劉瑜，周春蘭，周君桂，鄧水娟，吳艷妮，王潤

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 康復(fù)理療科，廣東 廣州 510515；2南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 護(hù)理部)

氣管切開是危重患者較常見的急救操作之一，但長期氣管切開患者，其氣道并發(fā)癥也居高不下，一旦發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1-2]。研究[3-4]指出,良好的氣管套管管理和維護(hù)可以降低呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，包括對氣管套管故障的排除、對氣管套管更換及更換頻率的監(jiān)督等。我囯臨床環(huán)境下，氣管套管更換主要由醫(yī)生決策并更換，但在換管時機的識別及觀察、換管前準(zhǔn)備、換管配合及套管維護(hù)等方面尤為需要護(hù)理參與，然而護(hù)理常規(guī)及流程卻缺乏具體可操作的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。國外有關(guān)于氣管套管換管頻率的報道，但略有差異[5]。因此，本研究對長期氣管切開患者氣管套管更換最佳護(hù)理策略進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員在氣管套管更換方面提供參考。

1 資料與方法

1.1 問題確立 采用PIPOST法確立問題[6]。P為人群(population)：≥18歲的氣管切開患者；I為干預(yù)措施(intervention)：氣管套管更換評估、時機、頻率等醫(yī)療、護(hù)理策略；P為實施者(professional)：臨床醫(yī)生、護(hù)士、治療師)；O為主要結(jié)局指標(biāo)(outcome)：呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率；S為場所(setting)：臨床科室；T為證據(jù)類型(type of evidence)：指南、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、系統(tǒng)評價、專家共識等。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 中文以“氣管切開”“氣管套管”AND“更換”為主題檢索式；英文以“tracheotomy”O(jiān)R“tracheostomy”O(jiān)R“tracheostoma”O(jiān)R“tracheal”AND“tube”AND “change”O(jiān)R“replace”O(jiān)R “replacement”O(jiān)R“exchange”為主題檢索式。根據(jù)“6S”證據(jù)模型[7]自上而下依次計算機檢索BMJ循證醫(yī)學(xué)庫、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Up To Date、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南網(wǎng)(National Institute for Clinical Excellence,NICE)、醫(yī)脈通、Cochrane library、Pubmed、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫及美國呼吸治療協(xié)會(American Association for Respiratory Care，AARC)專業(yè)網(wǎng)站。檢索時限為建庫至2020年7月31日；檢索語言為中英文。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為成人氣管切開患者；研究類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文和質(zhì)量評價為C級的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表或年代久遠(yuǎn)的文獻(xiàn)。

1.4 證據(jù)的評價標(biāo)準(zhǔn) 指南采用指南研究與評估工具(the appraisal of guidelines for research &evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ )[8]2017版評價。邀請2名專家對指南進(jìn)行逐條評價，決定是否使用該指南。專家共識、系統(tǒng)評價均采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)(2017)[9]進(jìn)行質(zhì)量評價。臨床決策、證據(jù)總結(jié)默認(rèn)為高質(zhì)量的證據(jù)，追溯到原始研究進(jìn)行質(zhì)量評價。

1.5 證據(jù)的匯總及分級 所有納入文獻(xiàn)均由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)、研究生學(xué)歷的護(hù)士進(jìn)行閱讀、評價、提取并匯總證據(jù)，如有意見分歧，咨詢循證組指導(dǎo)老師。證據(jù)等級采用JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[10]進(jìn)行劃分，將證據(jù)由高到低分為“1～5”級。最后根據(jù)FAME原則從證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性4個方面，確定證據(jù)的推薦強度(A級為強推薦，B級為弱推薦)。

1.6 證據(jù)的臨床評價 邀請10名人工氣道領(lǐng)域經(jīng)驗豐富的專家(職稱：主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師3名、主任醫(yī)師3名，副主任醫(yī)師1名、主管治療師2名；學(xué)歷：博士3名、碩士7名)對匯總的證據(jù)進(jìn)行兩個方面的臨床評議：基于我國臨床環(huán)境下，您是否同意納入此條證據(jù)；根據(jù)FAME原則推薦級別是否合適。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的情況 本研究初步檢索獲得文獻(xiàn)602篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)161篇，閱讀標(biāo)題及摘要排除與主題無關(guān)文獻(xiàn)376篇，閱讀全文后排除未獲取全文以及年代久遠(yuǎn)的文獻(xiàn)57篇，最終納入文獻(xiàn)8篇，其中指南2篇[4,11]，專家共識1篇[12]，臨床決策1篇[13]，系統(tǒng)評價4篇[5,14-16]。 納入文獻(xiàn)的一般資料見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果 納入指南的2篇文獻(xiàn)[4,11]質(zhì)量評價結(jié)果見表2。納入系統(tǒng)評價的4篇文獻(xiàn)[5,14-16]中，Whitmore等[14]、Hess等[16]的研究11個條目均為“是”，Ng等[15]、White等[5]的研究除條目6為“不清楚”，其余條目均為“是”，4篇為高質(zhì)量文獻(xiàn)。納入專家共識的文獻(xiàn)[12]，除條目6為“否”外，其余條目均為“是”，為高質(zhì)量文獻(xiàn)。臨床決策默認(rèn)為最高級別的證據(jù)，其中提取的證據(jù)均源于2篇系統(tǒng)評價[5,16]。以上8篇文獻(xiàn)經(jīng)質(zhì)量評價后均予以納入。

表2 指南方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總及等級劃分 本研究提取符合我國臨床背景且與氣管套管更換相關(guān)的證據(jù)，當(dāng)證據(jù)內(nèi)容存在差異時，選擇證據(jù)級別高、新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)，再結(jié)合循證小組分析討論后決定，通過歸納匯總形成了氣管套管更換7個方面的護(hù)理策略，共20條最佳證據(jù)，見表3。

表3 長期氣管切開患者氣管套管更換護(hù)理策略的最佳證據(jù)匯總

2.4 臨床評價與推薦結(jié)果 除證據(jù)1和證據(jù)6通過率為80%，其余18條證據(jù)的通過率均為100%?？紤]證據(jù)1首次換管多處于疾病不穩(wěn)定期，不可控因素多，證據(jù)6常規(guī)換管頻率需結(jié)合患者意愿、經(jīng)濟、人力等條件的限制，經(jīng)討論后推薦強度均為B級。其余證據(jù)均為A級推薦。

3 最佳證據(jù)總結(jié)及分析

本研究歸納了關(guān)于氣管套管更換的20條護(hù)理策略，包括換管時機的識別與觀察、常規(guī)換管頻率、換管評估、換管人員和場所、換管前準(zhǔn)備、換管過程的配合、換管后維護(hù)7個方面。證據(jù)1～4為換管時機的識別與觀察，包括首次換管時機和非常規(guī)換管時機，首次換管最大的風(fēng)險是造瘺口的不成熟導(dǎo)致套管置入失敗[17]，非常規(guī)換管時機需要護(hù)士能準(zhǔn)確及時地觀察及識別，包括套管性能的障礙、套管堵塞及異位等。

證據(jù)5～6涉及常規(guī)換管頻率，每30～90 d進(jìn)行常規(guī)氣管套管更換，是基于材質(zhì)磨損、老化的研究結(jié)果[18]，臨床運用需考慮患者意愿、經(jīng)濟、政策、人力、工作量等條件限制。另外，重癥監(jiān)護(hù)室的患者病情瞬息萬變，無換管指征者不建議常規(guī)更換。金屬氣管套管是由銀和不銹鋼組成，光滑耐用，抑制生物膜，內(nèi)芯易于清洗，耐高溫消毒[16]，如未發(fā)生性能質(zhì)量問題，不推薦常規(guī)更換，如患者目前病情不適合金屬套管，也應(yīng)評估后更換合適類型的塑料套管。

證據(jù)7～9中換管的評估包括氣管套管、患者需求及造瘺口的評估，主要是為患者選擇套管型號、類型提供依據(jù)，但評估的過程需要醫(yī)生、護(hù)士，必要時邀請言語吞咽康復(fù)治療師等多學(xué)科加強有效溝通，尤其是困難呼吸道的氣管套管更換，呼吸科和耳鼻喉科的評估決定著需要更換套管的類型，在換管過程中起著不可或缺的作用[19]，護(hù)士也應(yīng)持續(xù)協(xié)調(diào)推進(jìn)，確保換管進(jìn)程的一致性。

證據(jù)10～11中換管人員及場所提示換管存在的風(fēng)險性和專業(yè)性。證據(jù)12～20分別從換管前、中、后指導(dǎo)護(hù)士做好準(zhǔn)備和配合工作，提高醫(yī)護(hù)合作效率，減少換管意外或失敗的發(fā)生。同時，也需要臨床護(hù)士積累扎實的理論知識和豐富的工作經(jīng)驗、具備較強的病情觀察及分析能力、敏捷的應(yīng)變及團隊溝通合作能力。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了長期氣管切開患者氣管套管更換的最佳護(hù)理策略，但證據(jù)提取基于的高質(zhì)量原始研究有限，較多源于專家經(jīng)驗，進(jìn)而也提示研究者在氣管套管更換方面可開展更多高質(zhì)量、?？菩詮姷脑佳芯?。另外，臨床工作人員在臨床實踐中，需考慮并結(jié)合患者的個體情況，明智地、審慎地選擇合適的證據(jù)，并階段性的評價證據(jù)運用的效果和困難，分析原因、排除障礙，以達(dá)到臨床獲益最大化。