李冬雅 李季 李艷萍 張玉碩 邵云蕾 張琳

氫氧化鈣(calcium hydroxide, CH)是一種強(qiáng)堿性物質(zhì)， pH值為10～12，具有良好的抗菌活性和促進(jìn)根尖周組織修復(fù)等作用，作為根管消毒藥物被廣泛應(yīng)用[1-2]。但如果根充前根管內(nèi)CH封藥清除不凈就會阻礙根管封閉劑滲透到牙本質(zhì)小管內(nèi)，并可能與其發(fā)生理化反應(yīng)，影響到根管充填材料的封閉性，從而影響根管治療的效果[3-4]。因此，在根管充填前應(yīng)盡可能地徹底清除根管內(nèi)CH。

沖洗液的類型是影響根管內(nèi)CH清除效果的重要因素之一，常用的根管沖洗液類型主要包括：生理鹽水、次氯酸鈉(NaClO)、螯合劑、有機(jī)酸、氧化劑以及其他藥物如抗菌藥物和中草藥制劑等[5]。有研究顯示銀杏葉提取物(extract of ginkgo biloba,EGb)對口腔多種常見致病菌有較好的抑制效果[6-7]，并有其作為診間封藥和漱口水方面的研究[8-9]，但作為沖洗液方面的作用尚未見報道。此外，沖洗液的應(yīng)用也可能會改變牙本質(zhì)壁的理化性質(zhì)，繼而影響到根管的機(jī)械性能。

本實(shí)驗(yàn)比較了蒸餾水、 2.5% NaClO、10%檸檬酸、17%乙二胺四乙酸(EDTA)和1 g/L EGb溶液5 種沖洗液對根管內(nèi)CH的清除效果以及對根管牙本質(zhì)顯微硬度的影響，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 材料與方法

1.1 主要材料與儀器

1.1.1 離體牙的收集 收集新鮮拔除的單根離體牙70 顆，要求牙體完整，根尖孔發(fā)育完全，無齲，無充填物，無裂紋，無牙根內(nèi)外吸收，未做過牙髓治療且根尖彎曲度不超過10°,并拍攝頰舌及近遠(yuǎn)中向X線片確定為單根管。使用超聲去除表面牙石和軟組織后浸泡于生理鹽水中， 4 ℃冰箱中保存， 3 個月內(nèi)使用。

1.1.2 主要儀器設(shè)備 超聲治療儀(P5，Newtron XS，Satelec，法國)；高、低速手機(jī)(NSK，日本)；恒溫水浴箱(HF90，上海力申)；體視顯微鏡(Leica，德國)；掃描電子顯微鏡(Carl Zeiss，德國)；數(shù)字式顯微硬度計(HDX-1000TM，上海光學(xué)儀器一廠)。

1.1.3 實(shí)驗(yàn)材料和主要試劑 金剛砂車針、K銼、螺旋充填器(Mani，日本)；ProTaper鎳鈦根管銼、吸潮紙尖(Dentsply，瑞士)；根管蕩洗銼(Satelec，法國)；硅橡膠印模材料(上海滬鴿醫(yī)療器械有限公司)；Ceivitron暫封膏(臺灣東權(quán)國際有限公司)；氫氧化鈣、3%NaClO溶液(武漢朗力生物醫(yī)藥有限公司)；檸檬酸(天津北聯(lián)精細(xì)化學(xué)品開發(fā)有限公司)； 17% EDTA溶液(汕頭貝康生物科技有限公司)； EGb(邳州富通生物制品有限公司)。 2.5% NaClO溶液由3% NaClO溶液與蒸餾水配制，10%檸檬酸溶液和1 g/L EGb溶液溶劑為蒸餾水， 3 種溶液均于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)室配制。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 樣本制備 參考Lee等[10]樣本制備方法，使用高速金剛砂車針去除牙冠后獲得14 mm的標(biāo)準(zhǔn)根長，拔髓后將15#手用不銹鋼K銼插入根管直到可在根尖孔處看到銼尖，減去1 mm作為工作長度。使用ProTaper鎳鈦銼預(yù)備至F3，換銼期間使用注射器配合2 mL 2.5% NaClO溶液沖洗根管。

預(yù)備完成后將牙根放入裝有硅橡膠印模材料的離心管中固定，待硅橡膠固化后取出，使用細(xì)的金剛砂車針在牙根的頰舌面各磨一條縱向淺溝但不穿通根管，再用錘子和鑿子將牙根縱向劈開。使用1/4球鉆在其中一半牙根的根管壁上距離根尖2～6 mm處制備一條約長4 mm，寬0.5 mm，高0.5 mm的標(biāo)準(zhǔn)化人工凹溝(圖 1)。用牙刷清除凹溝及根管壁上的牙本質(zhì)碎屑，再分別使用5 mL 17% EDTA、 5 mL 2.5% NaClO溶液和10 mL蒸餾水注射器沖洗1 min，吸潮紙尖干燥。

圖 1 標(biāo)準(zhǔn)化凹溝和顯微硬度測試菱形壓痕示意圖

1.2.2 樣本分組和處理 將CH粉末和蒸餾水以粉液比1 ∶1.5的比例混合，制備CH糊劑。 10 顆牙齒作為陰性對照組不導(dǎo)入CH糊劑，其余60 顆牙齒先使用吸潮紙尖蘸取CH糊劑放置于人工凹溝內(nèi)，將牙齒放回硅橡膠模具后再使用25#螺旋充填器向根管內(nèi)導(dǎo)入CH糊劑使其充滿根管。最后在根管口處放置小棉球，冠方使用Ceivitron暫封2 mm，置于37 ℃、 100%濕度環(huán)境中保存1 周。 1 周后， 10 顆牙齒作為陽性對照組不去除CH糊劑，其余50 顆牙齒根據(jù)所使用的沖洗液不同隨機(jī)分成5 個實(shí)驗(yàn)組(n=10)：A組：蒸餾水；B組： 2.5% NaClO溶液；C組： 10%檸檬酸溶液；D組： 17% EDTA溶液；E組： 1 g/L EGb溶液。

5 個實(shí)驗(yàn)組的牙齒先使用15#的不銹鋼K銼插入根管達(dá)工作長度做上下提拉運(yùn)動10 s以松解根管中的CH糊劑，再用5 mL蒸餾水注射器沖洗30 s以去除根管中大部分CH糊劑。然后分別使用P5超聲治療儀配合15#0.02錐度的根管蕩洗K銼進(jìn)行根管沖洗。超聲沖洗過程中超聲治療儀功率調(diào)至6擋；沖洗液流速為10 mL/min，每次沖洗30 s，重復(fù)2 次， 每組超聲總沖洗液量為10 mL，總沖洗時間為1 min；蕩洗銼放置于距離工作長度2 mm處，避免接觸根管壁，不做提拉或環(huán)行動作。最后使用2 mL蒸餾水注射器沖洗30 s，吸潮紙尖干燥根管。以上操作均由同一醫(yī)生完成。

1.3 體視顯微鏡觀察及評分

將兩半牙根分開，體視顯微鏡下(×20)觀察標(biāo)準(zhǔn)化人工凹溝內(nèi)的CH殘余量并用數(shù)碼相機(jī)拍照。由2 名經(jīng)過校正的醫(yī)師使用van der Sluis等[11]的4 級評分系統(tǒng)進(jìn)行盲評： 0 分： 凹溝內(nèi)無CH殘留； 1 分： 凹溝內(nèi)有CH殘留，但不超過1/2； 2 分：凹溝內(nèi)CH殘留超過1/2， 但未充滿； 3 分：凹溝內(nèi)完全充滿CH(圖 2)。 當(dāng)2 名醫(yī)師評分結(jié)果不一致時，通過討論達(dá)成一致。

圖 2 剩余CH評分系統(tǒng)(×20)

1.4 掃描電鏡觀察

在每組無凹溝的一半牙根中隨機(jī)選取3 個樣本進(jìn)行掃描電鏡觀察。使用梯度乙醇脫水，徹底干燥后噴金，在掃描電鏡下(×800)觀察根管壁氫氧化鈣碎屑?xì)埩袅恳约把辣举|(zhì)小管口開放情況。

1.5 顯微硬度測試

每組有凹溝的一半牙根分別使用800#、 1500#和2000#金相砂紙依次打磨，橡皮輪拋光，超聲震蕩清洗，然后包埋于超硬石膏中。將牙根分為根尖1/3、根中1/3及根頸1/3 3個區(qū)段，每個區(qū)段內(nèi)在距離根管壁500 μm處各取3 個點(diǎn)進(jìn)行維氏顯微硬度(HV)測試(圖 1)，施加載荷為300 g，維持時間15 s，取3 點(diǎn)平均值作為該區(qū)段樣本的HV(MPa)值。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。用Kappa檢驗(yàn)2 名醫(yī)師評分結(jié)果的一致性。評分法數(shù)據(jù)用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)， 組間比較采用Nemenyi法檢驗(yàn)。顯微硬度數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，組間比較采用LSD-t法作檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 體視顯微鏡評分結(jié)果

經(jīng)Kappa檢驗(yàn)， 2 名醫(yī)師的評分結(jié)果有較好的一致性(Kappa值=0.936)。

沒有一種沖洗液能夠完全清除標(biāo)準(zhǔn)化人工凹溝中的CH。10%檸檬酸、 17% EDTA以及1 g/L EGb溶液組對CH的清除效果要優(yōu)于蒸餾水和2.5% NaClO溶液組(P<0.05)，其他組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表 1)。

2.2 掃描電鏡觀察

蒸餾水和2.5% NaClO溶液組根管壁可見中等量的CH碎屑，一半以上的牙本質(zhì)小管口開放； 1 g/L EGb溶液組根管壁可見少量的CH碎屑，絕大多數(shù)牙本質(zhì)小管口開放；10%檸檬酸和17% EDTA溶液組根管壁可見極少量CH碎屑，牙本質(zhì)小管口基本全部開放(圖 3)。

2.3 顯微硬度測試結(jié)果

在根管3 個區(qū)段，陰性對照組顯微硬度值均大于陽性對照組和5 組沖洗液組(P<0.05)， 5 組沖洗液組之間以及和陽性對照組之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表 2)。

表 1 不同沖洗液評分結(jié)果(n=10)

3 討 論

本實(shí)驗(yàn)參考了Lee等[10]在研究清除牙本質(zhì)碎屑時提出的標(biāo)準(zhǔn)化凹溝模型，通過在根管內(nèi)制備標(biāo)準(zhǔn)化人工凹溝以模擬器械預(yù)備不到的區(qū)域。標(biāo)準(zhǔn)化凹溝可以統(tǒng)一制備，具有相同的大小和位置，CH封藥沖洗后再采用4級評分法進(jìn)行盲評，標(biāo)準(zhǔn)比較統(tǒng)一，可以讓評分者間獲得良好的一致性，也使得研究結(jié)果更加客觀準(zhǔn)確。

圖 3 各組根管壁掃描電鏡圖像

表 2 使用不同沖洗液后根管牙本質(zhì)顯微硬度值

由于作用機(jī)制的不同，不同沖洗液對CH的清除效率也不同。有研究[12]推薦使用脫鈣液來輔助清除根管中CH，螯合劑和有機(jī)酸均屬于脫鈣液。EDTA是一種強(qiáng)效螯合劑，常用17% EDTA溶液的pH值是7，雖然不是酸性溶液，但它可以通過螯合作用和CH中的鈣離子形成可溶性絡(luò)合物，使CH更易被清除。臨床上最常用的有機(jī)酸是檸檬酸，本實(shí)驗(yàn)所用10%檸檬酸溶液的pH值是1.4，可以和堿性的CH發(fā)生酸堿中和反應(yīng)來將其清除。

近年來將對根尖周組織無不良刺激的中草藥制成沖洗液是研究熱點(diǎn)之一。銀杏是一味中藥，主要藥用部位是葉和果，EGb已被證實(shí)對心血管系統(tǒng)疾病、腦和神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及齲病、牙周病和口腔黏膜病等多種口腔疾病具有一定的防治作用[6-9,13-14]。本實(shí)驗(yàn)所用EGb溶液濃度在1 g/L時pH值為4，呈酸性，可能與其富含有機(jī)酸有關(guān)，也能起到中和CH的作用。評分法結(jié)果顯示10%檸檬酸、 17% EDTA以及1 g/L EGb溶液對標(biāo)準(zhǔn)化凹溝中CH的清除能力相當(dāng)。而NaClO通常對有機(jī)物的溶解性較好，蒸餾水也只能起到單純的機(jī)械清洗作用，所以對于CH的清除能力有限。R?dig等[15]實(shí)驗(yàn)也證實(shí)脫鈣液清除CH的效果要優(yōu)于NaClO溶液和蒸餾水。

本實(shí)驗(yàn)在封入CH之前，先使用了2.5% NaClO和17% EDTA溶液清洗根管壁以去除玷污層，使牙本質(zhì)小管基本全部開放(圖 3陰性對照組)。沖洗液沖洗后掃描電鏡下可觀察到10%檸檬酸、17% EDTA以及1 g/L EGb溶液組根管壁殘留的CH碎屑量明顯少于蒸餾水和2.5% NaClO溶液組，且牙本質(zhì)小管口開放更多，這也與評分法的實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。但是1 g/L EGb溶液組根管壁CH碎屑量還是要稍多于10%檸檬酸和17% EDTA溶液組，這可能與其pH值高于10%檸檬酸溶液有關(guān)，而EDTA又是一種強(qiáng)效螯合劑。但不管是體視顯微鏡還是掃描電鏡下觀察，結(jié)果都顯示沒有一種沖洗液能將根管內(nèi)的CH完全清除干凈，這與之前大部分相關(guān)的研究結(jié)果一致[15-16]。而且本實(shí)驗(yàn)選用的是單根管離體牙，根尖彎曲度不超過10°，而臨床上根管系統(tǒng)的解剖形態(tài)要更為復(fù)雜多變，如彎曲、狹窄、C型根管以及不規(guī)則吸收等，因此根管內(nèi)CH實(shí)際被清除的效果可能會更差。

需要注意的是，脫鈣液的應(yīng)用雖然能提高CH的清除率，但是它同時也與根管壁有接觸，可能會改變牙本質(zhì)壁的理化結(jié)構(gòu)，使牙本質(zhì)脫礦，顯微硬度下降，而影響到牙齒的機(jī)械性能[17]。有研究表明[18]， 10%檸檬酸和15% EDTA溶液可顯著降低根管表層牙本質(zhì)的顯微硬度。但本研究結(jié)果顯示在根管3 個區(qū)段， 5 種沖洗液之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明NaClO溶液和3 種脫鈣液對牙本質(zhì)顯微硬度無明顯影響，分析原因一方面可能與本實(shí)驗(yàn)中所用沖洗液的量較少以及沖洗時間較短有關(guān)；另一方面，可能CH的存在也減少了沖洗液和根管壁接觸的面積和時間，并且CH可與脫鈣液發(fā)生反應(yīng)，降低了其對根管壁的化學(xué)作用。

此外，本實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)在根管3 個區(qū)段，陰性對照組顯微硬度值均大于陽性對照組(P<0.05)，說明CH封藥1 周可使根管牙本質(zhì)顯微硬度下降。這可能是由于CH的蛋白水解作用，使得牙本質(zhì)膠原纖維網(wǎng)變性和降解，而導(dǎo)致顯微硬度下降[19]。 Yolda等[20]實(shí)驗(yàn)也證實(shí)CH封藥3 d和1 周后牙本質(zhì)顯微硬度均顯著降低。實(shí)際臨床上CH封藥時間要更長，可能對牙本質(zhì)顯微硬度影響更大，這一方面尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述， 5 種沖洗液都不能完全清除根管內(nèi)CH，但10%檸檬酸、 17% EDTA以及1 g/L EGb溶液能更有效地清除根管內(nèi)CH，并對根管牙本質(zhì)顯微硬度無明顯影響，可以考慮應(yīng)用于臨床。同時CH封藥1 周可使根管牙本質(zhì)顯微硬度下降。