謝明欣，曹小平，于任軒，張悅，王思懿，胡青

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，四川 南充 637000)

蜂蜇傷是我國夏秋季常見急診之一，隨著全球氣溫變暖，蜜蜂、黃蜂等昆蟲繁殖增加，蜂蜇傷呈逐年增多趨勢[1]。蜂蜇傷可能對患者造成不同程度傷害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙[2]。蜂蜇傷患者凝血功能異常的發(fā)生亦較為突出，Xie等[3]對湖北省蜂蜇傷患者大樣本回顧性分析發(fā)現(xiàn)，22.5%的患者存在凝血功能異常；閆云云等[4]對貴州遵義地區(qū)181例蜂蜇傷患者回顧性分析結(jié)果顯示，76.24%的患者存在凝血障礙，其中APTT延長更為顯著。因此，監(jiān)測蜂蜇傷患者凝血功能，對蜂蜇傷患者凝血功能異常早期評估并及時(shí)干預(yù)極其重要。血栓彈力圖(thrombelastography，TEG)和常規(guī)凝血功能檢測是臨床常用的凝血功能評價(jià)指標(biāo)，TEG評價(jià)單個(gè)血液樣本的整體凝血功能，與常規(guī)凝血功能檢測相比，所得結(jié)果更加系統(tǒng)、全面[5]。文獻(xiàn)[6]報(bào)道，宮頸癌患者TEG和常規(guī)凝血功能檢測結(jié)果具有一定相關(guān)性，但兩者在評價(jià)蜂蜇傷患者凝血狀態(tài)時(shí)是否具有相關(guān)性，目前尚未見研究報(bào)道。本研究對41例蜂蜇傷患者行常規(guī)凝血試驗(yàn)及血栓彈力圖檢測，評價(jià)蜂蜇傷患者的凝血功能狀態(tài)并對二者進(jìn)行相關(guān)性分析，為臨床全面評估蜂蟄傷患者凝血功能提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年4月至 2020年1月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診的41名蜂蜇傷患者臨床資料，其中，男性20例，女性21例；年齡11～78歲，平均(57.073±16.35)歲，所有患者蜂蜇傷病史明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往疾病導(dǎo)致肝、腎、心等重要臟器功能損害；既往疾病導(dǎo)致橫紋肌溶解、有溶血表現(xiàn)；合并其他導(dǎo)致凝血功能異常的疾病(如血液系統(tǒng)疾病、肝硬化、血栓形成等)；3個(gè)月內(nèi)服用過可能影響凝血功能檢測結(jié)果的藥物。

1.2 方法

所有患者均于入院后次日晨起空腹抽取左肘正中靜脈血(3±0.3)mL分別置于兩管枸櫞酸鈉抗凝管(BD公司)，一管用于常規(guī)凝血功能檢測，使用SEKISUI CP3440983 全自動凝血分析儀和配套試劑； 另一管用于血栓彈力圖參數(shù)的檢測，使用 DRNX-III血栓彈力圖儀和配套試劑。記錄常規(guī)凝血指標(biāo)(PT、APTT、FIB、P-FDP、D-D)及TEG參數(shù)(R、K、α、MA、CI)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 TEG與常規(guī)凝血參數(shù)檢測

41例患者中，有32例存在一項(xiàng)或多項(xiàng)凝血功能參數(shù)異常，異常率占78.05%，以APTT異常占比最高(61%)；有39例存在一項(xiàng)或多項(xiàng)TEG參數(shù)異常，異常率占95.1%，以CI異常占比最高(46.3%)。見表1。

表1 TEG及常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)參數(shù)檢測

2.2 TEG與常規(guī)凝血參數(shù)的相關(guān)性

相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，R值與PT、APTT值呈正相關(guān)(P<0.05)，與P-FDP、D-D值呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；K值與APTT值呈正相關(guān)(P<0.05)，與P-FDP、D-D值呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；α值與P-FDP、D-D值呈正相關(guān)(P<0.05)，與APTT值呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；MA值與D-D呈正相關(guān)(P<0.05)，與APTT值呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；CI值與D-D值呈正相關(guān)(P<0.05)，與PT、APTT值呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 TEG與常規(guī)凝血參數(shù)的相關(guān)性

2.3 CI與APTT值的一致性

由表2可見，TEG的CI值與常規(guī)凝血檢測APTT值相關(guān)性最為顯著(r值=-0.636，P<0.001)。以APTT>45 s、CI<-3為低凝血狀態(tài)陽性標(biāo)準(zhǔn)，分別將APTT和CI分為低凝狀態(tài)和非低凝狀態(tài)組做一致性分析，結(jié)果顯示，Kappa值=0.713，提示二者有高度一致性。見表3。

表3 CI值與APTT值的一致性(例)

2.4 APTT值預(yù)測CI<-3的敏感性和特異性

ROC曲線顯示， 預(yù)測CI<-3，APTT的曲線下面積(AUC)為0.951(95%CI 0.834～0.994)，截?cái)嘀?Cut off)>44.4 s，APTT預(yù)測CI<-3的敏感性為100%，特異性為79.17%。見圖1。

3 討論

現(xiàn)有研究[3-4,7]表明，蜂蜇傷患者常規(guī)凝血檢驗(yàn)提示凝血功能異常發(fā)生率較高，其中以APTT延長最為明顯。本研究發(fā)現(xiàn)，蜂蜇傷患者常規(guī)凝血檢驗(yàn)參數(shù)異常率12.1%～61%，APTT異常率為61%，其中延長者占比56.1%，即蜂蜇傷患者常規(guī)凝血檢測以APTT延長為主要表現(xiàn)，與閆云云等[4]研究結(jié)果一致。PT、APTT、FIB、P-FDP、D-D值主要表現(xiàn)為延長或升高，PT、APTT延長表明外源性及內(nèi)源性凝血系統(tǒng)異常，出血風(fēng)險(xiǎn)增加[8]， FIB及其降解產(chǎn)物P-FDP的增高主要反映原發(fā)性纖溶系統(tǒng)的激活[9]，D-二聚體(D-D)增高反映繼發(fā)性纖溶活性的增強(qiáng)和凝血酶生成增多，纖溶系統(tǒng)的激活導(dǎo)致凝血因子進(jìn)一步減少[10]，更易引起凝血障礙及出血。

TEG在指導(dǎo)臨床成分輸血、預(yù)測靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)、胸部手術(shù)、肝臟移植、婦產(chǎn)科、兒科及骨科等方面應(yīng)用較為廣泛[11-13]，但對蜂蜇傷患者血栓彈力圖檢測目前尚未有相關(guān)報(bào)道。本研究顯示，蜂蜇傷患者TEG參數(shù)異常率24.4%～46.3%，CI值異常率最高，達(dá)46.3%，R、K值主要表現(xiàn)為升高，α、CI值主要表現(xiàn)為降低。TEG參數(shù)中R值增高，反映凝血因子總體活性低；K值增大、α值減小，反映纖維蛋白原水平低，出血風(fēng)險(xiǎn)大；CI降低提示總體血液狀態(tài)為低凝狀態(tài)[14]。本研究中TEG參數(shù)中CI值異常主要表現(xiàn)為降低，提示患者血液狀態(tài)總體為低凝狀態(tài)，出血風(fēng)險(xiǎn)較大。

蜂蜇傷患者常規(guī)凝血檢驗(yàn)與TEG均提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)較大，本研究進(jìn)一步對兩者進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，TEG與常規(guī)凝血檢測參數(shù)存在一定的相關(guān)性，其中R、K、α、CI與APTT相關(guān)性較為顯著。 APTT主要反映內(nèi)源性凝血途徑，TEG的R值主要反映的是凝血因子的質(zhì)和量，因抗凝劑及凝血因子缺乏而延長[14]。本研究結(jié)果顯示，R與APTT有顯著相關(guān)性(r=-0.616)，與馬學(xué)斌等[15]研究結(jié)果一致，表明TEG檢測的R值對內(nèi)源性凝血因子的反應(yīng)程度可能更高；K值反映纖維蛋白形成及相互交聯(lián)使血凝塊達(dá)到一定強(qiáng)度的速度，K值增大提示血液呈低凝狀態(tài)[16]。本研究中K值與APTT存在一定相關(guān)性，這可能是因?yàn)镵值與內(nèi)、外源凝血的共同途徑均相關(guān)，而APTT系反映內(nèi)源性凝血過程的指標(biāo)。a值主要反映纖維蛋白原水平和部分血小板的功能，α值越大，表明血塊生成越快。本研究中，α值與APTT值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.560)，說明α值亦受內(nèi)源性凝血因子影響，原因可能是因?yàn)槟冈茄“遄钪匾募せ顒?。CI 值即以R值、K值、α值和 MA 值為基礎(chǔ)來描述總體凝血狀態(tài)，本研究中，R、K、α與APTT均存在一定相關(guān)性，綜合各項(xiàng)指標(biāo)用于反映總體凝血功能的CI值與APTT值存在顯著相關(guān)性，這表明TEG檢測對內(nèi)源性凝血途徑的反應(yīng)性可能更高。常規(guī)凝血檢測結(jié)果體現(xiàn)內(nèi)源性凝血、外源性凝血途徑以及纖維蛋白溶解的部分情況，反映凝血過程中的部分變化[17]?；谀^程的最終結(jié)果是形成血凝塊，而血凝塊的物理特性決定是否具有正常凝血功能這一原理，血栓彈力圖在短時(shí)間內(nèi)用少量的全血模擬體內(nèi)的凝血過程和纖溶過程，綜合了多種血液成分在凝血過程中的作用[18]，兩者測試原理不同，單一指標(biāo)的變化尚不能引起TEG參數(shù)變化，這可能是TEG參數(shù)與PT、FIB、P-FDP、D-D相關(guān)性不強(qiáng)的原因。本研究樣本量相對較少，且尚未設(shè)計(jì)出血、血栓形成等某些特定的凝血功能異常導(dǎo)致的并發(fā)癥及臨床終點(diǎn)事件發(fā)生的概率用于評估兩者預(yù)測的敏感性，僅研究TEG與常規(guī)凝血試驗(yàn)參數(shù)之間的相關(guān)性，故無法得出兩者在蜂蜇傷患者凝血障礙的早期診斷及指導(dǎo)治療方面孰優(yōu)孰劣，尚需進(jìn)一步的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)。

通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，TEG參數(shù)CI值與常規(guī)凝血檢驗(yàn)參數(shù)APTT值相關(guān)性最強(qiáng)(r=-0.636)，故對二者行Kappa一致性分析，結(jié)果顯示，兩者kappa值=0.713，說明CI與APTT對蜂蜇傷患者凝血狀態(tài)具有較高度的檢驗(yàn)一致性，檢驗(yàn)結(jié)果可相互參考。CI以R值、K值、α值和 MA 值為基礎(chǔ)來描述總體凝血狀態(tài)，APTT反應(yīng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)變化。CI<-3提示血液處于低凝狀態(tài)，且反應(yīng)的是總體的凝血狀態(tài)[19]，該結(jié)論已被公認(rèn)。因此，本研究進(jìn)一步以APTT來檢驗(yàn)CI<-3的受試者工作(ROC)曲線，得出曲線下面積為0.951，截?cái)嘀禐?44.4 s，預(yù)測CI<-3的敏感性為100%，特異性為79.17%。說明APTT和CI均可以較好的反映機(jī)體內(nèi)凝血功能異常的情況。

綜上，蜂蜇傷患者凝血功能異常發(fā)生率較高，出血風(fēng)險(xiǎn)較大；TEG與常規(guī)凝血檢測參數(shù)具有一定相關(guān)性；常規(guī)凝血檢測參數(shù)APTT值與TEG參數(shù)CI值具有檢測一致性，檢驗(yàn)結(jié)果可相互參考，盡早評估蜂蜇傷患者凝血狀態(tài)和并及時(shí)干預(yù)，可減少低凝狀態(tài)引起的一系列并發(fā)癥，提高診療質(zhì)量，挽救患者生命。