董東亮，余 苗，李能仙

（1.上海九院海南分院，海南 儋州，571700；2.德宏職業(yè)學(xué)院，云南 德宏，6784002）

重瞼術(shù)屬于整形手術(shù)中最常見的手術(shù),約占40%，通過重瞼形成術(shù)能外觀更漂亮，甚至具有靈動(dòng)性，使容貌得到提升達(dá)到美容目的。但隨著更多重瞼術(shù)的應(yīng)用與開展,多種手術(shù)方式存在不足,如:傳統(tǒng)切開重瞼術(shù)，術(shù)后容易留有瘢痕，靈動(dòng)性欠佳；Park法是在傳統(tǒng)切開法重瞼成形術(shù)的基礎(chǔ)上,將眼輪匝肌和上瞼提肌進(jìn)行固定,但術(shù)后重瞼線易消失或變淺[1]等,基于Park法重瞼術(shù)存在的嚴(yán)重不足,結(jié)合我院2018年10月—2019年4月期間收治的56例重瞼術(shù)的患者,采用兩種不同手術(shù)方法，分析其療效，結(jié)果顯示符合重瞼生理解剖結(jié)構(gòu)的切開重瞼成形術(shù)（以下簡稱生理性重瞼術(shù)），臨床效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月-2019年4月在上海九院海南分院（海南西部中心醫(yī)院）56例患者為研究對(duì)象,其中男性7例,女性49例,年齡18到45歲。將上述病例隨機(jī)分為兩組，每組28例，觀察組采用生理性重瞼術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)切開重瞼成形術(shù)，觀察組平均年齡為30.54±6.64，對(duì)照組的平均年齡為27.43±7.07。兩組納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18-45歲;②提上瞼肌力測(cè)評(píng),提上瞼肌肌力為大于13mm；③無心理障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn):①無眼部外傷史及眼部疾病史；②存在合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全的患者；③合并凝血功能異常、重度貧血、感染的患者；④對(duì)手術(shù)后重瞼形態(tài)要求不合理的患者。

1.2 手術(shù)方法

觀察組生理性重瞼手術(shù)方法：依據(jù)美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)合患者的年齡、個(gè)人需求等設(shè)計(jì)重瞼線,重瞼線高度一般為7mm，在6.5～8.0mm范圍。根據(jù)患者皮膚的松弛程度、皮膚彈性設(shè)計(jì)去皮量，一般為4mm左右。常規(guī)碘伏消毒后鋪巾,常規(guī)使用1%利多卡因加1:20萬鹽酸腎上腺素做局部浸潤麻醉。約10分鐘左右（麻藥吸收后）后沿設(shè)計(jì)線切開并去除多余皮膚、切口下眼輪匝肌等，靠近切口下唇切緣眼輪匝肌盡量保留，游離下唇眼輪匝肌，暴露瞼板前筋膜及其上的提上瞼肌腱，打開眶隔后 將眶隔內(nèi)的脂肪團(tuán)給予游離,根據(jù)患者具體情況是否去除部分脂肪,然后止血處理；分離上瞼提肌腱膜及其眶隔膜后壁，將其在瞼板下緣約1mm處固定制作矮墻，7-0尼龍線將制作好的矮墻與切口上、下唇眼輪匝肌做有效縫合固定。坐立位再次觀察重瞼的形態(tài)和高度、雙眼的對(duì)稱性,如需調(diào)整，給予調(diào)整至滿意為止。

對(duì)照組傳統(tǒng)切開重瞼成形術(shù)（瞼板法）手術(shù)方法：設(shè)計(jì)重瞼線，根據(jù)求美者的皮膚松弛情況確定去皮量，碘伏消毒后鋪巾,使用1%利多卡因加1:20萬鹽酸腎上腺素做局部浸潤麻醉。等待8-10分鐘（待麻藥吸收）后沿術(shù)前設(shè)計(jì)線切開并去除多余皮膚、切口下眼輪匝肌等，去除切口下唇切緣眼輪匝肌及眼輪匝肌下組織，顯露出瞼板前筋膜，打開眶隔后 游離眶隔內(nèi)的脂肪團(tuán),術(shù)中根據(jù)求美者具體情況是否去除部分脂肪,充分止血；7-0尼龍線將下唇皮膚及瞼板前筋膜、上唇皮膚縫合固定。再次坐立位觀察雙側(cè)重瞼的形態(tài)和高度及其對(duì)稱性,術(shù)畢。

術(shù)后護(hù)理：以上兩組術(shù)后切口外用紅霉素眼膏,無菌紗布覆蓋，適當(dāng)加壓包扎切口,術(shù)后前3天自制冰袋冷敷,避免術(shù)后出血,告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)及護(hù)理要點(diǎn),定期復(fù)查，7天后拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪18個(gè)月，觀察指標(biāo)包含:術(shù)后傷口愈合情況、術(shù)后瘢痕、患者的滿意度及術(shù)后的其他并發(fā)癥等情況。術(shù)后傷口愈合的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)是:切口愈合良好,切口邊緣整齊,術(shù)后感染。術(shù)后瘢痕采用有無凹陷性瘢痕、線狀瘢痕，無明顯瘢痕就像評(píng)價(jià)，術(shù)后的滿意度采用我院自制滿意度調(diào)查表,詢問求美者術(shù)后自我滿意度，重瞼弧度是否流暢，有無閉眼功能障礙，閉眼是否有瘢痕；術(shù)中腫脹程度；是否具有靈動(dòng)性、有無閉眼不適感、術(shù)后瘢痕、術(shù)后有無上瞼下垂；其他情況。依據(jù)上述情況設(shè)置分值，每項(xiàng)1分，滿分10分，8分以上為非常滿意、6-8分為滿意、6分以下不滿意。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

將上述兩組觀察指標(biāo)（術(shù)后數(shù)據(jù)）輸入SPSS 21.0的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中，該組患者研究中的計(jì)數(shù)資料表示為百分率，計(jì)量資料表示為均值±標(biāo)準(zhǔn)差,使用χ2檢驗(yàn)、P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在對(duì)該組患者的觀察中發(fā)現(xiàn)，在傷口愈合情況中，全部患者無感染發(fā)生，觀察組（生理性重瞼術(shù)）的術(shù)后傷口愈合情況、術(shù)后瘢痕、滿意度觀察指標(biāo)中明顯優(yōu)于對(duì)照組（傳統(tǒng)重瞼術(shù)）的Ⅰ期愈合情況,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05),見上表。其中滿意度得分經(jīng)兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)T值為4.499，P小于0.001，觀察組滿意度的得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

典型病例分析如下圖：女性，28歲，術(shù)前雙側(cè)多重瞼，雙劍弧度不對(duì)稱，無手術(shù)禁忌，行生理性重瞼術(shù)一字法內(nèi)眥贅皮矯正，圖1-2為術(shù)前睜眼，閉眼照片，圖3-4為術(shù)后睜眼，閉眼照片；術(shù)后即刻腫脹輕微，雙側(cè)重瞼弧度對(duì)稱，線條流暢，無閉眼功能障礙，無明顯凹陷及上瞼下垂等發(fā)生，雙眼靈動(dòng)性較好，顧客滿意度高。

3 討論

其中重瞼成形術(shù)是整復(fù)外科門診中常見的手術(shù)之一[2]。重瞼成形術(shù)方法很多，目前主要有埋線法、傳統(tǒng)切開法與改良切開法三種[3]，臨床上運(yùn)用最多的是傳統(tǒng)切開法和改良切開法,在這兩種手術(shù)方式的基礎(chǔ)上,又衍生出了許多種手術(shù)方法,不論何種術(shù)式其基礎(chǔ)均是使皮膚與瞼板或者提上瞼肌腱膜產(chǎn)生粘連,睜眼時(shí),皮膚可以隨之上提形成皺褶,也就是重瞼線[4]。

患者對(duì)重瞼成形術(shù)的要求逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楂@得在靜態(tài)和動(dòng)態(tài)下都富有靈動(dòng)和自然的重瞼效果[5,6]，傳統(tǒng)切開重瞼術(shù)的固定方法為皮膚-瞼板-皮膚雙重固定[7]，大量去除了下唇瞼板前眼輪匝肌，喪失了下唇瞼板前眼輪匝肌的功能也會(huì)帶來一些新的問題。由于眼瞼的真皮層與眼輪匝肌之間存在著豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)和淋巴管網(wǎng)，其很容易在眼輪匝肌去除的過程中遭到破壞，導(dǎo)致術(shù)后上瞼腫脹嚴(yán)重，恢復(fù)緩慢[8]。也有報(bào)到傳統(tǒng)切開法中瞼板前脂肪去除不夠,或縫線未能使上瞼皮膚與瞼板充分固定,使上瞼皮膚不能與瞼板間形成粘連或粘連不牢,為切開法重瞼術(shù)后出現(xiàn)重瞼線變淺或消失的原因[9,10]。Park法重瞼術(shù)是在傳統(tǒng)重瞼成形術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，但經(jīng)過近些年的臨床應(yīng)用也存在很多不足之處，如：重瞼線術(shù)后容易消失或者變淺；術(shù)后不對(duì)稱，長期甚至造成提肌無力，上瞼下垂等。這些臨床中存在的問題，限制了park法的應(yīng)用，因此需要一種新的手術(shù)方法。而近年來改良Park法重瞼成形術(shù),是將下唇的眼輪匝肌與瞼板前筋膜縫合固定,但這種固定并不牢靠，而且術(shù)后還有可能與提上瞼肌腱膜粘連，長期也會(huì)增加提上瞼肌的后負(fù)荷，故而也有一定的局限性，上述重瞼成形術(shù)各有利弊，有學(xué)者認(rèn)為雙眼皮消退和消失的主要原因是未能在提肌和肌肉或皮膚間進(jìn)行永久結(jié)合[11,12,13]，為避免上述弊端，需要對(duì)重瞼成形術(shù)進(jìn)一步改進(jìn)。

表1 兩組患者臨床效果比較

圖1 術(shù)前睜眼

圖2 術(shù)前閉眼

圖3 術(shù)后睜眼

圖4 術(shù)后閉眼

天然重瞼包括以下特征[14]:(1)重瞼褶皺平滑，重瞼線下方組織平整，無階梯感;(2)閉眼時(shí)上瞼組織平整，無凹陷性瘢痕;(3)睜眼與閉眼切換時(shí)，重瞼流暢且活動(dòng)度良好，與深層組織無明顯粘連，且不存在皮膚張力改變。而生理性重瞼術(shù)是模擬天然重瞼，具有更仿真，更符合重瞼生理解剖結(jié)構(gòu)的切開重瞼成形術(shù)，從生理解剖結(jié)構(gòu)來看,提上瞼肌腱膜在其下行過程中會(huì)發(fā)出部分肌纖維,穿越眼輪匝肌、連接下瞼皮膚從而形成重瞼皺襞線。單瞼的患者中,下行的提上瞼肌腱膜并沒有纖維發(fā)出,是直接下行固定在下瞼板上。從該解剖上生理性重瞼術(shù)更符合，更仿生。

綜上所述,生理性重瞼成形術(shù)的手術(shù)操作雖然相對(duì)復(fù)雜,但術(shù)后恢復(fù)快,更符合生理解剖，重瞼更容易對(duì)稱，術(shù)后效果好,形態(tài)自然,仿真度高，滿意度高，臨床效果顯著,能夠滿足醫(yī)患雙方需求，可以臨床推廣。