許志斌，郭毛毛，卞 浩，王江平

（泰州市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 泰州 225300）

腎癌是泌尿系統(tǒng)的常見疾病，外科手術是早期腎癌的首選治療方法。腎臟內生型腫瘤是指完全被正常腎實質包繞的腫瘤，目前術中定位的方法主要采用的是腹腔鏡超聲定位。3D 可視化技術依靠患者CT原始數(shù)據(jù)進行建模，能在體外精準再現(xiàn)器官形態(tài)，顯示腫瘤與腎臟的空間結構，更能辨識與腫瘤毗鄰的重要血管和集合系統(tǒng)，防止術中誤傷。2018 年1 月至2019 年6 月我院共收治4 例完全內生型腎腫瘤患者，我們采用3D可視化技術聯(lián)合術中超聲定位技術，行腹腔鏡下保留腎單位手術，均取得良好效果。

1 對象與方法

1.1 臨床資料本組共4例，男3例，女1例。年齡36～65歲，平均49.5歲。左腎腫瘤3例，右腎腫瘤1例。腫瘤直徑1.9～4.0 cm，平均3.0 cm。TNM 分期均為T1aN0M0。R.E.N.A.L.評分8～10分，平均9.0分。術前血肌酐52.4～92.6 μmol·L-1，平均70.9 μmol·L-1。eGFR 為86.5～111.6 mL·（min·1.73 m2）-1，平 均101.8 mL·（min·1.73 m2）-1?；颊咝g前影像學檢查診斷均提示為腎臟惡性腫瘤。術前所有患者均簽署3D可視化模型制作同意書及手術同意書。

1.2 3D 可視化模型制作通過西門子雙源螺旋CT 按照操作規(guī)范對患者腎臟進行多期掃描，獲取平掃期、動脈期、靜脈期及腎盂分泌期的DICOM 原始數(shù)據(jù)，采用MIMICS 軟件制作腎臟、腫瘤、血管、腎盂輸尿管等多種組織的3D 模型，再應用MAGICS 軟件進行精加工得到最終3D可視化模型（圖1）。

圖1 3D可視化模型

1.3 手術方法4 例患者均采用經腹腹腔鏡手術。全麻，健側折刀臥位，按照常規(guī)操作游離腎動脈及腎臟，術中將腎臟與3D 可視化模型進行比對，找到腫瘤的大致位置，然后采用腹腔鏡超聲探頭貼于腎臟表面進一步明確腫瘤大小及深度，在超聲探頭的引導下用電勾在腎臟表面標記腫瘤投影邊界。根據(jù)3D 可視化模型，2 例選擇阻斷腎段動脈，2 例阻斷腎動脈主干，剪刀沿標記線剪開腎包膜，銳性鈍性結合游離腫瘤，同時根據(jù)3D 可視化模型的提示，注意避開大血管和集合系統(tǒng)。采用2-0 倒刺線分層縫合腎臟創(chuàng)面，完成縫合后經仔細檢查創(chuàng)面無活動性出血，取出標本，放置引流管，縫合切口。

1.4 術后隨訪觀察術后恢復情況，有無出血、漏尿，術后3個月行eGFR 檢查，術后3個月、6個月、12個月返院行腎功能及胸部、腹部CT檢查。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，試驗結果以表示。

2 結 果

采用3D 可視化技術聯(lián)合術中超聲定位，在4例患者行腹腔鏡保留腎單位手術中，我們均準確定位出內生型腎癌的切開位置，并完整切除腫瘤，定位時間6～11 min，手術時間86～145 min，平均110.5 min，術 中 熱 缺 血 時 間19～27 min，平 均23.2 min，術中失血量為85～230 mL，平均173 mL，術中肉眼見腎癌標本邊緣整齊，腫瘤假包膜完整，腫瘤無破損，術后病理結果均為腎透明細胞癌，無切緣陽性。術后未出現(xiàn)大出血、二次手術、感染等并發(fā)癥。術后住院5～8 d，平均6.2 d。術后腹腔引流管留置2～4 d，平均3.5 d。術后3 個月eGFR 為（93.2±7.5）mL·（min·1.73 m2）-1。術后3 月、6 月、12 月隨訪，血肌酐為（85.5±22.3）μmol·L-1、（76.1±18.9）μmol·L-1、（68.2±16.5）μmol·L-1。胸部、腹部CT檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復發(fā)及遠處轉移。

3 討 論

腎癌是泌尿系統(tǒng)的常見疾病，外科手術是局限性腎癌首選治療方法［1］。隨著微創(chuàng)手術技術的發(fā)展，目前腹腔鏡保留腎單位手術已經成為T1期腎癌治療的金標準［2］。腎癌多呈外生性生長，凸出腎臟表面，在行腹腔鏡保留腎單位手術中易于顯露。內生型腎癌是一種特殊的腎癌生長形式，腫瘤被正常腎實質包繞且不突出于腎表面［3］。術中如何精準切除內生型腎癌并減少副損傷是腹腔鏡下保留腎單位手術較大的難點［4］。由于術中無法顯露腫瘤輪廓，所以很難精準切除腫瘤［5］。因此，如何確定腫瘤的大小、位置及與周圍重要血管、組織的毗鄰關系及切除范圍顯得尤為重要。

目前主流的定位方法是術中超聲定位［6］。術中超聲定位可確定腫瘤在腎表面的投影邊界及腫瘤距腎表面的距離，對術中精確切除腫瘤具有十分重要的作用，但超聲定位的辦法不能十分精準的確定腫瘤與周圍大血管及集合系統(tǒng)的毗鄰關系，存在誤傷的風險。

近年來，3D 打印技術在生物醫(yī)學領域發(fā)展迅速，目前已有研究者通過3D 打印患腎模型，精準再現(xiàn)局部解剖結構，為保留腎單位手術的精準實施提供有效輔助［7-8］。也有研究者提出基于3D 打印模型的四點定位法，應用于腹腔鏡下內生型腎癌的術中定位［9］。但此方法利用導管等工具測量標記，且依靠術者主觀腎臟表面標記點，可能存在較大的誤差［10］。此外，3D 打印必須依靠專業(yè)的3D 打印機，存在復雜的技術及材料限制。且對于內生型腫瘤，受限于打印材料的不透明性，并不能較好的顯示腫瘤與周圍組織的毗鄰關系。

3D可視化腎臟內生型腫瘤模型，可從任意角度進行透視觀察內部結構，精準再現(xiàn)腫瘤及腫瘤與周圍組織的毗鄰關系，對于高度復雜的腫瘤，術前可通過3D可視化模型進行手術模擬，初步制定手術路徑、腫瘤的切除范圍及手術中需要注意規(guī)避的重要血管及集合系統(tǒng)等，術前解剖位置了然于心，術中可將模型與實際術野進行比對，可有效減少手術所需要的時間，降低手術風險［11］。

此外對于沒有醫(yī)學知識背景的患者而言，也更容易進行術前溝通和手術方案展示。醫(yī)生能在手術前確定腫瘤位置、大小及與周圍血管的毗鄰關系，患者能清楚知曉手術的潛在風險，這對于降低醫(yī)患矛盾具有很重要的意義。

綜上所述，目前在腹腔鏡下精準的切除內生型腎癌仍是保留腎單位手術的難點，將3D可視化技術與傳統(tǒng)的超聲定位技術相結合，具有腫瘤定位準確、切除完整、圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，是一種安全可行的治療方法，值得推廣。本研究病例數(shù)較少、隨訪時間較短，該方法的遠期療效尚有待于長期隨訪觀察及大樣本隨機對照研究來證實。