曾斌，吳旭東，黃小剛，趙進(jìn)征

(舟山市中醫(yī)院，浙江 舟山 316000)

半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)重要的保護(hù)性結(jié)構(gòu)，具有承受重力、吸收震蕩、散布滑液、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)以及維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、協(xié)同膝關(guān)節(jié)活動(dòng)等重要作用[1]。半月板撕裂是常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)損傷，會(huì)引起膝關(guān)節(jié)功能受限，嚴(yán)重影響患者的日常生活[2]。目前，治療半月板撕裂的方法主要有部分半月板切除術(shù)和半月板修復(fù)術(shù)；對(duì)于半月板紅區(qū)及半月板紅區(qū)與白區(qū)交界處的撕裂，主要采用縫合的方式進(jìn)行修復(fù)。常用縫合器械有可吸收性半月板箭、Fast-Fix系統(tǒng)等，但此類器械價(jià)格昂貴，且并非所有醫(yī)院的常規(guī)配置。Healix帶線錨釘是一種可吸收帶線錨釘，是醫(yī)院的常用器械，價(jià)格相對(duì)便宜，常用于韌帶和肌腱損傷的修復(fù)，而將其用于修復(fù)半月板撕裂的報(bào)道較為少見(jiàn)。2018年9月至2019年9月，我們采用關(guān)節(jié)鏡下Healix帶線錨釘經(jīng)脛骨隧道縫合固定治療半月板撕裂患者36例，并對(duì)其臨床療效和安全性進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組36例，均為舟山市中醫(yī)院住院治療的半月板撕裂患者。男20例，女16例。年齡17～45歲，中位數(shù)36歲。均為單側(cè)半月板撕裂，左側(cè)14例、右側(cè)22例，內(nèi)側(cè)半月板26例、外側(cè)半月板10例。急性損傷12例，慢性損傷24例。半月板紅區(qū)撕裂21例、半月板紅區(qū)與白區(qū)交界處撕裂15例，合并半月板根部撕裂3例。患者膝關(guān)節(jié)均存在不同程度的腫脹、疼痛及活動(dòng)受限。病程3～66個(gè)月，中位數(shù)35個(gè)月。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法采用硬膜外麻醉，患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，上止血帶。于膝關(guān)節(jié)間隙水平、髕韌帶兩側(cè)各做長(zhǎng)度約0.5 cm的縱形切口，置入關(guān)節(jié)鏡，檢查并清理關(guān)節(jié)腔。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做長(zhǎng)約1.5 cm的縱形切口，切開(kāi)皮下組織、筋膜層，適當(dāng)剝離骨膜，打入1枚Healix帶線錨釘。于Healix帶線錨釘內(nèi)側(cè)相距約1 cm處，以交叉韌帶重建定位器定位，用直徑 2.0 mm 克氏針向半月板撕裂所在方向鉆孔，出針口盡量貼近脛骨平臺(tái)。用直徑1.5 mm的帶孔克氏針穿上引線并穿入此孔，用抓線鉗抓牢引線后，退出帶孔克氏針；引線尾端打結(jié)成環(huán)，將Healix帶線錨釘?shù)目p線引入關(guān)節(jié)內(nèi)。用肩袖縫合槍或肩袖縫合鉤穿上Healix帶線錨釘?shù)囊桓€，由底層穿過(guò)半月板撕裂處；再間隔合適距離，將Healix帶線錨釘?shù)牧硗庖桓p線由底層穿過(guò)半月板撕裂處；2根縫線于半月板撕裂處對(duì)側(cè)打結(jié)縫合。探針檢查，確認(rèn)半月板縫合牢固后，沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合切口，加壓包扎。最后用彈力繃帶從足部到大腿中段加壓包扎，以預(yù)防腫脹及下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后處理術(shù)后在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。半月板體部損傷者，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重活動(dòng)；后角損傷者，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免屈膝>90°，且術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免深蹲；前角損傷者，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免過(guò)伸。

3 結(jié) 果

關(guān)節(jié)鏡檢查顯示，本組患者半月板水平裂11例、縱裂17例、復(fù)合裂8例。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，中位數(shù)8個(gè)月。切口均甲級(jí)愈合。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[3]，術(shù)前(52.0±8.0)分，術(shù)后6個(gè)月(86.0±12.0)分。均未出現(xiàn)感染、神經(jīng)血管損傷、肌肉萎縮及肌力減退等并發(fā)癥。典型病例圖片見(jiàn)圖1。

4 討 論

半月板撕裂包括慢性退行性撕裂和急性外傷性撕裂，前者多見(jiàn)于老年人，多由于半月板長(zhǎng)期受到擠壓，超過(guò)了半月板的承受能力，導(dǎo)致半月板撕裂[4]；后者多見(jiàn)于青壯年，尤以從事足球、籃球、體操等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的專業(yè)運(yùn)動(dòng)員多見(jiàn)，多因急性損傷導(dǎo)致半月板撕裂。半月板撕裂會(huì)引起膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、積液，甚至?xí)l(fā)生關(guān)節(jié)絞鎖、肌肉萎縮，長(zhǎng)此以往會(huì)造成膝關(guān)節(jié)軟骨磨損，繼發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者的日常生活。對(duì)于半月板紅區(qū)和半月板紅區(qū)與白區(qū)交界處撕裂，切除會(huì)導(dǎo)致半月板失去部分分布滑液和承受重力的作用，影響膝關(guān)節(jié)正常功能[5]；而縫合修復(fù)能夠保留半月板的厚度和寬度，有利于術(shù)后康復(fù)[6]。因此，對(duì)于半月板紅區(qū)和半月板紅區(qū)與白區(qū)交界處撕裂應(yīng)盡可能采用縫合治療。此外，采用縫合治療半月板撕裂還應(yīng)考慮患者的年齡、撕裂類型及半月板血供等多種因素[7]；而患者的臨床癥狀和體征對(duì)半月板撕裂的診斷及治療方法的選擇也具有重要的參考價(jià)值[8]。

半月板撕裂的縫合修復(fù)可分為開(kāi)放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，常規(guī)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，且可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳[9]；隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下縫合半月板撕裂的技術(shù)已較為成熟，在治療青壯年的半月板撕裂方面取得良好的療效[10]。該手術(shù)方式具有視野清晰、創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，患者接受度較高[11]?？p合技術(shù)多樣，常見(jiàn)的有采用吸收性半月板箭或Fast-Fix系統(tǒng)縫合，各有優(yōu)缺點(diǎn)。我們采用Healix帶線錨釘經(jīng)脛骨隧道縫合治療半月板撕裂，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①固定牢靠，有利于早期行功能鍛煉，尤其對(duì)于外側(cè)半月板根部撕裂，可使半月板于解剖位置上穩(wěn)定固定[12]；②手術(shù)器械簡(jiǎn)單，在沒(méi)有專門(mén)的半月板縫合器械的情況下也可以進(jìn)行半月板縫合。但本方法也存在一些不足：①相較于使用 Fast-Fix 系統(tǒng)，該方法需多做1個(gè)小切口植入錨釘，創(chuàng)傷相對(duì)較大；②手術(shù)時(shí)間較使用Fast-Fix系統(tǒng)進(jìn)行半月板縫合要長(zhǎng)；③縫線經(jīng)過(guò)脛骨隧道，與骨隧道之間存在摩擦，存在縫線斷裂的風(fēng)險(xiǎn)；④因?qū)⒉糠职朐掳骞潭ㄔ诿劰瞧脚_(tái)旁，影響半月板的活動(dòng)范圍。

圖1 半月板撕裂關(guān)節(jié)鏡下Healix帶線錨釘經(jīng)脛骨隧道縫合治療前后圖片

半月板根部在維持半月板正常位置和功能方面發(fā)揮重要作用，半月板根部發(fā)生撕裂將導(dǎo)致半月板失去轉(zhuǎn)化軸向應(yīng)力為箍形應(yīng)力的能力，甚至誘發(fā)半月板脫位，進(jìn)而加速半月板的退變及關(guān)節(jié)軟骨損傷[13-14]。目前，半月板根部撕裂的修復(fù)主要有帶線錨釘縫合修復(fù)固定和經(jīng)脛骨隧道拉出懸吊技術(shù)修復(fù)固定[15-17]。采用Healix帶線錨釘經(jīng)脛骨隧道縫合治療半月板根部撕裂，具有縫合牢固、實(shí)用性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，在減緩膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面療效顯著[18-21]。本組3例合并半月板根部撕裂，我們采用該方法治療，取得良好的治療效果。

采用Healix帶線錨釘經(jīng)脛骨隧道縫合治療半月板撕裂，應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①根據(jù)半月板損傷部位選擇合適的關(guān)節(jié)鏡置入切口，如后角損傷，切口應(yīng)靠近髕腱；如前角損傷，切口應(yīng)相對(duì)遠(yuǎn)離髕腱。②在交叉韌帶重建定位器引導(dǎo)下打入克氏針，確?？耸厢槼鲠樋诰o貼脛骨平臺(tái)，且不位于脛骨平臺(tái)，以免損傷關(guān)節(jié)軟骨及半月板；③術(shù)中理順縫線，避免縫線纏繞延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；④如半月板根部撕裂，應(yīng)將半月板根部足印區(qū)軟骨新鮮化處理，以利于半月板愈合；⑤對(duì)于內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂，由于操作空間較小，易損傷軟骨，可于縫合前行內(nèi)側(cè)副韌帶針刺松解；⑥縫合后6個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以防半月板再次損傷。

本組患者治療結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下Healix帶線錨釘經(jīng)脛骨隧道縫合治療半月板撕裂，有利于膝關(guān)節(jié)功能改善，且安全性高。