陳勇才，陳秀群

(廣東省茂名市婦幼保健院，廣東 茂名 525000)

全世界每年有1 500萬以上的5歲以下兒童患重癥肺炎，其發(fā)病率較高，屬于感染性疾病，患兒表現(xiàn)為機(jī)械性缺氧，可誘發(fā)心力衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血、膿毒癥等嚴(yán)重的并發(fā)癥，威脅患兒的生命[1-2]。重癥肺炎患兒由于心肌細(xì)胞受到損傷，使得腦鈉肽(BNP)的分泌和釋放增加，損傷血管內(nèi)皮，激活全身凝血系統(tǒng)，D-二聚體(DD)水平顯著上升。降鈣素原(PCT)對細(xì)菌性感染的診斷價(jià)值在國內(nèi)外已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，C反應(yīng)蛋白(CRP)也是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)。有研究認(rèn)為PCT、CRP、BNP、DD等也可以評估重癥肺炎的預(yù)后，但是國內(nèi)關(guān)于此方面的研究尚少[3]。本研究旨在探討血降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、腦鈉肽、D-二聚體對小兒重癥肺炎預(yù)后的評估價(jià)值，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1對象 回顧性分析2017年2月～2020年10月收治的50例重癥肺炎患兒作為研究對象(觀察組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為社區(qū)獲得性肺炎；(2)再合并以下任何一項(xiàng)：意識障礙、脫水、拒食、呼吸頻率顯著加快(70次/min以上，12個(gè)月以上的患兒50次/min)、呼吸困難、紫紺、影像學(xué)檢查多肺葉呈現(xiàn)浸潤性病變，合并胸腔積液，兒童重癥監(jiān)護(hù)室治療24 h以上?；純杭议L簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并支氣管哮喘、呼吸系統(tǒng)發(fā)育不良、吸入異物、肺結(jié)核，心功能不全、凝血功能異常、長期服用用免疫抑制劑或激素、臨床資料不完整的患兒。

50例重癥肺炎患兒中，男31例，女19例，月齡1～155個(gè)月，平均月齡(85.63 ±15.63)月。病情嚴(yán)重程度：根據(jù)PCIS評分(極危重小于70分，危重72～80分，非危重80分以上)規(guī)定極危重6例、危重18例、非危重26例。合并疾?。焊鶕?jù)患者實(shí)驗(yàn)室檢測及臨床癥狀，膿毒癥18例、心力衰竭23例。治療情況：所有患兒均給予抗感染、持續(xù)吸入氧氣、對癥支持治療，機(jī)械通氣26例，那屈肝素鈣抗凝治療25例。轉(zhuǎn)歸情況：存活43例，死亡7例，存活的43例患兒中34例無任何后遺癥，有9例存在不同程度的肺功能異常，表現(xiàn)為氣促和氣喘，6例為閉塞性細(xì)支氣管炎，2例為支氣管擴(kuò)張，1例伴右肺不張。對照組：回顧性分析同時(shí)期兒科治療的50例非重癥肺炎患兒，男29例，女21例，月齡1～162個(gè)月，平均月齡(85.71 ± 15.48)月。觀察組和對照組兩組患兒性別、月齡無顯著性差異(P>0.05)，有可比性。

1.2檢測方法 血清降鈣素原(PCT)：采用免疫熒光法。試劑：瑞萊生物科技江蘇有限公司提供的試劑盒。儀器：瑞萊生物科技江蘇有限公司生產(chǎn)的免疫熒光檢測儀。C反應(yīng)蛋白(CRP)：采用散射比濁法。試劑：深圳市國賽生物技術(shù)有限公司提供的試劑盒。儀器：國賽Aristo特定蛋白分析儀。血漿腦鈉肽(BNP)：采用免疫熒光法。試劑：瑞萊生物科技江蘇有限公司提供的試劑盒。儀器：瑞萊生物科技江蘇有限公司生產(chǎn)的免疫熒光檢測儀。D-二聚體(DD)：采用乳膠免疫比濁法。試劑：積水醫(yī)療科技有限公司提供的試劑盒。儀器：希森美康CA1500型。

1.3觀察指標(biāo) 臨床指標(biāo)比較：比較觀察組和對照組患兒在治療前、治療后1 d、2 d、3 d、7 d PCT、CRP、BNP、DD水平，比較死亡和存活患兒的PCT、CRP、BNP、DD水平。評估價(jià)值預(yù)測：根據(jù)患兒的PCT、CRP、BNP、DD水平繪制ROC曲線，比較各指標(biāo)ROC曲線下面積(AUC)。診斷效能：(1)低：AUC在0.5～0.7范圍內(nèi)；(2)一般：AUC在0.7～0.9范圍內(nèi)；(3)高：AUC在0.9以上[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，t檢驗(yàn)及重復(fù)測量的方差分析對計(jì)量資料進(jìn)行檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料，以P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)比較 見表1，治療前觀察組和對照組患兒PCT、CRP、BNP、DD指標(biāo)水平無顯著性差異(P>0.05)，治療后1 d、2 d、3 d、7 d兩組患兒PCT、CRP、BNP、DD指標(biāo)水平變化趨勢基本相同，且觀察組患兒PCT、CRP、BNP、DD指標(biāo)水平各時(shí)間點(diǎn)均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)比較

2.2觀察組患兒不同轉(zhuǎn)歸情況實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)比較 見表2，存活患兒入院時(shí)PCT、CRP、BNP、DD指標(biāo)水平均顯著低于死亡的患兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 觀察組患兒不同轉(zhuǎn)歸情況實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)比較

2.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平對小兒重癥肺炎預(yù)后的評估價(jià)值比較 見表3，分別采用患兒PCT、CRP、BNP、DD指標(biāo)水平繪制ROC曲線(狀態(tài)變量分為死亡和存活)，AUC均較高，臨界值分別為1.759、130.429、321.954、3.581，診斷效能均較高。

表3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平對小兒重癥肺炎預(yù)后的評估價(jià)值比較

3 討論

小兒重癥肺炎對兒童的健康產(chǎn)生嚴(yán)重的危害，其死亡率極高，位于感染性疾病的首位[5]。重癥肺炎患兒除表現(xiàn)呼吸道疾病癥狀外，常合并呼吸衰竭、心力衰竭、多臟器損傷等并發(fā)癥，威脅患兒的生命，因此對于重癥肺炎的患兒及時(shí)診斷、治療，評估預(yù)后癥狀具有積極的意義。

降鈣素原(PCT)一直被認(rèn)為是診斷膿毒癥最有效的指標(biāo)，對于細(xì)菌的靈敏度和特異度與血常規(guī)、炎性因子監(jiān)測相比顯著提高，但是能否反映重癥肺炎患者的疾病程度和預(yù)后在臨床上尚存在一定的爭議。有研究[6]顯示，PCT在對重癥肺炎嚴(yán)重程度的評估價(jià)值低于CRP，但是也有學(xué)者提出，PCT的水平與患兒的存活情況密切相關(guān)，可以輔助早期診斷重癥肺炎，評估病情，為臨床上制定治療方案提供依據(jù)。韓永才[7]指出，PCT水平較低的重癥肺炎患兒預(yù)后良好，而PCT指標(biāo)水平較高患兒往往預(yù)后較差，死亡率較高。本研究顯示，重癥肺炎患兒治療前、治療后1 d、2 d、3 d、7 d的PCT水平與常見呼吸系統(tǒng)疾病的患者相比顯著提高，且存活的患兒PCT水平顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，繪制ROC曲線：AUC為0.893，在0.7～0.9范圍內(nèi)，表明PCT對于預(yù)測重癥患兒預(yù)后具有一定的價(jià)值。

有研究[8]顯示，與PCT比較，C反應(yīng)蛋白(CRP)對于反映臟器感染、功能障礙更具有優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示重癥肺炎的患兒在治療的各時(shí)間點(diǎn)CRP水平均顯著上升，存活的患兒CRP水平顯著降低，且診斷和預(yù)測重癥肺炎患兒預(yù)后的靈敏度、特異度分別為89.85 %、95.00 %，ROC曲線下AUC為0.957 > 0.9，說明CRP在評估重癥肺炎患兒預(yù)后方面效能較高。CRP是臨床上應(yīng)用較為廣泛的感染性指標(biāo)，微生物進(jìn)入機(jī)體或者組織發(fā)生感染后，機(jī)體產(chǎn)生炎癥性反應(yīng)，肝細(xì)胞受到刺激，急性相蛋白合成減少，與凋亡、壞死的細(xì)胞、細(xì)菌、真菌、寄生蟲的磷酰膽堿結(jié)合，補(bǔ)體及單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)被激活，清除載有配體病毒、病理物質(zhì)，正常兒童的血清CRP水平很低，甚至難以檢測到[9]，因此CRP可作為評估感染嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，對于預(yù)測重癥肺炎患兒的預(yù)后作用顯著。

腦鈉肽(BNP)是反映心力衰竭程度的定量標(biāo)志物，與左室舒張末期壓力、心功能分級呈現(xiàn)正相關(guān)，反映機(jī)體心力衰竭的嚴(yán)重程度。研究證實(shí)，BNP對于預(yù)測肺炎合并心力衰竭患兒的預(yù)后具有積極意義，為臨床制定治療方案提供依據(jù)，提高救治的成功率[10-11]。本研究顯示，重癥肺炎患兒治療前、治療后1 d、2 d、3 d、7 d BNP水平較其他呼吸系統(tǒng)疾病患兒顯著上升，且經(jīng)治療后存活的重癥肺炎患兒BNP水平顯著降低，繪制ROC曲線結(jié)果顯示，AUC為0.900，說明BNP在對于預(yù)測重癥肺炎患兒預(yù)后的效能高。

D-二聚體(DD)的水平上升與凝血酶釋放及繼發(fā)性纖溶密切相關(guān)，是臨床上診斷彌散性凝血功能障礙最具有價(jià)值的指標(biāo)。有學(xué)者臨床上發(fā)現(xiàn)，當(dāng)D-二聚體水平異常升高時(shí)，患兒的肺炎程度越嚴(yán)重，增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)[12]。國外有專家指出，早期重癥肺炎患兒機(jī)體D-二聚體水平過高時(shí)，往往預(yù)示治療將以失敗告終。在國內(nèi)關(guān)于D-二聚體預(yù)測重癥肺炎患兒的相關(guān)研究較少[13-14]。本研究顯示，重癥肺炎患兒的D-二聚體水平與其他呼吸系統(tǒng)疾病患者相比各時(shí)間點(diǎn)均顯著上升，且存活患兒的D - 二聚體水平較死亡患兒顯著降低，進(jìn)一步分析繪制預(yù)測重癥肺炎預(yù)后的ROC曲線，AUC為0.921，表明D-二聚體預(yù)測重癥肺炎患兒的預(yù)后效能高，有利于臨床治療方案的制定。

綜上所述，降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腦鈉肽(BNP)、D-二聚體(DD)在對重癥肺炎患兒的診斷和預(yù)后的預(yù)測均具有一定的價(jià)值，臨床檢驗(yàn)方便，及時(shí)提供預(yù)警信息，指導(dǎo)臨床治療，提高臨床救治成功率。