熊俞婧，方 正，董 杰，王曉紅

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心，陜西 西安 710038)

自然流產(chǎn)指妊娠24周以內(nèi)胚胎或胎兒的自發(fā)性丟失。歐洲人類生殖與胚胎學(xué)協(xié)會(huì)(ESHRE)對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)的定義為與同一伴侶連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的自然流產(chǎn)[1]。在育齡期婦女中，RSA的發(fā)生率為1%～5%[2]。目前研究發(fā)現(xiàn)，既往自然流產(chǎn)史是再次妊娠失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，既往有過2次及以上自然流產(chǎn)史的不孕患者，若接受體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(in vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI)治療后再次發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[4]。

目前，30%～40%的RSA患者無確切病因，被稱為是不明原因RSA(unknown RSA，uRSA)，這類RSA通常被認(rèn)為與免疫因素相關(guān)。2016年我國(guó)專家共識(shí)認(rèn)為，對(duì)于封閉抗體陰性或自然殺傷細(xì)胞數(shù)目活力異常的uRSA患者，淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療(lymphocyte immunotherapy，LIT)可以作為一種治療方法[5]。但LIT是否可以作為uRSA合并不孕患者接受輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)助孕時(shí)的輔助療法，目前尚無確切研究。因此，本文探討了LIT對(duì)于uRSA合并不孕患者接受IVF/ICSI助孕結(jié)局的影響，旨在為提高uRSA患者行IVF/ICSI助孕成功率提供確切的輔助手段。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2016年5月至2019年6月在空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心就診的不孕且合并有uRSA的患者為研究對(duì)象，助孕方式為IVF/ICSI。納入標(biāo)準(zhǔn)：①輸卵管因素或男方因素不孕；②既往與同一伴侶經(jīng)歷連續(xù)2次或2次以上自然流產(chǎn)；③夫妻雙方染色體正常，無家族遺傳病及近親結(jié)婚史；④子宮解剖結(jié)構(gòu)正常；⑤自身免疫抗體陰性；⑥外周血封閉抗體陰性；⑦患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮畸形、子宮內(nèi)膜病變、內(nèi)分泌紊亂、感染、自身免疫異常、遺傳等因素所導(dǎo)致的自然流產(chǎn)；②有關(guān)血栓前狀態(tài)的檢查異常；③未治療的宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎；④吸煙、酗酒等不良生活史。以上病例數(shù)據(jù)來源均獲得患者及其家屬知情同意，并通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：第201901-01號(hào))。

1.2研究分組

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入68名患者，其中41人接受了LIT(LIT組)，27人未接受LIT(Non-LIT組)。

1.3 LIT方法

抽取患者丈夫外周血20mL，用適量肝素抗凝、無菌鹽水稀釋并通過密度梯度離心的方法從全血中分離淋巴細(xì)胞。在無菌的條件下洗滌淋巴細(xì)胞3次，然后懸浮于1mL鹽溶液中，配制成終濃度為(80～100)×106/mL的細(xì)胞懸液。以皮內(nèi)注射的形式將丈夫淋巴細(xì)胞懸液注射于患者前臂的外側(cè)，每個(gè)前臂3個(gè)部位，每個(gè)部位0.2mL。所有患者每隔2～3周接受3次LIT。在治療后3周檢測(cè)外周血封閉抗體，如果檢測(cè)結(jié)果為陰性，則再進(jìn)行1次LIT。以3～4次LIT為1個(gè)療程，在完成1個(gè)療程治療的2周后，于下1個(gè)月經(jīng)周期進(jìn)行胚胎移植。本研究共有41人接受LIT，其中38名患者在3次LIT后封閉抗體轉(zhuǎn)陽，3名患者仍為陰性并接受第4次LIT。

1.4觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)為臨床妊娠率和活產(chǎn)率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1基線資料

本研究共納入68個(gè)治療周期，LIT組與Non-LIT組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較結(jié)果

2.2 ART相關(guān)資料及臨床結(jié)局

LIT組封閉抗體轉(zhuǎn)陽率為92.68%；LIT組與Non-LIT組患者的ART相關(guān)資料(如獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù))差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；LIT組的臨床妊娠率高于Non-LIT組，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；LIT組的活產(chǎn)率低于Non-LIT組，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者ART相關(guān)資料及妊娠結(jié)局的比較結(jié)果

2.3 LIT對(duì)uRSA患者助孕結(jié)局的影響

2.3.1單因素分析情況

經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示：女方年齡、男方年齡、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、基礎(chǔ)FSH、hCG日卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、MⅡ期卵泡數(shù)與臨床妊娠率和活產(chǎn)率有關(guān)(均P<0.05)，見表3。

表3 一般資料與妊娠結(jié)局的單因素回歸分析

2.3.2多因素回歸分析情況

考慮女方年齡、男方年齡、既往流產(chǎn)次數(shù)、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、基礎(chǔ)FSH、hCG日E2峰值、hCG日卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、MⅡ期卵泡數(shù)混雜因素對(duì)妊娠結(jié)局的潛在影響，將以上變量進(jìn)行調(diào)整，經(jīng)多因素回歸分析顯示：LIT并不能明顯改善患者的臨床妊娠率(P>0.05)，也未顯著增加活產(chǎn)率(P>0.05)，見表4。

表4 LIT與妊娠結(jié)局的多因素回歸分析

3討論

3.1 LIT對(duì)IVF/ICSI助孕的uRSA患者妊娠結(jié)局的影響

隨著ART的不斷發(fā)展，其已成為治療不孕癥的主要手段之一，但仍有40%～50%的不孕患者無法成功妊娠[6]。既往有過2次或2次以上自然流產(chǎn)的女性，再次自然妊娠活產(chǎn)率較無流產(chǎn)史女性下降35%[7]。在行IVF/ICSI治療的患者中，既往多次自然流產(chǎn)患者的活產(chǎn)率也較無流產(chǎn)史患者顯著下降[4]。因此對(duì)于既往多次自然流產(chǎn)的不孕患者在行IVF/ICSI治療前的干預(yù)是有必要的。有研究發(fā)現(xiàn)，LIT可以改善一些自然受孕的uRSA的妊娠結(jié)局[8-9]，但是這一方法對(duì)于接受IVF/ICSI治療的uRSA且合并不孕的患者是否有效，尚未有明確的證據(jù)。因此本研究探討了LIT對(duì)IVF/ICSI助孕的uRSA患者妊娠結(jié)局的影響。

本研究中將女方年齡、男方年齡、既往流產(chǎn)次數(shù)、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、基礎(chǔ)FSH、hCG日E2峰值、hCG日卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、MⅡ期卵泡數(shù)作為混雜因素進(jìn)行調(diào)整以后，LIT并不能提高患者的臨床妊娠率和活產(chǎn)率(均P>0.05)。近年來關(guān)于LIT對(duì)自然受孕的uRSA患者的療效研究得出的結(jié)論也不盡相同，Liu等[8]和Cavalcante等[9]的研究認(rèn)為L(zhǎng)IT確實(shí)可以為uRSA患者帶來有益的效果，而Achilli等[10]發(fā)現(xiàn)是否進(jìn)行LIT對(duì)于活產(chǎn)無影響且不推薦LIT用于臨床治療。對(duì)于以上爭(zhēng)論，Carp等[11]提出以往的研究都未排除胚胎染色體非整倍性的問題，非整倍體胚胎可能會(huì)影響LIT療效的準(zhǔn)確評(píng)估，因此下一步研究應(yīng)考慮胚胎染色體非整倍性對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

3.2封閉抗體與妊娠結(jié)局的關(guān)系

uRSA的發(fā)生可能是因?yàn)榛颊吲c丈夫的人類白細(xì)胞抗原相容性過高，母體無法產(chǎn)生保護(hù)性封閉抗體。在妊娠過程中，胚胎所表達(dá)的父系抗原刺激母體免疫排斥反應(yīng)而導(dǎo)致流產(chǎn)。本研究顯示，LIT后封閉抗體轉(zhuǎn)陽率為92.68%，封閉抗體陽性患者的臨床妊娠率為84.21%，活產(chǎn)率為68.42%。既往研究發(fā)現(xiàn)，LIT后封閉抗體轉(zhuǎn)陽率顯著提高[12]，并有Meta分析結(jié)果提示，接受LIT可以提高封閉抗體的陽性率，封閉抗體陽性患者較陰性患者成功妊娠率顯著增加[13]。也有研究表明，妊娠率的增加與封閉抗體的形成無關(guān)[14]。本研究顯示，接受LIT確實(shí)可以提高封閉抗體的陽性率，然而封閉抗體轉(zhuǎn)陽并不能改善uRSA患者的妊娠結(jié)局。

3.3 LIT的安全性

自從1981年LIT的提出及第1次應(yīng)用于臨床至今，LIT的發(fā)展幾經(jīng)坎坷。2002年，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局提出：LIT只適用于科學(xué)研究，不推薦用于臨床治療中[9]。2017年，ESHRE指南提出，由于LIT可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此在臨床治療中，不能將LIT應(yīng)用于uRSA患者[1]。2020年，我國(guó)自然流產(chǎn)診治專家組也提出，不推薦對(duì)uRSA患者使用LIT，除非在征得患者同意的情況下進(jìn)行規(guī)范化的臨床試驗(yàn)[15]。

3.4小結(jié)

本研究較以往研究納入人群的選擇不同，且統(tǒng)計(jì)方法的使用不同。本研究選擇的人群是不孕且接受IVF/ICSI治療的uRSA患者，不同于既往研究中納入的較為廣泛的RSA患者，因此本研究的對(duì)象同質(zhì)性較好。在評(píng)估LIT療效時(shí)，綜合考慮了一些潛在混雜因素的干擾，因此納入了多個(gè)混雜因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)模型分析。本研究通過單因素分析篩選出可能影響妊娠結(jié)局的變量，并將既往文獻(xiàn)報(bào)道的可能影響妊娠結(jié)局的變量與單因素分析結(jié)果作為混雜因素進(jìn)行調(diào)整，由此增加了組間可比性與結(jié)果可信度。但是本研究仍存在以下不足，其為回顧性研究，且樣本量較少，降低了研究的證據(jù)等級(jí)；另外，本研究也未考慮非整倍體胚胎對(duì)于LIT結(jié)局的影響。

綜上所述，本研究認(rèn)為L(zhǎng)IT并不能明顯改善uRSA合并不孕患者的妊娠結(jié)局，因此不推薦在臨床治療中對(duì)uRSA合并不孕的患者常規(guī)使用LIT進(jìn)行輔助治療。