彭娜 李貌 譚靜 李金鈴 葛金鈺 邱昊

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）技術(shù)是以導(dǎo)管頭端置于上腔靜脈中下1/3處、上腔靜脈與右心房交界處上方為理想位置[1]。臨床中PICC置管常規(guī)尖端定位為“常規(guī)測量長度+置管后胸片定位”，但因X線攝片不能實現(xiàn)對導(dǎo)管位置變化的實時監(jiān)測，極易引起尖端異位，數(shù)據(jù)顯示[2]，該方法下尖端異位率為2%～12%。相關(guān)研究報道顯示[3]，如PICC置管尖端位于上腔靜脈上1/3、中1/3或右心房、右心室，則血栓、靜脈炎、感染等并發(fā)癥發(fā)生率將增大10%～50%。引導(dǎo)式腔內(nèi)心電定位技術(shù)是指PICC置管中根據(jù)心電圖P波的特征性變化，實時監(jiān)測尖端位置變化，據(jù)此實施調(diào)整，進(jìn)而提升尖端到位率，減少并發(fā)癥[4]。本研究在行PICC置管的腫瘤患者中應(yīng)用引導(dǎo)式腔內(nèi)心電定位技術(shù)，探究其對尖端到位率及術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院2018年6月—2019年6月收治的行PICC置管的腫瘤患者150例，納入條件：年齡≥18歲；確定行PICC置管；體表心電圖正常；認(rèn)知、溝通功能正常；簽署知情同意書。排除條件：伴有肺源性心臟病、房顫等心臟疾患；置入起搏器、除顫器；既往有精神病史；置管不成功或置管后未拍攝胸片。按照組間基本特征匹配原則分為對照組和觀察組各75例，對照組中男43例，女32例；年齡53.26±4.64歲；疾病分類：乳腺癌15例，肺癌21例，胃癌14例，食管癌10例，其他15例。觀察組中男46例，女29例；年齡53.41±4.38歲；疾病分類：乳腺癌16例，肺癌22例，胃癌12例，食管癌12例，其他13例。兩組患者性別、年齡及疾病分類比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采取“常規(guī)測量長度+置管后胸片定位”，即PICC置管前，通過體外測量確定導(dǎo)管置入長度，完成置管后拍攝X線片定位，根據(jù)定位結(jié)果調(diào)整或重新送管，直至尖端達(dá)到理想位置。觀察組采取引導(dǎo)式腔內(nèi)心電定位技術(shù)，具體如下：

1.2.1 儀器物品準(zhǔn)備 引導(dǎo)式腔內(nèi)心電定位下PICC置管所涉儀器設(shè)備有血管超聲儀1臺、科曼C100心血管專用監(jiān)護(hù)儀1臺、巴德三向瓣膜式PICC、帶鱷魚夾的無菌腔內(nèi)心電導(dǎo)線、中心靜脈置管手術(shù)包等。

1.2.2 實景模擬聯(lián)合宣教 置管前1 d，明確患者是否存在PICC置管禁忌證，并開展實景模擬聯(lián)合宣教。護(hù)理人員以“引導(dǎo)式腔內(nèi)心電定位下PICC置管”為主題繪制流程圖，所涉流程有術(shù)前準(zhǔn)備、置管操作、尖端定位檢查，結(jié)合流程圖詳細(xì)介紹PICC置管，引導(dǎo)患者觀察、了解PICC置管所涉儀器設(shè)備，包括科曼C100心血管專用監(jiān)護(hù)儀、巴德三向瓣膜式PICC等，現(xiàn)場模擬演示設(shè)備連接、操作，并說明操作配合要求，如平臥位、上肢外展等；同時，結(jié)合臨床案例分析PICC置管術(shù)常見并發(fā)癥，如靜脈血栓、靜脈炎、導(dǎo)管異位及相關(guān)性感染等，配合視頻、圖片展示，說明并發(fā)癥表現(xiàn)，并介紹引導(dǎo)式腔內(nèi)心電定位技術(shù)、臨床防控護(hù)理措施，基于折線圖展示近5年P(guān)ICC置管并發(fā)癥發(fā)生率，明確防控護(hù)理與引導(dǎo)式腔內(nèi)心電定位技術(shù)的有效性，宣教時長20～40 min[5]。

1.2.3 操作方法

（1）置管準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者取平臥位，外展右上肢，基于75%的乙醇溶液清潔患者皮膚，并采取肢體導(dǎo)聯(lián)方式，選取右上臂內(nèi)側(cè)（RA）、右側(cè)腋中線與右肋下緣交接處（RL）、左側(cè)腋中線與左肋下緣交接處（LL）、劍突下（V）4處固定電極片；調(diào)節(jié)C100心電監(jiān)護(hù)儀為置管模式，屏幕右上方顯示體表Ⅱ?qū)?lián)心電波形，波形平穩(wěn)即可保存為心電圖記錄中的第一幅圖[6]。

（2）置管操作：經(jīng)B超評估患者預(yù)置管血管，保證預(yù)置入血管的通暢性，選擇后定位標(biāo)注，在肘窩上7～14cm范圍選取穿刺點，首選貴要靜脈；需要分別測量4個數(shù)值：穿刺點據(jù)肘窩距離、峰下15 cm上臂周長、預(yù)穿刺點到右胸鎖關(guān)節(jié)的長度、預(yù)置管總長度；其中預(yù)置管長度測量時，先將患者置管側(cè)手臂與軀體呈90°角擺放，然后自穿刺點沿靜脈走向測量至右胸鎖關(guān)節(jié)頂端，再向下反折至第三肋間；對穿刺側(cè)全手臂消毒，消毒液為75%的乙醇溶液、2%氯己定酒精復(fù)合溶液，各擦拭3次；鋪無菌巾，保證最大無菌化；在超聲引導(dǎo)下，實施賽定格技術(shù)進(jìn)行穿刺置管術(shù)，將導(dǎo)管勻速、緩慢、平直送至胸鎖關(guān)節(jié)處[7]。

（3）裝置連接：導(dǎo)管尾端擰上肝素帽，將頭皮針或注射針頭插入2/3；分離與體表電極片相連的V導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)線，與無菌腔內(nèi)心電導(dǎo)線尾端連接；用無菌腔內(nèi)心電導(dǎo)線的鱷魚夾夾住導(dǎo)管末端金屬部分，實現(xiàn)體表與腔內(nèi)電極轉(zhuǎn)換。

（4）獲取心電圖：經(jīng)導(dǎo)管尾端勻速推注0.9%的氯化鈉溶液，引導(dǎo)出連續(xù)、穩(wěn)定、清晰的腔內(nèi)心電圖，一邊觀察P波變化情況，一邊勻速送管；當(dāng)導(dǎo)管送入上腔靜脈后，腔內(nèi)心電圖P波出現(xiàn)升高，緩慢送入至預(yù)測量長度時，P波出現(xiàn)明顯升高，再繼續(xù)緩慢送入，直至出現(xiàn)P波倒置或雙向P波，記錄此位置心電圖圖形及導(dǎo)管置入長度，然后以每0.5cm為單位后撤導(dǎo)管，直至倒置或雙向P波消失，P波振幅達(dá)到QRS波峰的50%～70%，則可退出導(dǎo)絲，修剪、固定導(dǎo)管[8-10]。

（5）置管質(zhì)量控制：置管完成后，拍攝胸部正側(cè)位X線片，經(jīng)由放射科醫(yī)師判斷導(dǎo)管尖端是否到位，護(hù)理人員記錄判斷結(jié)果。

1.3 評價指標(biāo)

（1）尖端到位率：2016版美國靜脈輸液協(xié)會（INS）指南指出，PICC經(jīng)上肢靜脈穿刺時，導(dǎo)管尖端應(yīng)處于上腔靜脈內(nèi)，最佳位置為上腔靜脈下1/3處、上腔靜脈與右心房交界處上方，如導(dǎo)管尖端達(dá)到位置符合INS指南要求，則尖端到位，統(tǒng)計尖端到位、未到位例數(shù)[11]。

（2）術(shù)后并發(fā)癥：PICC置管術(shù)后常見并發(fā)癥有導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管異位、靜脈血栓，統(tǒng)計各類并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，計算并發(fā)癥發(fā)生率[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

選擇SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料組間率比較用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC置管尖端到位率比較

觀察組PICC置管尖端到位率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組PICC置管尖端到位率比較

2.2 兩組PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管異位及靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

PICC是臨床應(yīng)用最多的中心靜脈導(dǎo)管，而導(dǎo)管尖端位于中心靜脈則是其核心要求。臨床常見PICC尖端異位部位有頸內(nèi)靜脈、右心房、鎖骨下靜脈等，蘇效添等研究顯示[13]，不同研究所得PICC尖端異位率各異，其研究得到床旁盲穿下，成人患者PICC尖端異位率約10%～63%，且約1/3的異位部位為右心房與無名靜脈，極易引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。

本研究在腫瘤患者PICC置管中應(yīng)用引導(dǎo)式腔內(nèi)心電定位技術(shù)，結(jié)果顯示，觀察組PICC置管尖端到位率為97.33%，高于對照組（P＜0.05），觀察組導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管異位及靜脈血栓發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。當(dāng)PICC尖端位于上腔靜脈下1/3處、上腔靜脈與右心房交界處上方，因該處靜脈管腔粗直，血流量可達(dá)到2000～2500 ml/min，注入藥物能得到充分稀釋，且尖端與靜脈壁平行，能減少對靜脈的刺激作用，防止機(jī)械性靜脈炎、靜脈血栓的發(fā)生；引導(dǎo)式腔內(nèi)心電定位技術(shù)應(yīng)用下，能實現(xiàn)對置管過程的實時監(jiān)測，確保尖端精確定位于理想位置，可明顯降低導(dǎo)管異位、靜脈血栓的發(fā)生，保證置管安全[14]。引導(dǎo)式腔內(nèi)心電定位技術(shù)應(yīng)用下，操作人員可根據(jù)P波特異性變化明確尖端到位情況，通過實施監(jiān)測、調(diào)整，確保尖端一次性達(dá)到理想位置，減少X線定位后2次調(diào)整，防止反復(fù)回扯、牽拉導(dǎo)管，可降低對血管的刺激、局部感染風(fēng)險，能減少皮下組織與血管內(nèi)膜損傷，進(jìn)而控制導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率[15]。術(shù)前實景模擬聯(lián)合宣教實施下，引導(dǎo)患者熟悉PICC置管流程，了解操作環(huán)境、設(shè)備，可顯著降低患者緊張、焦慮情緒，提高其操作配合度，降低術(shù)中不良事件發(fā)生率，減少操作痛苦。

引導(dǎo)式腔內(nèi)心電定位技術(shù)在腫瘤患者PICC置管中的應(yīng)用，能提高尖端到位率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。