷受挫而帶來的沮喪，教師和家長也能在患兒的成功中建立信心，這是其他評估量表所無法取代的功能。

在本研究中，治療1個月后，觀察組患兒的感知、知覺及模仿能力明顯提高，提示基于C-PEP-3評估結果制定的IEP教育對患兒的模仿能力和知覺能力有較為明顯的改善，且在短期治療即可取得良好療效。對于兒童孤獨癥治療，有學者認為需要做的以下3點：(1)刺激兒童觀感，幫助其改善中樞神經系統(tǒng)功能；(2)促進兒童對感官刺激做出反應，提高模仿能力，改善集中注意力及學習能力；(3)調節(jié)兒童的感官信息，使其身心協(xié)調發(fā)展[14-16]。感知發(fā)育是兒童探索世界、認識自我過程的第一步，是記憶、思維、想象等心理活動產生和發(fā)展的直接或間接基礎[17]，而智能可通過觸摸物體和運動中得到提升。故患兒的感知能力及模仿能力的改善能為進一步治療提供良好基礎。

治療3個月后，觀察組C-PEP-3功能發(fā)展量表的各個維度評分均得到提高，ATEC、ABC分值均降低，提示患兒經中長期的教育治療，在模仿能力和知覺能力改善的基礎上，語言能力、認知能力、社交能力等方面也有了顯著提高，符合兒童智力、行為發(fā)育規(guī)律?；贑-PEP-3制定的IEP教育無論從時效上，還是從患兒各維度的臨床表現(xiàn)方面，均能獲得明顯臨床療效。

目前，孤獨癥康復治療的種類繁多，例如結構化教學法、感覺統(tǒng)合訓練等。這些干預手段可改善患兒認知、行為及語言等癥狀，但對患兒與周圍人的情感聯(lián)系及交往行為無明顯作用[18]。進行文獻整理時發(fā)現(xiàn)，音樂治療對ASD患兒非語言交流、社會行為并無影響；在語言交流方面，音樂干預的短期療效顯著，但3個月以上的總體效果并不顯著[19]；針刺療法對于ASD患兒的評價標準多集中在提高臨床總有效率、降低CARS和ABC等量表分值方面，并未進行更詳細的維度分析[20]。

本研究結果顯示，基于C-PEP-3評估制定的IEP教育可顯著提高ASD的臨床療效。但本研究涉及的患兒前期經歷了多種治療，可能對結果有所干擾，需要再進一步系統(tǒng)研究中對入組標準進行嚴格修訂。此外，本次研究觀察時間仍偏短，孤獨癥的治療是長期過程，治療效果需長期追蹤。在今后的研究中，可延長觀察時間，以獲得更為可靠的結論。本研究數(shù)據(jù)龐大，僅分析了C-PEP-3的功能發(fā)展量表，還需要更多的資料(如病理項等)來進一步完善該研究結論。