鄒秀云 劉留 沈倪美

聽力障礙可引起交流與溝通障礙，在65歲以上人群中較為常見[1]。隨著患者年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體器官功能逐漸減弱，導(dǎo)致聽覺(jué)功能障礙。臨床常見類型有感音神經(jīng)性、傳導(dǎo)性及混合性聽力障礙，其中感音神經(jīng)性聽力障礙最為常見[2]。感音神經(jīng)性聽力障礙是聽神經(jīng)、傳導(dǎo)通路、螺旋器細(xì)胞、耳蝸細(xì)胞等神經(jīng)元損傷引起的聲音及神經(jīng)沖動(dòng)傳遞受阻導(dǎo)致的聽力障礙[3]。遺傳、感染、年齡、耳毒性藥物、疾病影響、噪音長(zhǎng)時(shí)間暴露、精神創(chuàng)傷是引起聽力障礙的常見因素，其發(fā)病原因及發(fā)病時(shí)間尚不明確[4，5]。盡早進(jìn)行聽力測(cè)試，明確病情并采取積極的措施，可改善患者聽力狀況。對(duì)于大多數(shù)感音神經(jīng)性聽力障礙患者需要配戴助聽器以提高聽力，僅有少部分可通過(guò)藥物治療改善聽力[6]。

聽覺(jué)中樞功能狀態(tài)是影響語(yǔ)言康復(fù)的重要因素[7]。皮層聽覺(jué)誘發(fā)電位（cortical auditory evoked potential，CAEP）可以客觀評(píng)估聽覺(jué)皮層處理功能，由P1，N1和P2等成分組成。P1成分源于初級(jí)聽覺(jué)皮質(zhì)和丘腦，常用來(lái)評(píng)估兒童中樞聽覺(jué)通路的發(fā)育成熟度。目前，有關(guān)聽覺(jué)誘發(fā)電位測(cè)試在人工耳蝸植入患者中的應(yīng)用研究較多，其在老年感音神經(jīng)性聽障患者中評(píng)估的應(yīng)用研究較少[8，9]。本研究以我院收診的109例老年感音神經(jīng)性聽障患者為研究對(duì)象，探討聽覺(jué)中樞功能狀態(tài)對(duì)聽力語(yǔ)言康復(fù)的影響，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月至2020年8月診治的109例感音神經(jīng)性耳聾患者，其中男64例，女45例，年齡65～83歲，平均年齡70.47±3.39歲；純音氣導(dǎo)聽閾56.78±5.33 dB HL，骨導(dǎo)聽閾55.13±6.12 dB HL；病程0.5～10年，平均病程4.68±1.05年。將患者分為兩組，平均聽閾（pure tone average，PTA）在55 dB SPL下全部引出波形的47例患者為A組，未能全部引出波形的62例患者為B組。兩組患者均配戴助聽器1個(gè)月以上。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）感音神經(jīng)性耳聾；（2）雙耳純音測(cè)聽聽閾＞41 dB HL；（3）年齡65～83歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史；（2）合并有嚴(yán)重心血管疾??；（3）排除中耳病變；外傷、腫瘤等所致的耳聾；（4）依從性較差的患者。

1.3 方法

純音聽閾測(cè)試：在標(biāo)準(zhǔn)隔聲屏蔽室，背景噪聲小于30 dB（A），采用MA53雙通道聽力計(jì)、TDH39氣導(dǎo)耳機(jī)、B71骨導(dǎo)耳機(jī)，對(duì)受試者進(jìn)行純音聽閾測(cè)試，測(cè)試雙耳0.5、1、2、4 kHz氣、骨導(dǎo)聽閾，取受試者較好耳純音氣導(dǎo)聽閾平均值為平均聽閾。使用CONNEXX軟件，調(diào)節(jié)助聽器。測(cè)試受試者雙耳助聽閾值，每次進(jìn)行單耳測(cè)試，對(duì)側(cè)耳佩戴防噪聲耳塞。

皮層聽覺(jué)誘發(fā)電位測(cè)試：揚(yáng)聲器與麥克風(fēng)0°角，揚(yáng)聲器與地面距離1.2 m。打開測(cè)試軟件完成聲場(chǎng)校準(zhǔn)。電極Cz放置兩耳連線中點(diǎn)，電極Ref放置非測(cè)試耳乳突處，電極Gnd放置在前額正中，阻抗小于5 kΩ；以65 dB SPL為初始測(cè)試強(qiáng)度，刺激聲為低頻（0.2～0.5 kHz），持續(xù)30 ms；中頻（0.8～1.6 kHz），持續(xù)30 ms；高頻（2～8 kHz），持續(xù)20 ms；由軟件自動(dòng)計(jì)算P值。當(dāng)P＞0.05，增加測(cè)試強(qiáng)度為75 dB SPL。引出波形后，以55 dB SPL再進(jìn)行測(cè)試。

言語(yǔ)識(shí)別測(cè)試：應(yīng)用普通話言語(yǔ)測(cè)聽材料（mandarin speech test material，MSTMs）測(cè)試受試者在聲場(chǎng)為65 dB SPL給聲條件下配戴助聽設(shè)備和不配戴助聽設(shè)備的言語(yǔ)識(shí)別率。MSTMs包括單音節(jié)詞表7張，每張?jiān)~表50個(gè)詞；雙音節(jié)詞表9張，每張?jiān)~表50個(gè)詞；句表15張，每張句表10個(gè)測(cè)試句、50個(gè)關(guān)鍵詞。測(cè)試時(shí)根據(jù)單音節(jié)詞-雙音節(jié)詞-語(yǔ)句的順序依次播放，每個(gè)測(cè)試詞/句僅給出1次。反應(yīng)方式為開放式的聽說(shuō)復(fù)述法，記錄受試者單/雙音節(jié)詞、語(yǔ)句重復(fù)的言語(yǔ)識(shí)別率。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者純音聽閾、助聽聽閾值，并測(cè)定不同刺激聲P1波潛伏期和幅值；對(duì)助聽聽閾與聽覺(jué)誘發(fā)電位P1波潛伏期、幅值進(jìn)行相關(guān)性分析；測(cè)量噪聲狀態(tài)下患者言語(yǔ)識(shí)別率，噪聲條件為信噪比（signal-to-noise ratio，S/N）=-10 dB）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者純音聽閾測(cè)試結(jié)果

A組患者左耳純音聽閾為48.80±3.47 dB，右耳純音聽閾為49.32±4.05 dB；B組65 dB引出波形組患者左耳純音聽閾為60.80±3.56 dB，右耳純音聽閾為55.32±4.62 dB，75 dB引出波形組患者左耳純音聽閾為62.37±4.85 dB，右耳純音聽閾為58.37±5.03 dB，A組的純音聽閾值均顯著低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者在不同測(cè)試頻率下的助聽聽閾

A組患者在測(cè)試強(qiáng)度為55 dB時(shí)可全部引出波形，B組在65 dB時(shí)38例可引出波形，75 dB時(shí)24例可引出波形。A組與B組在0.25、0.5、1、2 kHz頻率的助聽聽閾值見表1，A組的助聽聽閾值均顯著低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者在不同測(cè)試強(qiáng)度下的助聽聽閾（dB HL，±s）

表1 兩組患者在不同測(cè)試強(qiáng)度下的助聽聽閾（dB HL，±s）

組別 n 頻率（kHz）0.25 0.5 1 2 A 組 47 33.10±7.32 27.36±5.41 36.02±5.11 34.98±7.16 B 組 65 dB 引出波形 38 37.22±6.85 34.59±4.12 39.06±6.32 41.28±6.99 75 dB 引出波形 24 45.13±11.52 39.67±7.28 48.75±6.41 43.16±6.37

表2 不同刺激聲P1 波潛伏期、幅值

表3 助聽聽閾與聽覺(jué)誘發(fā)電位P1 波潛伏期、幅值的相關(guān)性分析

2.3 不同刺激聲P1波潛伏期、幅值

中頻段潛伏期低于低頻、高頻，幅值隨著刺激強(qiáng)度增強(qiáng)逐漸降低，助聽聽閾隨著刺激強(qiáng)度增強(qiáng)逐漸提高，見表2。

2.4 助聽聽閾與聽覺(jué)誘發(fā)電位P1波潛伏期、幅值的相關(guān)性分析

助聽聽閾與聽覺(jué)誘發(fā)電位P1波潛伏期無(wú)相關(guān)性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），助聽聽閾與幅值顯著負(fù)相關(guān)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.5 兩組患者在不同條件下的言語(yǔ)識(shí)別率

A組患者在信噪比（S/N）為-10 dB的干擾條件下，配戴助聽器及未配戴助聽器對(duì)單音節(jié)、雙音節(jié)和語(yǔ)句的語(yǔ)言識(shí)別率均高于B組。A組和B組配戴助聽器后的得分均大于未配戴狀態(tài)下的得分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

聽力障礙是老年人群的常見疾病，影響患者的日常生活和社會(huì)交往，引發(fā)心理問(wèn)題。老年感音神經(jīng)性聽力障礙發(fā)病早期較為隱匿，病情進(jìn)展緩慢，且具有不可逆性，其臨床特點(diǎn)為聽力降低，對(duì)稱性耳聾，伴有耳鳴[10]。重度感音神經(jīng)性聽力障礙的自愈可能性極低，臨床治療多為補(bǔ)償或重建聽力。助聽器是通過(guò)放大聲音，使患者感受到聲音的刺激，具有無(wú)創(chuàng)、方便等優(yōu)點(diǎn)，是幫助老年聽障患者補(bǔ)償聽力的主要途徑，可最大限度保留殘余聽力[11]。助聽器還能通過(guò)放大聲音，掩蔽不對(duì)稱聽力損失伴有的耳鳴。

表4 各項(xiàng)測(cè)試的得分情況

純音測(cè)試可反映受試者在安靜環(huán)境下聽到的各頻率最小聲音的聽力級(jí)，了解患者聽力損失的程度和性質(zhì)。本研究發(fā)現(xiàn)，A組的純音聽閾值顯著高于B組；A組在測(cè)試強(qiáng)度為55 dB時(shí)可全部引出波形；B組在65 dB時(shí)38例可引出波形，75 dB時(shí)24例可引出波形，且A組的助聽聽閾值均顯著低于B組，表明患者的純音聽閾閾值與55 dB條件下是否能引出波形相關(guān)。

聽覺(jué)誘發(fā)電位可反映整個(gè)聽覺(jué)傳導(dǎo)通路的功能和大腦的中樞處理功能。聽覺(jué)誘發(fā)電位對(duì)自身噪聲的耐受性較強(qiáng)，刺激時(shí)間長(zhǎng)，刺激聲可以從言語(yǔ)中選取，能夠反映患者在各頻率段刺激聲下的聽力情況[12]。目前已被廣泛用于臨床。55 dB SPL表示輕聲，此種強(qiáng)度若能引起波形，說(shuō)明患者大腦皮層能聽到輕聲，這也是配戴助聽器的目的[13]。若此強(qiáng)度下未能完全引出波形，則需要與其他測(cè)試方法相結(jié)合，評(píng)估患者的聽覺(jué)能力，調(diào)整助聽器參數(shù)后再進(jìn)行測(cè)試。本研究中，55 dB SPL并未完全引起波形，說(shuō)明需要調(diào)整助聽器。55 dB SPL不同刺激聲引出波形與助聽聽閾有一定聯(lián)系[14]。本研究A組在刺激聲的助聽聽閾值顯著低于B組，說(shuō)明助聽聽閾越好，聽到的聲音越多，P1波潛伏期短，神經(jīng)興奮越多，聽覺(jué)誘發(fā)的動(dòng)作電位越大，P1波的峰值越高。本研究P1波潛伏期與助聽聽閾無(wú)相關(guān)性，可能是由于本研究納入的樣本量少，老年患者配戴助聽器的年齡存在一定差異。

言語(yǔ)測(cè)聽是使用言語(yǔ)材料作為聲刺激信號(hào)檢查受試者言語(yǔ)識(shí)別能力的聽力學(xué)測(cè)試方法。言語(yǔ)測(cè)聽可以評(píng)價(jià)受試者裸耳言語(yǔ)識(shí)別能力以及配戴助聽器或人工耳蝸等助聽設(shè)備的效果，還可以輔助對(duì)聽力損失程度或性質(zhì)進(jìn)行診斷，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)A、B兩組患者配戴助聽器后的言語(yǔ)識(shí)別率顯著上升，且A組配戴效果較B組更佳。噪聲環(huán)境中的言語(yǔ)識(shí)別率與信噪比密切相關(guān)，信噪比越大，言語(yǔ)識(shí)別率越高[15，16]。由于人們的日常生活環(huán)境充滿了噪聲，因此，采用噪聲和混響條件測(cè)定患者的言語(yǔ)識(shí)別能力能更好地、貼切地反應(yīng)患者聽力情況[17]。在信噪比（S/N）為-10 dB的干擾條件下配戴助聽器效果良好，提示明確聽閾條件對(duì)改善患者聽力障礙具有重要意義。

聽障患者配戴助聽器的效果受到多種因素影響。耳聾持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，助聽器配戴效果越差；不同品牌助聽器的配戴效果也有差異；不同病因?qū)е碌亩@，助聽器配戴效果也有差別，老年性聾和突發(fā)性耳聾導(dǎo)致的聽力損失預(yù)后情況完全不同。因此，對(duì)于感音性神經(jīng)性耳聾的助聽后效果評(píng)估，需要結(jié)合行為測(cè)聽、言語(yǔ)測(cè)聽、聽覺(jué)皮層誘發(fā)電位等結(jié)果進(jìn)行綜合、全面的評(píng)估。聽覺(jué)皮層誘發(fā)電位測(cè)試能夠反映聽覺(jué)中樞處理功能，目前已經(jīng)應(yīng)用于小齡兒童助聽器效果監(jiān)測(cè)和人工耳蝸植入者的效果評(píng)估中[18，19]，本研究結(jié)果表明聽覺(jué)皮層誘發(fā)電位和助聽聽閾結(jié)果具有很好的相關(guān)性。