蔡敏，李國鋒，梁松，黃偉生，吳典捷，謝志峰，余鳳儀，龍玉蘭

1.佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528100；2.佛山市三水區(qū)大塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣東 佛山 528100

醫(yī)聯(lián)體是指在一定地域內(nèi)不同類型、層級的公立醫(yī)療機構(gòu)，以高等級醫(yī)療機構(gòu)為核心，聯(lián)合若干其他醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，通過橫向或縱向資源整合方式組成的利益共同體[1]。建設(shè)醫(yī)聯(lián)體是深化衛(wèi)生體制改革、推進分級診療制度的重要舉措。國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體主要實踐模式有以下幾種，一是以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)聯(lián)體，二是以核心醫(yī)院托管成員單位的半緊密型醫(yī)聯(lián)體，三是以技術(shù)為紐帶的松散型醫(yī)聯(lián)體[1]。醫(yī)聯(lián)體合作模式包括有城市醫(yī)療集團、區(qū)域醫(yī)共體、?？坡?lián)盟和遠程會診等4種模式。佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院(簡稱“我院”“總院”)是佛山市三水區(qū)唯一一家三級甲等綜合醫(yī)院，在政府指導(dǎo)下，我院牽頭組建了佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體，包括2間一級醫(yī)院、3間社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1間戒毒所衛(wèi)生所，建立了以技術(shù)扶持松散型為主、托管半緊密型為輔的醫(yī)聯(lián)體合作模式。其中，與大塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院合作是我院目前醫(yī)聯(lián)體中唯一的托管型醫(yī)聯(lián)體。2017年11月，經(jīng)區(qū)政府批準，我院與當?shù)劓?zhèn)政府簽署合作框架協(xié)議，在大塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院(簡稱“衛(wèi)生院”)的基礎(chǔ)上合作共建二甲綜合性醫(yī)院，打造三水北部醫(yī)療中心。2018年3月起，我院向衛(wèi)生院派駐5人組成的籌建工作組， 2019年7月底簽署細化協(xié)議后派出醫(yī)療、護理、管理在內(nèi)的10人常駐工作團隊，這也是我們首次進行“政府出資-醫(yī)院托管-緊密型醫(yī)聯(lián)體”的實踐探索。

1 托管型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的實踐及成效

大塘衛(wèi)生院是衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心二合一的一類事業(yè)單位，財政資金資助為主，以社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)為業(yè)務(wù)重心，重點以公衛(wèi)職能完成情況進行考核，而以醫(yī)療服務(wù)方面的管理水平、技術(shù)水平、人才儲備、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備配置都較為落后。兩種不同的管理模式、管理理念、管理要求，如何能有效融合，打消籌建工作組進駐后一些員工的疑慮甚至猜疑，短期內(nèi)取得醫(yī)聯(lián)體合作成效，成為擺在籌建組面前的一道現(xiàn)實問題。

1.1 前期充分調(diào)研，結(jié)合實際規(guī)劃醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

2018年3月，總院抽調(diào)管理干部、技術(shù)骨干和基建骨干5人組成籌建工作組進駐衛(wèi)生院?；I建工作組逐一訪談了衛(wèi)生院班子成員、大部分中層干部和部分員工，訪談了部分患者、住院患者及家屬，實地走訪各科室部門，對科室建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備及環(huán)境設(shè)施狀況進行了摸查；同時實地走訪了衛(wèi)生院下屬的7個村居衛(wèi)生站及所在村居委；到大塘工業(yè)園的部分企業(yè)、大塘周邊醫(yī)療機構(gòu)及區(qū)外周邊部分醫(yī)療機構(gòu)進行了參觀調(diào)研。從調(diào)研了解到，大塘有8萬多人口，有工業(yè)園區(qū)，外來人口多，本地老年人也多，加之距三水中心城區(qū)有近1個小時路程，本區(qū)域衛(wèi)生健康需求迫切。而衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員缺少學(xué)習(xí)提升機會，希望技術(shù)提升、?？瓢l(fā)展和個人提高。因此，建設(shè)有特色的、有技術(shù)含量的、能切實解決老百姓看病難問題的專科就成為籌建組進駐后的重點工作，也成為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的成敗關(guān)鍵。

1.2 統(tǒng)一共識，建章立制，力推管理規(guī)范同質(zhì)化

無規(guī)矩不成方圓，總院選派管理干部擔任衛(wèi)生院院長、業(yè)務(wù)副院長，直接參與醫(yī)院管理。以總院文化理念為藍本，輸入現(xiàn)代醫(yī)院管理理念，強化以“病人為中心”的辦院理念打造“學(xué)習(xí)型、服務(wù)型、創(chuàng)新型”醫(yī)院，統(tǒng)一全院的發(fā)展理念，強調(diào)工作紀律、會議紀律，促進院長辦公會常態(tài)化、議事論事決策民主化規(guī)范化，后勤工作社會化，推動績效方案改革，逐步完善了院長查房、預(yù)算管理、人事管理(招聘、任免)、設(shè)備藥品購置、進修學(xué)習(xí)管理、總值班管理。使醫(yī)院工作公平公正，醫(yī)院內(nèi)部管理得以規(guī)范改善。成立醫(yī)聯(lián)體院感、護理、藥事質(zhì)控中心，定期開展分層分級分類專項培訓(xùn)，組織醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、院感、藥事、消防安全等方面專項檢查，開展心肺復(fù)蘇、穿脫防護服技能競賽，逐步推進醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實。

1.3 依托專科聯(lián)盟，建設(shè)特色專科提升服務(wù)能力

按上級文件 “一社區(qū)一中醫(yī)館”要求，依托總院康復(fù)醫(yī)學(xué)科打造中醫(yī)理療為特色的中醫(yī)康復(fù)科。大塘地處三水北部，與清遠石角、廣州花都接壤，人員流動密集，加之轄區(qū)內(nèi)有省級工業(yè)園，急救服務(wù)需求日益凸顯。依托總院急診科(區(qū)120急救中心)打造急診科；依托總院燒傷外科、創(chuàng)口護理專科，打造傷口造口護理特色?？啤?/p>

1.3.1 特色?？平ㄔO(shè)之中醫(yī)康復(fù)科 依托總院的廣東省中醫(yī)藥局重點?？?、佛山市醫(yī)學(xué)重點專科組成單位-康復(fù)醫(yī)學(xué)科(中醫(yī)康復(fù)科)，建立總院-衛(wèi)生院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科?？坡?lián)盟。從總院康復(fù)醫(yī)學(xué)科選拔優(yōu)秀醫(yī)療、護理骨干派駐到衛(wèi)生院擔任中醫(yī)康復(fù)科主任、護士長。

一是從無到有，規(guī)劃設(shè)計建設(shè)中醫(yī)館。搬遷衛(wèi)生院體檢中心和防保中心，用作規(guī)劃設(shè)計中醫(yī)館，設(shè)有分診區(qū)、診室區(qū)、理療區(qū)、熏蒸區(qū)、中藥煎區(qū)、中藥房等功能區(qū)域，采購配置相關(guān)理療康復(fù)設(shè)備設(shè)施。

二是上行下沉，全方位技術(shù)幫扶提升。除選派科主任外，總院康復(fù)科安排主治以上康復(fù)醫(yī)師每周來衛(wèi)生院出診服務(wù)并帶教。衛(wèi)生院中醫(yī)康復(fù)科則積極安排人員到總院進修，跟師跟班學(xué)習(xí)，2年時間共外派了2名醫(yī)生4名治療師到總院進修學(xué)習(xí)，保證診療的同質(zhì)化和連續(xù)性。

三是明確方向，打造特色?？萍夹g(shù)品牌。衛(wèi)生院中醫(yī)康復(fù)科以痛癥康復(fù)及神經(jīng)康復(fù)為發(fā)展方向，傳承中醫(yī)“治未病”健康理念，開展小兒推拿、臍針療法、中醫(yī)色貼療法、于氏顱針、龍氏整脊療法、吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練等中醫(yī)康復(fù)特色療法，將多種中醫(yī)治療手段與現(xiàn)代康復(fù)器械結(jié)合一體，形成以中醫(yī)診療為主、西醫(yī)康復(fù)理療保健為輔的醫(yī)藥便民服務(wù)體系。

四是三師查房，中西醫(yī)結(jié)合助力診療。中醫(yī)康復(fù)科每周參與住院患者查房，與西醫(yī)師-中醫(yī)師-護師聯(lián)合床邊查房，解決病情較重的各種頸肩腰腿痛和神經(jīng)系統(tǒng)病患，中西醫(yī)結(jié)合辨證施治，使用針灸、推拿、拔罐、中藥熏蒸、理療、中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)手段等適宜技術(shù)豐富?？浦委熓侄?，促進患者康復(fù)。

通過品牌建設(shè)，成效初顯贏得口碑。中醫(yī)康復(fù)科近兩年來開展 “臍針療法”“中醫(yī)色貼療法”“于氏顱針”“龍氏整脊療法”在內(nèi)的多項新技術(shù)新療法，在三水北部地區(qū)具有一定知名度，吸引蘆苞、南山乃至附近外市群眾前來就診。群眾反響良好。

1.3.2 特色?？平ㄔO(shè)之急診科 進駐前，衛(wèi)生院急診科未單獨設(shè)置，是門診部的一部分。依托總院的佛山市醫(yī)學(xué)特色?？?急診科(區(qū)120急救中心)，建立總院-衛(wèi)生院的急診科專科聯(lián)盟。從總院急診選拔優(yōu)秀醫(yī)療、護理骨干派駐到衛(wèi)生院擔任急診科主任、護士長。

一是重新規(guī)劃，升級改造急診科功能布局。設(shè)急診搶救室、輸液室、留觀室、內(nèi)科診室、外科診室等功能區(qū)域。搶救室配有呼吸機、除顫監(jiān)護儀、心電監(jiān)護儀、心肺復(fù)蘇機、洗胃機、心電圖機等搶救設(shè)備，有3臺多功能120急救車。

二是搭建?？坡?lián)盟，加強?？迫瞬排囵B(yǎng)。基層醫(yī)院急診科醫(yī)生短缺問題突出。為培養(yǎng)急診專科人才，提高院前院內(nèi)急危重癥搶救能力，?？坡?lián)盟實現(xiàn)“四個共享”：專家共享、臨床共享、科研共享和教學(xué)共享，一方面選派骨干醫(yī)務(wù)人員到總院進修學(xué)習(xí)，一方面邀請總院專家定期來院帶教。

三是搭建遠程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)平臺，促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部互聯(lián)。通過建立120急救網(wǎng)絡(luò)體系，實現(xiàn)及時遠程會診。加強與總院急診科緊密溝通交流，以急診?？坡?lián)盟為紐帶，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享，暢通轉(zhuǎn)診機制，為患者提供便捷及時的醫(yī)療服務(wù)。

四是建立急診質(zhì)控體系，提高醫(yī)療質(zhì)量安全。依托三水區(qū)急診質(zhì)控中心，對標質(zhì)控中心急診指標體系要求，完善醫(yī)療質(zhì)量控制管理架構(gòu)，促進急診急救質(zhì)量規(guī)范化、標準化管理，建立完善長效機制，以提升急診急救專科能力。

五是納入胸痛聯(lián)盟、卒中聯(lián)盟、創(chuàng)傷聯(lián)盟體系，建立區(qū)域協(xié)同救治體系。依托總院的國家級胸痛中心、國家級卒中中心及院級創(chuàng)傷中心，著力處置急危疑難重癥。以胸痛聯(lián)盟?？平ㄔO(shè)為例，衛(wèi)生院之前遇胸痛病人只能快速轉(zhuǎn)走。建立醫(yī)聯(lián)體胸痛?？坡?lián)盟后，經(jīng)同質(zhì)化培訓(xùn)，遠程通訊實時指導(dǎo)，衛(wèi)生院可以“預(yù)警-識別-診斷和鑒別-決策-觀察或者上送直接手術(shù)”，為胸痛患者提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當?shù)闹委熓侄?，避免治療不足或過度治療，在一定條件下獲得最優(yōu)治療，降低胸痛患者死亡率、改善臨床預(yù)后。見表1、表2。

表1 建設(shè)專科聯(lián)盟前后院前急救平均數(shù)據(jù)

表2 建設(shè)?？坡?lián)盟前后院內(nèi)綠色通道平均數(shù)據(jù)

1.3.3 特色專科建設(shè)之傷口造口護理?？?依托總院燒傷外科、傷口治療中心，打造傷口造口護理特色專科。

一是技術(shù)為贏，護理也能成為專家。由總院派駐的康復(fù)護理骨干、省傷口造口?？谱o士擔任領(lǐng)銜人,傷口造口護理?？平ㄔO(shè)從無到有，采用現(xiàn)代傷口濕性愈合理論及新型敷料，對糖尿病潰瘍、褥瘡、壓瘡等急慢性傷口進行科學(xué)護理治療。

二是開設(shè)專科，打造傷口造口?？茍F隊。護理?？贫ㄆ谠谛l(wèi)生院“名醫(yī)工作室”開診，團隊除4～5名護理人員外，還包括1名骨科主任醫(yī)師、1名神經(jīng)外科副主任醫(yī)師、1名內(nèi)科主治醫(yī)師、1名外科醫(yī)師。開設(shè)目前區(qū)內(nèi)鎮(zhèn)街唯一的傷口造口護理?？崎T診，和總院傷口治療中心對接進行分級診療和雙向轉(zhuǎn)診。

建設(shè)效果明顯，贏得周邊群眾口碑。傷口造口護理?？平ㄔO(shè)把適宜技術(shù)和優(yōu)質(zhì)資源下沉到基層，方便了周邊患者，縮短了傷口愈合時間，減輕了患者痛苦和經(jīng)濟負擔。半年來已護理治療500多人次，收到錦旗10面，這也是衛(wèi)生院至今唯有的10面錦旗。收到感謝詩3篇，傷口造口護理?？拼硇l(wèi)生院參加2020年佛山市第三屆傷口造口個案比賽榮獲“二等獎”。

2 托管型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中存在的困難和挑戰(zhàn)

基層醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人才缺乏，平臺吸引力不足，待遇無優(yōu)勢，人才引得進、用得上、留得住困難，難以滿足?？瓢l(fā)展需要，是?？平ㄔO(shè)可持續(xù)性發(fā)展的最大瓶頸，也難以有效勝任分級診療賦予的功能定位[2-3]。

衛(wèi)生院是公益一類事業(yè)單位，目前在政策和體制上難以打破編內(nèi)員工“大工資小績效”收入結(jié)構(gòu)，難和編制外員工統(tǒng)一分配激勵制度，通過分配激勵制度激發(fā)員工積極性有待破解。

衛(wèi)生院信息化基礎(chǔ)薄弱，人員組成、硬件投入、軟件建設(shè)不足，電子病歷系統(tǒng)、HIS、PACS、HIS、心電等系統(tǒng)缺乏或功能落后，難以實現(xiàn)院內(nèi)互聯(lián)互通，更難實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)互聯(lián)互通，醫(yī)療質(zhì)量和安全管理方面缺少信息化支撐，醫(yī)療和公衛(wèi)兩套信息系統(tǒng)需高效兼容、互聯(lián)互通，才能提升工作效率。

同時，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中由于不同醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)人員思想等方面的差異性，也會嚴重影響到醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的順利開展[4]。

3 討論

開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，有利于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力，有利于醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，更好實施分級診療和滿足群眾健康需求[5]。大塘衛(wèi)生院和大部分基層醫(yī)療機構(gòu)一樣，?？苹A(chǔ)力量薄弱，部分專科甚至是零起點；且基層醫(yī)院資源較為有限，?？平ㄔO(shè)不能一開始就搞遍地開花，而是根據(jù)當?shù)貙嶋H情況有所側(cè)重和選擇，我院決定先重點建設(shè)急診科、中醫(yī)康復(fù)科和傷口造口護理專科3個特色?？?，取得成效后再以點帶面逐步在?？平ㄔO(shè)上全面開花。?？平ㄔO(shè)初期我院既要直接帶來專業(yè)技術(shù)的授之以魚，更要注重培養(yǎng)本土專業(yè)技術(shù)團隊確保?？平ㄔO(shè)可持續(xù)性發(fā)展的授之以漁。醫(yī)聯(lián)體?？平ㄔO(shè)主要應(yīng)是構(gòu)建區(qū)域“醫(yī)、教、 研”三位一體資源整合機制的重要載體，要臨床、管理、科研逐步推進。這樣有助于基層醫(yī)療機構(gòu)“短板”學(xué)科能力的快速提升，而當下醫(yī)聯(lián)體?？平ㄔO(shè)開展活動，主要有包括學(xué)術(shù)會議、技術(shù)幫扶、雙向轉(zhuǎn)診、專家坐診等活動。但這種“游擊戰(zhàn)式”的碎片化活動形式，既可能隨著牽頭專家離開而被擱置，又對基層?？平ㄔO(shè)長遠發(fā)展無用[6-7]。因此，醫(yī)聯(lián)體?？平ㄔO(shè)應(yīng)要著眼長遠，根據(jù)當?shù)鼗鶎俞t(yī)療機構(gòu)的功能定位和現(xiàn)狀，以本土?？漆t(yī)師系統(tǒng)化、規(guī)范化培養(yǎng)為切入點，有規(guī)劃地開展專項技術(shù)培訓(xùn)活動，打造一支帶不走的本土專科技術(shù)團隊，既有“外來輸血”保障，更要增強“自體造血”功能。這樣才可更有效確保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)?？平ㄔO(shè)的持續(xù)長遠發(fā)展，真正做到“強基層”,提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力。

通過行政主管部門統(tǒng)一推動區(qū)域內(nèi)信息化一體化建設(shè),實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)各層級醫(yī)療機構(gòu)之間，醫(yī)療和公衛(wèi)之間的信息互聯(lián)互通。信息化技術(shù)是實現(xiàn)分級診療的重要條件。不斷推進信息化建設(shè),以電子病歷和電子健康檔案為紐帶,將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)診療服務(wù)聯(lián)通起來,建立起遠程會診、遠程心電檢查、影像分析、醫(yī)保支付等的區(qū)域資源共享模式[8]。同時,加快推進基于分級診療平臺建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、分級診療信息平臺、基層醫(yī)院信息系統(tǒng)之間無縫銜接，推動基層醫(yī)院預(yù)約掛號、預(yù)約檢查、預(yù)約床位、預(yù)約手術(shù)等多種功能業(yè)務(wù)貫通，通過5G+遠程指導(dǎo)平臺對基層醫(yī)院進行遠程高清低時延的手術(shù)指導(dǎo)、遠程會診、遠程查房，賦能基層醫(yī)院醫(yī)生，促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)多學(xué)科協(xié)同發(fā)展[9]。

要實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)積極主動合作，還需改變“多龍治水”局面，理順組織管理結(jié)構(gòu)。首先，明確政府的主導(dǎo)地位，由政府牽頭推進醫(yī)聯(lián)體頂層設(shè)計[7]，破除現(xiàn)有體制、政策壁壘，爭取盡快實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動的多系統(tǒng)協(xié)同保障與激勵作用[9]。其次，探討建立理事會形式的聯(lián)合管理模式和以事論事機制，構(gòu)建市(縣區(qū))衛(wèi)生行政主管部門-醫(yī)聯(lián)體牽頭單位-醫(yī)聯(lián)體成員單位-成員單位所在地方衛(wèi)生行政主管部門參與的聯(lián)合管理機構(gòu)，打破不同級別醫(yī)療機構(gòu)的管理運行限制，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源整合和統(tǒng)一管理提供保障[10、14]。健全醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的分配激勵制度和責任共擔機制，打造和諧統(tǒng)一的利益共同體。因此在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，要重點解決好各利益主體之間的矛盾，只有真正把醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的利益關(guān)系聯(lián)動起來，基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量才能在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中得到實質(zhì)性提升[12-13]。

我院通過推動衛(wèi)生院特色專科建設(shè)在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中作了些探索，有賴于政府支持，前期充分調(diào)研，根據(jù)實際情況作出準確定位和全面規(guī)劃，重視管理制度和醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化建設(shè)和本土?？萍夹g(shù)團隊的培養(yǎng)。當然，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)推進過程中仍存在一些實際問題，需加強頂層設(shè)計，統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療資源，同時需醫(yī)保、人社、物價等部門協(xié)同發(fā)力[14-15]，打破部門和管理體制間的壁壘，堅持以政府為主導(dǎo)，以“人民至上、生命至上”宗旨，共同鍛造“合作發(fā)展-健康服務(wù)-利益共享共同體”。

利益沖突無