孫擎擎, 張國(guó)慶, 楊亞茹, 厲振北, 曹義娟, 顧 娟

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院/徐州醫(yī)科大學(xué)徐州臨床學(xué)院 生殖醫(yī)學(xué)中心, 江蘇 徐州, 221009)

由輸卵管因素導(dǎo)致的不孕占不孕癥患者總數(shù)的28%～42%, 盆腔炎是最常見的輸卵管損傷因素，長(zhǎng)期炎癥未得到及時(shí)有效治療最終導(dǎo)致輸卵管積水和/或輸卵管梗阻[1]。多數(shù)盆腔炎患者無(wú)明顯臨床癥狀，經(jīng)常會(huì)在子宮輸卵管造影檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)患有輸卵管炎[2-3]。輸卵管因素不孕癥可通過藥物保守治療或者手術(shù)治療恢復(fù)輸卵管功能，達(dá)到自然受孕的目的，也可直接采用體外受精-胚胎移植(IVF-ET)方式助孕[4-5]。目前研究[6]認(rèn)為，輸卵管積水會(huì)降低IVF-ET的妊娠率，助孕前行輸卵管積水預(yù)處理可以達(dá)到積極有效的治療效果。本研究對(duì)3組輸卵管因素患者IVF-ET結(jié)局進(jìn)行分析，探討輸卵管因素對(duì)IVF-ET的影響，以期為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月—2020年1月江蘇省徐州市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心收治的首次接受IVF-ET的419例(419個(gè)周期)女性患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡18～40歲，首次接受新鮮周期胚胎移植患者; 基礎(chǔ)性激素中卵泡刺激素(FSH)<10 IU/mL者; 獲卵數(shù)>5個(gè)者; 子宮輸卵管造影明確診斷為輸卵管積水、輸卵管梗阻或輸卵管通而不暢者。排除標(biāo)準(zhǔn): 一側(cè)或雙側(cè)卵巢有卵巢手術(shù)、化療、放療史或其他卵巢疾病治療史者; 多囊卵巢綜合征者; 子宮內(nèi)膜異位癥者; 子宮內(nèi)膜炎者; 子宮腺肌病者; 男方睪丸或附睪穿刺取精后卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)治療者。

根據(jù)輸卵管不同情況將患者分為輸卵管炎組(213例, A組)、輸卵管積水組(81例, B組)和輸卵管梗阻組(125例, C組)。輸卵管積水表現(xiàn)為子宮輸卵管造影中顯示輸卵管扭曲、狹窄和擴(kuò)張交替出現(xiàn)，盆腔彌散欠佳; 輸卵管梗阻是子宮輸卵管造影中出現(xiàn)輸卵管的突然狹窄、切割樣改變及遠(yuǎn)端輸卵管顯影中斷; 輸卵管積水表現(xiàn)為輸卵管全程顯影并見傘端增粗?jǐn)U張，盆腔內(nèi)無(wú)造影劑彌散。單側(cè)或雙側(cè)非梗阻性輸卵管炎癥歸為A組，單側(cè)或雙側(cè)輸卵管積水者歸為B組，單側(cè)或雙側(cè)輸卵管梗阻者歸為C組。A組和C組均不包擴(kuò)輸卵管積水患者。

1.2 方法

① 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)長(zhǎng)方案: 3組患者均自月經(jīng)第3天口服短效避孕藥(OC), 月經(jīng)第21天起給予GnRH-a(達(dá)菲林，法國(guó)), 0.1 mg/d, 3 d后減量至0.05 mg/d。14 d后，根據(jù)年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和早卵泡期超聲監(jiān)測(cè)到的竇卵泡數(shù)，給予重組人促卵泡激素(rFSH, 果納芬，默克雪蘭諾，德國(guó))150～225 U/d啟動(dòng)，隨后促排劑量根據(jù)超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育和血清雌二醇(E2)水平進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)至少有2～3個(gè)卵泡平均直徑大于18 mm時(shí)，應(yīng)用重組人絨毛膜促性腺激素0.25 mg(艾澤，默克雪蘭諾，德國(guó))進(jìn)行扳機(jī), 36～38 h后行經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取卵。② 胚胎質(zhì)量評(píng)判: 取卵后行常規(guī)IVF或ICSI治療。受精后16～18 h, 倒置顯微鏡下確認(rèn)受精情況; 受精后44～46 h, 觀察受精卵卵裂情況; 受精后66～68 h,根據(jù)伊斯坦布爾共識(shí)對(duì)胚胎情況分為 4級(jí)(本中心評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)略有改變): 1級(jí)，均勻和規(guī)則的卵裂球，碎片率<5%; 2級(jí)，稍不均勻或不規(guī)則的卵裂球，碎片率5%～15%; 3級(jí)，明顯不均勻卵裂球，碎片率>15%～25%; 4級(jí)，嚴(yán)重不均勻的卵裂球，碎片率>25%。D3高評(píng)分胚胎被定義為1～2級(jí), 7～9個(gè)卵裂球。一般認(rèn)為，1～3級(jí)胚胎、碎片率<25%、卵裂球≥6個(gè)為可移植胚胎。③ 胚胎移植及后續(xù)治療: 根據(jù)女性年齡，子宮內(nèi)膜厚度，患者有無(wú)腹脹等不適癥狀，可用胚胎的數(shù)量和質(zhì)量以及患者夫婦雙方的意愿，在取卵后第3天移植2枚胚胎，移植當(dāng)天采用黃體酮針60 mg進(jìn)行黃體支持, 14 d后定量檢測(cè)血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平以確定妊娠情況，移植28～35 d行經(jīng)陰道超聲檢查確定是否為臨床妊娠。

1.3 體外受精結(jié)局鑒定標(biāo)準(zhǔn)

正常受精率=正常受精時(shí)卵細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)原核(2PN)及受精后16～18 h可見雙極體未見原核(2PB)卵子數(shù)/IVF加精卵子數(shù)×100%。卵裂率=D2卵裂胚胎數(shù)/正常受精卵子數(shù)×100%。D3高評(píng)分胚胎率=高評(píng)分胚胎數(shù)/D2卵裂胚胎數(shù)×100%。種植率=孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)(當(dāng)胎囊數(shù)大于移植胚胎數(shù)時(shí)，移植胚胎數(shù)即植入胚胎數(shù))×100%?；町a(chǎn)率=活產(chǎn)周期/胚胎移植周期×100%。異位妊娠率=宮外孕周期數(shù)/臨床妊娠周期總數(shù)×100%。臨床妊娠率=臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類數(shù)據(jù)采用頻率和百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)比較類別變量，采用單因素方差分析(ANOVA)比較連續(xù)變量。3組樣本量的事后效能檢驗(yàn)值大于80%。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

3組年齡、基礎(chǔ)激素水平、BMI、不孕年限、抗繆勒氏管激素(AMH)等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組基線資料情況比較

2.2 2組IVF-ET結(jié)果比較

B組和A組獲卵數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); B組和A組獲卵數(shù)均低于C組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組受精率、卵裂率、出生體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組D3高評(píng)分胚胎率較B組和C組患者低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組種植率、臨床妊娠率高于B組和A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組異位妊娠發(fā)生率高于A組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 但C組和A組異位妊娠發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組和A組活產(chǎn)率低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 但A組與B組活產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表2、3。

表2 3組獲卵數(shù)、活產(chǎn)情況及出生體質(zhì)量比較

表3 3組患者IVF-ET情況比較[n(%)]

3 討 論

長(zhǎng)期輸卵管炎癥可導(dǎo)致輸卵管扭曲、傘端粘連、積水和/或輸卵管梗阻[7]。宮腔鏡或腹腔鏡下輸卵管積水的栓塞治療與輸卵管切除治療在輔助生殖技術(shù)中具有同樣的治療效果[8]。本研究中，輸卵管梗阻患者種植率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率顯著高于輸卵管積水和輸卵管炎癥患者，但3組受精率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 提示輸卵管炎癥、輸卵管積水和輸卵管梗阻對(duì)卵母細(xì)胞受精能力的影響無(wú)差異。雖然3組年齡、激素水平、BMI、不孕年限等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但輸卵管炎癥和輸卵管積水患者的獲卵率低于輸卵管梗阻患者，提示輸卵管炎癥、積水可能會(huì)降低卵巢反應(yīng)性，降低IVF-ET的妊娠率。

在高評(píng)分胚胎率方面，輸卵管炎患者低于輸卵管積水和輸卵管梗阻患者，但輸卵管積水組和輸卵管梗阻組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 結(jié)果提示輸卵管炎對(duì)卵母細(xì)胞的質(zhì)量存在負(fù)相關(guān)影響。輸卵管炎與盆腔微環(huán)境中炎癥介質(zhì)因子的表達(dá)調(diào)節(jié)密切相關(guān)[9], 這些細(xì)胞因子以自分泌和旁分泌的形式刺激細(xì)胞增殖，擴(kuò)大局部免疫反應(yīng)造成卵巢的反應(yīng)性降低[10-12]。因此，本研究輸卵管炎組高評(píng)分胚胎率和種植率低于輸卵管梗阻組，可能是由于顆粒細(xì)胞和卵泡細(xì)胞中炎性因子水平增加及炎性因子激發(fā)的某些免疫反應(yīng)影響了卵母細(xì)胞質(zhì)量。

本研究輸卵管積水組的D3高評(píng)分胚胎率高于輸卵管炎組，提示輸卵管積水對(duì)卵母細(xì)胞質(zhì)量的影響較小。目前輸卵管積水的形成機(jī)制不明，細(xì)菌和衣原體感染是引起積水的2大主要因素，沙眼衣原體感染后常導(dǎo)致宿主對(duì)感染產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)而引起輸卵管積液[13]。

早期胚胎發(fā)育對(duì)環(huán)境中各種物質(zhì)能量供應(yīng)及生長(zhǎng)因子具有較高要求，輸卵管積液中葡萄糖及蛋白含量降低, pH值及碳酸氫根濃度升高，鉀離子、鈣離子濃度降低以及輸卵管積液中衣原體感染率增加均會(huì)對(duì)IVF-ET產(chǎn)生負(fù)向影響[14-16]。本研究結(jié)果顯示，輸卵管積水組的臨床妊娠率和活產(chǎn)率低于輸卵管梗阻組，但2組D3高評(píng)分胚胎方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。輸卵管積水可能一方面通過炎癥因子刺激子宮肌層收縮減少子宮內(nèi)膜血流，另一方面通過破壞局部?jī)?nèi)膜影響宮腔內(nèi)環(huán)境，降低子宮內(nèi)膜的容受性影響胚胎著床，進(jìn)而影響IVF-ET的治療結(jié)局。研究表明，輸卵管積水對(duì)胚胎發(fā)育過程存在劑量依賴，高濃度輸卵管積液會(huì)對(duì)胚胎發(fā)育產(chǎn)生不利影響。輸卵管積水患者輸卵管上皮細(xì)胞囊性纖維化跨膜轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)控子表達(dá)增高, IVF-ET中卵泡刺激素會(huì)增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度，從而激活氯離子通道蛋白，促進(jìn)輸卵管積水增多，而大量輸卵管積液返流入宮腔會(huì)使胚胎離開宮腔的機(jī)會(huì)增多，影響胚胎著床，導(dǎo)致異位妊娠率增高[17-18]。IVF-ET中大量輸卵管積水返流入宮腔的概率較輸卵管炎和輸卵管梗阻患者大，也驗(yàn)證了本研究中輸卵管積水組異位妊娠發(fā)病率高于其他2組的結(jié)果。

綜上所述，輸卵管炎對(duì)IVF-ET治療存在不良影響，與輸卵管梗阻組比較，輸卵管炎組患者的高評(píng)分胚胎率、種植率和臨床妊娠率降低，因此在IVF-ET治療前積極治療輸卵管炎十分必要。