方 煉 ，熊 琛，柏斗勝

（1.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225009；2.蘇北人民醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇 揚(yáng)州 225001）

復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床表現(xiàn)為腹部疼痛、發(fā)熱、胸背部疼痛，該病起病急、疼痛較重[1]。臨床常選擇腹腔鏡取石術(shù)治療，該術(shù)法有切口小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但因該病病情較為復(fù)雜，膽囊可有水腫或萎縮，膽囊三角區(qū)可有炎癥和組織粘連，傳統(tǒng)腹腔鏡取石術(shù)觀察膽囊解剖位置不夠清晰，且需牽拉膽囊及周圍組織，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多，治療效果不理想。將中路縱剖法結(jié)合腹腔鏡取石，可避開膽囊三角區(qū)的變異膽囊、血管等組織，從而減少膽囊水腫對手術(shù)的影響，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。本研究旨在探討中路縱剖法行腹腔鏡取石術(shù)對復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝功能的影響與安全性，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將2018年12月至2020年6月蘇北人民醫(yī)院收治的60例復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者分為對照組（30例）和觀察組（30例）。其中對照組患者中男性19例，女性11例；年齡28～62歲，平均（41.20±7.37）歲；結(jié)石直徑1～3 cm，平均（2.36±0.38）cm；肝內(nèi)膽管結(jié)石數(shù)量：1枚18例，2～3枚9例，4枚以上3例。觀察組患者中男性17例，女性13例；年齡26～65歲，平均（42.31±7.52）歲；結(jié)石直徑1～4 cm，平均（2.40±0.41）cm；肝內(nèi)膽管結(jié)石數(shù)量：1枚16例，2～3枚12例，4枚及以上2例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見》[3]中相關(guān)復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者，且經(jīng)腹部彩超與CT檢查確診者；無麻醉、氣腹禁忌證、手術(shù)禁忌證者；入組前半個月未服用過免疫調(diào)節(jié)藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者；合并嚴(yán)重全身性感染者；存在凝血功能障礙者。患者或家屬簽署知情同意書，本研究經(jīng)蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法兩組患者均行靜脈復(fù)合麻醉并予以氣管插管，取頭高腳低仰臥位，建立二氧化碳（CO2）氣腹，使用腹腔鏡探查腹腔是否有粘連存在。留置引流管，使用抗生素預(yù)防感染。對照組患者行傳統(tǒng)腹腔鏡取石術(shù)：先分離膽囊管和肝膽總管，使膽囊三角區(qū)顯露，牽拉膽囊使膽總管十二指腸上段顯露，縱行切開膽管，先用取石鉗取出膽總管與其他位置處的結(jié)石，仔細(xì)探查肝內(nèi)膽段，發(fā)現(xiàn)難以取出的結(jié)石，采用碎石處理，之后取碎石后的結(jié)石。觀察組患者行中路縱剖法腹腔鏡取石術(shù)：①顯露膽管總窗。在腹腔鏡下分離膽囊與周邊的粘連，顯露膽囊三角與肝門，如患者的膽囊壓力較高，需通過穿刺減壓，并顯露十二指腸上方區(qū)域后見膽管總窗。肝十二指腸韌帶與肝圓韌帶連線為膽總管，解剖膽囊壺三角間隙。②中路縱剖法。切開膽囊管的前后漿膜，沿膽囊壺腹部切至膽囊體中部，鈍性分離膽囊長軸，沿縱軸分離膽囊壺腹部與肝面體部、中路縱向解剖膽囊床，沿膽囊壺腹部分離肝面，觀察膽囊管道解剖結(jié)構(gòu)的走向，根據(jù)患者情況決定是否切除膽囊。兩組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo)①將兩組患者術(shù)中與術(shù)后指標(biāo)進(jìn)行對比，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、腹腔引流量、術(shù)后1 d與2 d的體溫變化以及住院時間。②將兩組患者術(shù)前、術(shù)后14 d的肝功能指標(biāo)進(jìn)行對比，分別于手術(shù)前后抽取兩組患者空腹靜脈血4 mL，采用全自動生化分析儀檢測谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）。③將兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行對比，包括膽管出血、嚴(yán)重感染、肝門區(qū)積液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本文應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中與術(shù)后指標(biāo)兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后1 d與2 d體溫比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組患者術(shù)中出血量與腹腔引流量均顯著少于對照組，住院時間顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中與術(shù)后指標(biāo)比較()

表1 兩組患者術(shù)中與術(shù)后指標(biāo)比較()

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后排氣時間(h) 腹腔引流量(mL/d)對照組 30 148.69±12.37 201.35±16.40 58.64±5.49 108.56±8.33觀察組 30 143.80±12.26 186.45±16.31 56.37±5.36 104.02±8.05 t 值 1.538 3.528 1.620 2.147 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05組別 例數(shù) 住院時間(d) 術(shù)后1 d 體溫(℃) 術(shù)后2 d 體溫(℃)對照組 30 9.34±1.26 37.59±0.68 36.76±0.57觀察組 30 7.42±1.08 37.62±0.66 36.48±0.54 t 值 6.337 0.173 1.953 P 值 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05

2.2 肝功能指標(biāo)與術(shù)前比，術(shù)后14 d兩組患者AST、ALT水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組；ALB水平均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)比較()

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)比較()

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；ALB：白蛋白。

AST(U/L) ALT(U/L) ALB(g/L)術(shù)前 術(shù)后14 d 術(shù)前 術(shù)后14 d 術(shù)前 術(shù)后14 d對照組 30 48.48±5.41 21.15±3.45* 42.68±5.26 20.16±4.67* 26.37±3.40 35.56±4.33*觀察組 30 48.68±5.52 18.22±3.06* 43.05±5.30 17.56±3.42* 27.12±3.44 45.26±5.64*t 值 0.142 3.480 0.271 2.460 0.849 7.472 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05組別 例數(shù)

2.3 并發(fā)癥觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（10.00%）顯著低于對照組（33.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

膽汁淤積、膽管內(nèi)細(xì)菌感染及膽汁化學(xué)成分改變等因素是復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病原因[4]。臨床多選擇傳統(tǒng)的腹腔鏡取石術(shù)治療，因復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的膽囊多有炎性水腫、膽囊壁增厚，且伴有結(jié)石嵌鈍、組織充血，膽囊三角區(qū)炎癥會損傷肝功能，還可與周邊組織形成粘連，故傳統(tǒng)腹腔鏡取石術(shù)解剖顯露出膽囊三角的難度較大，且會對肝門處膽囊壺腹部造成一定損傷，術(shù)中將膽囊向縱軸方向牽引容易導(dǎo)致出血，影響手術(shù)視野，極易發(fā)生膽管損傷[5]。

中路縱剖法是在膽囊壺腹部與體部的交界沿膽囊解剖，便于觀察膽囊的解剖結(jié)構(gòu)與膽囊動脈的走向，可避開膽囊三角區(qū)出現(xiàn)的膽管或血管變異，該術(shù)法需分離膽囊體部與壺腹部，減少術(shù)中膽囊因牽引至縱軸方向而影響手術(shù)視野，且減少過度損傷膽囊管道，降低術(shù)中出血量，便于清晰觀察膽囊解剖結(jié)構(gòu)，取出結(jié)石，促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6]。本研究中，觀察組患者術(shù)中出血量與腹腔引流量顯著少于對照組，住院時間顯著短于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，表明中路縱剖法行腹腔鏡取石術(shù)可減少復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)其快速恢復(fù)。

本研究中，術(shù)后14 d觀察組患者AST、ALT水平顯著低于對照組，ALB水平顯著高于對照組，說明中路縱剖法行腹腔鏡取石術(shù)可促進(jìn)復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的肝功能恢復(fù)正常，其原因可能在于中路縱剖法是沿膽囊壺腹部（縱軸）解剖，而膽囊體部無大血管這一因素可減少炎癥所致結(jié)構(gòu)變異，從上至下逐步分離膽囊管與血管，清晰確認(rèn)膽囊管與血管的關(guān)系，減少損傷[7]。從與肝門部緊貼的膽囊壁遠(yuǎn)處開始解剖，反L形切開膽囊管的前后漿膜便于膽囊三角區(qū)的刮吸與鈍性分離，且便于觀察血管的細(xì)小分支及走向，可避開動脈等大血管，保護(hù)肝臟組織，解除引起膽囊三角區(qū)炎癥的因素，減少肝門區(qū)積液等癥狀，促進(jìn)患者肝功能的恢復(fù)[8]。

綜上，中路縱剖法行腹腔鏡取石術(shù)有助于復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝功能的恢復(fù)，促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)，且能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究樣本量較少，后期仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。