田麗，李夢媛，肖抒情，李好正，閻玲

醫(yī)學敘事護理是指通過傾聽、吸收、解讀、回應患者的故事和困境，來幫助其實現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)，發(fā)現(xiàn)其護理要點繼而對患者實施護理干預的方法，其核心是共情和反思[1-3]。良好的醫(yī)學敘事護理能拉近護患關(guān)系，提高患者的就醫(yī)滿意度，進一步推動優(yōu)質(zhì)護理的發(fā)展。而實施醫(yī)學敘事護理的效果主要取決于實施者的醫(yī)學敘事能力，護士作為主要實施者具有重要的作用，因此探討護士的醫(yī)學敘事能力現(xiàn)狀和影響因素很有必要。目前相關(guān)研究主要集中于對護士敘事護理相關(guān)知識、態(tài)度和行為的調(diào)查，未見對護士敘事護理能力的研究[4]。本研究對天津市三級甲等醫(yī)院護士進行橫斷面調(diào)查，分析其醫(yī)學敘事能力與影響因素，旨在為護理管理者制定針對性的培訓計劃，提高護士的醫(yī)學敘事能力提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2020年8～10月采用方便抽樣方法，抽取天津醫(yī)科大學總醫(yī)院、天津市第一中心醫(yī)院、天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院的350名護士作為研究對象，納入標準：①獲得執(zhí)業(yè)資格證的注冊護士；②知情同意自愿參與本研究。排除標準：①進修、實習護士。②因病假、事假、產(chǎn)假等原因不在崗者。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料調(diào)查問卷。在查閱相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上自己設(shè)計，包括性別、年齡、科室、職務(wù)、成長地、職稱、對敘事護理的熟悉度、工作年限、學歷、對護理工作的滿意度、用工性質(zhì)、是否獨生子女等項目。②醫(yī)護人員醫(yī)學敘事能力自評量表。采用馬婉貞等[5]編制的醫(yī)護人員醫(yī)學敘事能力量表，包括3個維度27個條目，分別為關(guān)注傾聽(9個條目)、理解回應(12個條目)、反思再現(xiàn)(6個條目)。各條目采用Likert 7級評分法，從“完全不符合”到“完全符合”依次計1～7分，得分范圍為27～189分，得分越高表示被調(diào)查者醫(yī)學敘事能力越強。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.95，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.835～0.912，效度為0.96。

1.2.2調(diào)查方法 本研究采用現(xiàn)場問卷和網(wǎng)絡(luò)問卷相結(jié)合的方法進行調(diào)查，現(xiàn)場問卷由研究者本人征得醫(yī)院護理管理者和護士本人同意后進行調(diào)查，問卷當場發(fā)放、當場收回；網(wǎng)絡(luò)問卷通過問卷星生成鏈接、二維碼，征得醫(yī)院護理管理者同意后由其發(fā)放到醫(yī)院的相關(guān)科室，問卷包含本研究的目的和方法說明，問卷填寫時間不低于5 min，且同一個IP地址只能提交1次。依據(jù)統(tǒng)計學變量分析樣本含量至少應滿足涉及變量數(shù)5～10倍的要求[6]，本次研究涉及的人口學相關(guān)資料和醫(yī)學敘事能力共15個變量，故樣本量應在75個以上,加上20%的缺失率，擬最少發(fā)放90份問卷。本次線上線下共發(fā)放問卷355份，回收有效問卷350份，有效回收率為98.59%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件對數(shù)據(jù)進行錄入和分析，行t檢驗、方差分析和多元線性回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1護士的基本資料 護士350人，女314人，男36人。年齡21～59(33.30±7.93)歲?？剖遥杭痹\科34人，門診65人，ICU 85人，內(nèi)科76人，外科54人，兒科19人，婦產(chǎn)科17人。護士337人，護士長13人。成長地：農(nóng)村181人，城市169人。職稱：護士16人，護師291人，主管護師33人，副主任護師以上10人。工作年限2～38(13.87±6.53)年。學歷：專科77人，本科247人，碩士以上26人。對護理工作的滿意度：不滿意57人，一般266人，滿意27人。用工性質(zhì)：在編118人，非在編232人。獨生子女：是178人，否172人。對敘事護理的熟悉度：不熟悉、非常不熟悉142人，一般熟悉51人，熟悉、非常熟悉157人。

2.2護士醫(yī)學敘事能力總分及各維度得分 見表1。

表1 護士醫(yī)學敘事能力總分及各維度得分(n=350) 分，

2.3不同特征護士醫(yī)學敘事能力得分比較 不同性別、科室、職務(wù)、用工性質(zhì)、是否獨生子女的護士醫(yī)學敘事能力得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，差異有統(tǒng)計學意義的項目，見表2。

表2 不同特征護士醫(yī)學敘事能力得分比較

2.4護士醫(yī)學敘事能力水平的多因素分析 以護士醫(yī)學敘事能力得分為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學意義的項目為自變量進行多元線性回歸分析，α入=0.05，α出=0.10。結(jié)果顯示，職稱(護士=1，護師=2，主管護師=3，副主任護師以上=4)、成長地(農(nóng)村=1，城市=2)、對敘事護理的熟悉度(非常不熟悉=1，不熟悉=2，一般=3，熟悉=4，非常熟悉=5)、工作年限(2～年=1，6～年=2，11～年=2，21～38年=4)、對護理工作滿意度(不滿意=1，一般=2，滿意=3)是影響護士醫(yī)學敘事能力水平的影響因素，見表3。

表3 護士醫(yī)學敘事能力水平的多因素回歸分析(n=350)

3 討論

3.1三級醫(yī)院護士醫(yī)學敘事能力水平現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，三級醫(yī)院護士的醫(yī)學敘事能力得分為(154.20±17.07)分，與馬婉貞等[7]調(diào)查的江蘇省14所綜合醫(yī)院護士得分(153.97±15.15)相似。醫(yī)學敘事能力不是先天形成的，而是經(jīng)過后期對相關(guān)知識不斷學習和有目的的運用而逐漸發(fā)展起來，盡管近年來國內(nèi)的醫(yī)學院校設(shè)置了敘事護理的課程學習[8]、醫(yī)院也開展相關(guān)敘事護理的培訓，但能接受培訓學習的護士多為學歷較高、工作年限較長、職稱較高的領(lǐng)導型護士，普通護士接受學習和培訓的機會相對較少，本研究中工作年限5年內(nèi)的護士占據(jù)多數(shù)，接觸到培訓的機會相對較少，護士的醫(yī)學敘事護理能力仍有較大提升空間，需引起護理管理者的重視。本研究中護士的醫(yī)學敘事能力水平各維度得分排序顯示，關(guān)注傾聽得分最高，其次是理解回應，反思再現(xiàn)得分最低。關(guān)注傾聽是指護士能及時發(fā)現(xiàn)患者的敘事需求并認真聽其敘事內(nèi)容，理解回應是指護士能掌握患者的敘事內(nèi)容并給予其語言和行動上的回應。敏銳的觀察力是護士的基本素養(yǎng)之一，在與患者的長期接觸中，護士擁有了能從患者面部表情、行為舉止中及時發(fā)現(xiàn)其痛苦與需求的能力，因此能及時發(fā)現(xiàn)患者的敘事需求，且臨床“三查七對”的操作規(guī)范養(yǎng)成其耐心的好習慣，護士往往會耐心專注地傾聽患者的訴說[9]。反思再現(xiàn)是指護士能從患者敘事中思考自身角色定位和所能給予患者的幫助并能用平實自然的語言描述、記錄患者的故事。本研究中護師以下職稱占比87.71%，這類護士每天大部分精力用于完成臨床基礎(chǔ)護理和治療性操作，沒有多余的精力去反思自己的不足和可以幫助患者的地方并對敘事內(nèi)容進行描述，因此反思再現(xiàn)維度得分最低。

3.2護士醫(yī)學敘事能力水平的影響因素

3.2.1職稱和工作年限 本研究結(jié)果顯示，職稱和工作年限是護士醫(yī)學敘事能力水平的重要影響因素(均P<0.01)，職稱越高、工作年限越長的護士醫(yī)學敘事能力水平越高。職稱越高的護士多為工作年限較長的護理管理者，不僅需要管理病房還要處理科室內(nèi)部的人際關(guān)系和護患關(guān)系，長期的鍛煉中掌握了良好的傾聽和溝通技巧，能認真傾聽、理解并回應患者的敘事內(nèi)容；且此類護士工作年限長，有豐富的閱歷和臨床經(jīng)驗，接觸到不同類型的患者多，長期積淀下培養(yǎng)出敏銳的觀察力并提高了解決問題的能力[10]，能及時全面地發(fā)現(xiàn)、總結(jié)出不同患者的各種訴求(疾病、心理、精神)，也會將以往患者遇到的困境和解決辦法告知相似的患者，醫(yī)學敘事能力較高，與于翠香等[11]研究類似。而職稱低、工作年限較短的護士其精力主要放在應對醫(yī)院的各種理論和操作的考核中，在與患者溝通時，更多關(guān)心的是基本操作問題，而較少關(guān)注患者的想法和訴求，對患者進行人文關(guān)懷和醫(yī)學敘事護理了解不足，醫(yī)學敘事能力偏低[12]。

3.2.2成長地 本研究結(jié)果顯示，成長地是護士醫(yī)學敘事能力水平的影響因素(P<0.01)，成長地為農(nóng)村的護士醫(yī)學敘事能力得分高于成長地為城市的護士。這可能是由于農(nóng)村護士更早了解到生活的艱辛，在臨床中更懂得從患者的角度去考慮問題，理解患者的難處并樂意傾聽、回應患者的詢問[13]。而出生地在城市的護士自幼父母繁忙的工作及城市封閉的居住環(huán)境減少了其與家人和外界交流的機會，且自幼優(yōu)越的生活環(huán)境使其不易理解他人疾苦，在工作中不善于理解及回應患者的訴求，敘事能力相對較低[14-15]。

3.2.3對敘事護理的熟悉度 本研究結(jié)果顯示，對敘事護理的熟悉度是護士醫(yī)學敘事能力水平的影響因素(P<0.01)，越熟悉敘事護理的護士醫(yī)學敘事能力水平越高。敘事護理主要指護士在臨床工作時見證、理解、及時回應患者疾苦境遇[8]，對敘事護理越熟悉和經(jīng)過相應培訓的護士能在臨床上靈活的將該方法運用于患者護理實踐中，按照培訓內(nèi)容去傾聽、理解患者并反思自己的服務(wù)水平。因此醫(yī)院對護士開展的醫(yī)學敘事能力培訓及講座越多，護士從外界學習到的醫(yī)學敘事知識越多，相應的醫(yī)學敘事能力也越高；對敘事護理不熟悉的護士在臨床工作中按照傳統(tǒng)方式單向服務(wù)于患者，故醫(yī)學敘事能力相對較低。

3.2.4對護理工作的滿意度 本研究結(jié)果顯示，對護理工作的滿意度是護士醫(yī)學敘事能力水平的影響因素(P<0.05)，對護理工作越滿意的護士醫(yī)學敘事能力水平越高。對護理工作越滿意的護士，其投身于臨床的熱情和積極性越高[16]，進而產(chǎn)生積極穩(wěn)定的專業(yè)情感[17]，護士越樂意付出時間和精力去傾聽患者內(nèi)心的想法，不斷反思自己的溝通技巧來提升服務(wù)質(zhì)量，并在不斷溝通和解決問題的過程中增加了職業(yè)認同感[18]，依此良性循環(huán)更促進其醫(yī)學敘事能力的不斷提升[19]。

3.2.5其他因素 本研究單因素分析結(jié)果顯示，不同學歷、年齡護士的醫(yī)學敘事能力水平比較，差異有統(tǒng)計學意義，但學歷和年齡因素沒有進入回歸方程，其原因可能與本研究納入的高學歷(碩士以上為7.43%)、高年齡(45～59歲為8.86%)護士所占比例較小有關(guān)，其對護士醫(yī)學敘事能力的影響需擴大樣本量進一步探索。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，護士醫(yī)學敘事能力水平受很多因素的影響，臨床護理管理者應多關(guān)注成長地為城市、職稱較低、對敘事護理不了解、工作年限短、對護理工作滿意度低的護士。應加強對此類護士臨床溝通和醫(yī)學敘事能力的規(guī)范化培訓，以不斷提高護理服務(wù)質(zhì)量。本研究不足之處在于由于時間和人力的限制，樣本量較少且僅調(diào)查了護士這一群體，今后的研究中需增加樣本量和擴大研究范圍，以為深入研究醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學敘事能力提供參考。