陳佩琴 溫新顏 陳春蓮

壓力性損傷（PI）是因長期臥床受剪切力、摩擦力、壓力等引起的局限性損傷，以骨隆突處最為常見，是臨床常見的身體衰弱并發(fā)癥[1-2]。文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道的數(shù)據(jù)顯示，住院患者壓力性損傷發(fā)生率為1.58%，其中70歲以上老年住院患者發(fā)病率高達(dá)10%～25%[5]。臨床強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)對老年住院患者壓力性損傷的預(yù)防護(hù)理，護(hù)理人員根據(jù)現(xiàn)有循證證據(jù)、指南推薦識別風(fēng)險(xiǎn)，并確定護(hù)理措施。本研究通過中國指南網(wǎng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、美國指南網(wǎng)、Pubmed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等中外數(shù)據(jù)庫或指南網(wǎng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)資料，包括臨床指南、臨床決策、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)，文獻(xiàn)發(fā)表時限2016年1月—2020年8月，并對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價，明確其推薦級別，進(jìn)而確定壓力性損傷預(yù)防護(hù)理的最佳證據(jù)。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

1.1.1 確定循證問題 研究根據(jù)PIPOST分析確定循證問題，其中P為證據(jù)支持對象，即老年住院患者；I為護(hù)理證據(jù)，包括壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估、治療、護(hù)理等；P為護(hù)理執(zhí)行個體，即醫(yī)護(hù)人員；O為證據(jù)應(yīng)用結(jié)果，包括壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級、壓力性損傷發(fā)生率、護(hù)理質(zhì)量等；S為護(hù)理證據(jù)應(yīng)用場所，即醫(yī)院各科室；T為護(hù)理證據(jù)分類，包括臨床指南、臨床決策、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)。

1.1.2 檢索相關(guān)文獻(xiàn)

（1）文獻(xiàn)檢索關(guān)鍵詞：中文關(guān)鍵詞有“老年住院患者/住院患者/老年臥床患者”“壓力性損傷/壓瘡/壓力性潰瘍”“風(fēng)險(xiǎn)評估/治療/預(yù)防護(hù)理/護(hù)理證據(jù)”；英文關(guān)鍵詞有“Elderly hospitalized patients/inpatients/elderly bedridden patients”“pressure injuries/pressure ulcers/pressure ulcers”“risk assessment/treatment/preventive care/care evidence”。

（2）文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫：所涉數(shù)據(jù)庫或指南網(wǎng)有美國指南網(wǎng)、中國指南網(wǎng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、美國指南網(wǎng)、Pubmed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心等。

（3）文獻(xiàn)發(fā)表時限：文獻(xiàn)發(fā)表時限2016年1月—2020年8月。

1.2 文獻(xiàn)篩選

本研究中研究人員按照下述標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)：①以老年住院患者為研究對象；②內(nèi)容以壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估、治療、護(hù)理等為主；③文獻(xiàn)語言為中文或英文；④文獻(xiàn)內(nèi)容詳實(shí)，且結(jié)構(gòu)完整。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

研究人員根據(jù)文獻(xiàn)評價標(biāo)準(zhǔn)開展組內(nèi)評價：如組內(nèi)評價意見一致，則可作為文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果；如組內(nèi)文獻(xiàn)評價意見不一，則由循證護(hù)理專家論證會討論決定；當(dāng)文獻(xiàn)所提出證據(jù)存在沖突，則以權(quán)威期刊、最新發(fā)表文獻(xiàn)對應(yīng)護(hù)理證據(jù)為準(zhǔn)。各類文獻(xiàn)質(zhì)量評價方法具體如下：

1.3.1 臨床指南類評價標(biāo)準(zhǔn) 借助指南研究與評估工具（AGREEⅡ）評價臨床指南類文獻(xiàn)質(zhì)量，評價內(nèi)容包括6個維度，即范圍目的、牽涉人員、開發(fā)嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、適應(yīng)性、獨(dú)立性，25個評價條目，其中全面評價條目2個，采取Likert 7級評分法，分值1～7分，1分表示完全不同意，7分表示完全同意，每維度條目之和即為維度總分，通過標(biāo)準(zhǔn)化處理得到維度可能最高分百分比，據(jù)此確定文獻(xiàn)推薦級別，如維度可能最高分百分比≥60%，則非常推薦，30%～60%，則推薦，＜30%，則不推薦。

1.3.2 系統(tǒng)評價類評價標(biāo)準(zhǔn) 借助JBI 2016年發(fā)布的方法學(xué)質(zhì)量評價工具評價系統(tǒng)評價類文獻(xiàn)，共有11個評價條目，使用a～k表示，其中a表示“是否有前期設(shè)計(jì)方案”、b表示“選擇與數(shù)據(jù)提取是否存在可重復(fù)性”、c表示“是否進(jìn)行廣泛性、全面性的文獻(xiàn)檢索”、d表示“納入標(biāo)準(zhǔn)中是否考慮到發(fā)表情況”、e表示“是否存在納入、排除的文獻(xiàn)清單”、f表示“是否對納入研究的特征進(jìn)行了描述”、g表示“是否對納入研究的科學(xué)性進(jìn)行了評價、報(bào)道？”、h表示“結(jié)論推導(dǎo)中是否應(yīng)用到納入研究的科學(xué)性”、i表示“合成納入研究結(jié)果的方法是否合適”、j表示“是否對發(fā)表偏倚可能性進(jìn)行了評估”、k表示“是否對利益沖突進(jìn)行了解釋說明”，每條目對應(yīng)“是”（1分）、“否”（0分）、“不清楚”與“不適用”（0.5分），評估工具總分為11分，如評分＜5分，則文獻(xiàn)質(zhì)量低水平，5～8分，則中等水平，≥9分，則高水平。

1.3.3 臨床決策與證據(jù)總結(jié)類評價標(biāo)準(zhǔn) 研究通過對臨床決策類文獻(xiàn)、證據(jù)總結(jié)類文獻(xiàn)的分析，明確原始研究文獻(xiàn)類型，以選擇合適的文獻(xiàn)評價工具，評價文獻(xiàn)質(zhì)量。

1.4 文獻(xiàn)資料提取

本研究基于全文閱讀法對文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以提取文獻(xiàn)資料，包括文獻(xiàn)主題、文獻(xiàn)作者、發(fā)表時間、文獻(xiàn)類型、研究對象、研究場所、研究方法、研究內(nèi)容、研究結(jié)果，并對文獻(xiàn)所涉護(hù)理證據(jù)進(jìn)行整理，借助相關(guān)工具評價文獻(xiàn)質(zhì)量，以明確最佳證據(jù)，說明推薦意見。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究共納入14篇文獻(xiàn)，其中臨床指南類文獻(xiàn)3篇，系統(tǒng)評價類文獻(xiàn)7篇，臨床決策類文獻(xiàn)2篇，證據(jù)總結(jié)類文獻(xiàn)2篇，文獻(xiàn)相關(guān)資料見表1。

表1 文獻(xiàn)相關(guān)資料

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

（1）系統(tǒng)評價類文獻(xiàn)：本研究經(jīng)文獻(xiàn)檢索、整理得到系統(tǒng)評價類文獻(xiàn)11篇，經(jīng)臨床決策、證據(jù)總結(jié)轉(zhuǎn)變所得系統(tǒng)評價了文獻(xiàn)共4篇，原系統(tǒng)評價類文獻(xiàn)7篇，文獻(xiàn)來源有中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、JBI，文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 系統(tǒng)評價類文獻(xiàn)質(zhì)量評價

（2）臨床指南類文獻(xiàn)：研究最終得到臨床指南類文獻(xiàn)共3篇，文獻(xiàn)來源有美國指南網(wǎng)、中國指南網(wǎng)、NZWCS等，臨床指南類文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果見表3。

表3 臨床指南類文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 護(hù)理證據(jù)描述

本研究參照J(rèn)BI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)對所收集的護(hù)理證據(jù)推薦級別實(shí)施劃分，包括Level1級～Level5級5個級別，其中Level1級為最佳級別；同時，根據(jù)護(hù)理證據(jù)的臨床價值、適用性、可行性、有效性劃分護(hù)理證據(jù)推薦級別，包括A級推薦（即強(qiáng)烈推薦），B級推薦（弱推薦）。

2.3.1 壓力性損傷形成風(fēng)險(xiǎn)評估 老年住院患者是壓力性損傷的高發(fā)群體，且多發(fā)生于臥床6 d內(nèi)，以臥床第3天最為常見，壓力性損傷形成是多因素作用結(jié)果，而風(fēng)險(xiǎn)評估則是預(yù)防護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

（1）評估時機(jī)：老年住院患者壓力性損傷高發(fā)時間集中分布在臥床3～6 d，患者入院臥床第1天即需對其皮膚、組織實(shí)施評估，自臥床第3起，每天評估1次，并與第1天評估結(jié)果進(jìn)行比較，明確其變化（Level 1，A級推薦）。

（2）評估工具及內(nèi)容：臨床評估壓力性損傷形成風(fēng)險(xiǎn)常用工具有Braden量表、Waterlow壓力性損傷量表、NPIAP/EPUAP壓力性損傷分類系統(tǒng)，不同工具應(yīng)用范圍、效果各異。①Braden量表。Braden量表是當(dāng)前臨床預(yù)測壓力性損傷的常用工具，評估內(nèi)容包括感知能力、潮濕程度、活動能力、移動能力、營養(yǎng)攝取能力、摩擦力與剪切力6項(xiàng)，每個評價項(xiàng)目對應(yīng)4個計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，對應(yīng)分值為1～4分，總分20分，并根據(jù)評分劃分壓瘡危險(xiǎn)級別，≤9分，則極高危險(xiǎn)，9～12分，則高度危險(xiǎn)，12～14分，則中度危險(xiǎn)，＞14分，則輕度危險(xiǎn)（Level 1，A級推薦）。②Waterlow評估表。Waterlow壓力性損傷評估量表所涉評估內(nèi)容包括性別、年齡、BMI、皮膚類型、運(yùn)動能力、控便能力、營養(yǎng)狀況及特殊因素，均采取9級評分法，分值0～8分，評分越高，則壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大（Level 1，A級推薦）。陳慧玲等[16]研究對Waterlow壓力性損傷量表與Braden壓瘡評分表預(yù)測壓瘡的效果進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，Waterlow壓力性損傷量表的靈敏度與特異度分別為100%、88.23%，Braden壓瘡評分表的靈敏度與特異度分別為100%、73.82%，且Waterlow量表ROC曲線下面積為0.770大于Braden評分表的0.704，Waterlow量表的特異性更好。③NPIAP/EPUAP壓力性損傷分類系統(tǒng)。2019版“壓瘡/壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南”強(qiáng)調(diào)采用NPIAP/EPUAP壓力性損傷分類系統(tǒng)評估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，將其分為1期、2期、3期、4期、不可分期、深部組織損傷，并據(jù)此確定預(yù)防護(hù)理措施（Level 1，A級推薦）。

2.3.2 壓力性損傷預(yù)防護(hù)理 壓力性損傷易并發(fā)相關(guān)問題，導(dǎo)致患者住院時間延長約3～5倍，甚至誘發(fā)嚴(yán)重感染或重度殘疾，臨床應(yīng)加強(qiáng)對壓力性損傷的預(yù)防護(hù)理。①使用敷料預(yù)防。臨床可考慮在老年住院患者經(jīng)常受摩擦力、剪切力影響的骨隆突處使用敷料預(yù)防壓力性損傷，常見敷料有聚氨酯泡沫敷料（Level 1，A級推薦）。②營養(yǎng)管理。臨床應(yīng)加強(qiáng)對存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者營養(yǎng)管理，保證每天30～35 Kcal/kg的熱量，并攝入足夠的液體（Level 1，A級推薦）。③體位變換技術(shù)。老年住院患者體位擺放時，應(yīng)避免指壓不變白紅斑的骨隆突處受壓、使皮膚免受壓力與剪切力作用、避免與醫(yī)療器械壓力性接觸、鼓勵30°傾斜側(cè)臥位、及時更換體位（Level 1，A級推薦）；鐘玉玲等[17]研究認(rèn)為老年患者壓力性損傷的發(fā)生與翻身間隔時間有關(guān)，且研究顯示，間隔2 h、間隔4 h翻身對壓力性損傷發(fā)生率無影響，而間隔4 h翻身能減少護(hù)理量。

2.3.3 壓力性損傷處理辦法 臨床治療壓力性損傷的傳統(tǒng)方法有碘伏、凡士林紗布、生理鹽水紗布，能促進(jìn)創(chuàng)口結(jié)痂，但因創(chuàng)面暴露導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增大。余麗麗等[18]研究在壓力性損傷患者中應(yīng)用水膠體敷料，其所用材料為羧甲基纖維素鈉，因材料特殊性能其與皮膚實(shí)現(xiàn)良好貼合，有助于直接觀察傷口、維持濕性環(huán)境，能促進(jìn)傷口愈合、降低感染率（Level 1，A級推薦）。常淑文等[15]研究，針對不同期的壓力性損傷采取中藥外治法，針對1期壓力性損傷患者采取紫草油、中藥熏洗、茶籽油，對2期壓力性損傷患者采用白芷、中藥油紗、碧雪散，對3期壓力性損傷患者采用生肌玉紅膏、牡丹葉，對4期壓力性損傷患者采用象皮生肌散、康復(fù)新液等，能活血解毒、生肌抗炎、止痛，有助于創(chuàng)口形成保護(hù)膜，可促進(jìn)上皮細(xì)胞修復(fù)（Level 1，A級推薦）。王玲華等[12]研究針對壓力性損傷患者采用循經(jīng)取穴艾灸治療，對局部瘡面實(shí)施艾灸治療，于非受壓處循行取穴，包括承山、委中、會陰、足三里、氣海等穴位實(shí)施艾灸治療，能促進(jìn)壓力性損傷面愈合（Level 2，B級推薦）。

3 小結(jié)

本研究總結(jié)了老年住院患者壓力性損傷預(yù)防護(hù)理證據(jù)，強(qiáng)調(diào)臨床應(yīng)加強(qiáng)對壓力性損傷形成風(fēng)險(xiǎn)的評估、識別，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分級確定預(yù)防護(hù)理措施或治療方法，以降低壓力性損傷的發(fā)生率、促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本研究所得護(hù)理證據(jù)對應(yīng)文獻(xiàn)來源包括中外數(shù)據(jù)庫或指南網(wǎng)，但國內(nèi)數(shù)據(jù)庫或指南網(wǎng)占比偏高，且部分文獻(xiàn)資料發(fā)表時間偏早，護(hù)理證據(jù)更新及時性難以得到保障。