鄭建榮，黃玉良，巫紅波，鄔哲慧，陳銳雄

(惠州市中心人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 惠州 516001)

肱骨干骨折多見于成年人，肱骨中下段骨折約占肱骨干骨折的30 %，且近年來肱骨中下段骨折呈逐年上升趨勢，威脅患者的生命健康[1]。有研究認為采取外固定治療肱骨中下段關節(jié)外骨折，可減少因手術造成的橈神經(jīng)損傷，但與切開復位內(nèi)固定相比，外固定治療后存在骨折穩(wěn)定性差、延遲愈合、不愈合、畸形等并發(fā)癥[2]。因此，臨床多采取切開復位內(nèi)固定術治療該類型骨折。臨床表明不同的手術入路與手術效果和質(zhì)量密切相關，后外側(cè)和前外側(cè)是臨床常用的兩種手術入路方式，但哪種方式更好，臨床尚未有明確定論[3-4]。本文旨在分析肱骨遠端后外側(cè)解剖鎖定鋼板固定治療肱骨中下段關節(jié)外骨折對肘關節(jié)功能的影響，為今后臨床選擇合適的手術入路方式治療肱骨中下段關節(jié)外骨折提供必要的實踐依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 選取2017年2月至2019年12月收治的126例肱骨中下段關節(jié)外骨折患者為研究對象。納入標準：(1)經(jīng)影像學證實為肱骨干中下段關節(jié)外骨折；(2)年齡>18歲；(3)均進行解剖鎖定鋼板治療；(4)患者簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：(1)術前已證實合并嚴重的橈神經(jīng)損傷；(2)既往存在肘關節(jié)損傷；(3)關節(jié)炎；(4)陳舊性骨折；(5)合并嚴重心、肝、腎功能不全；(6)不符合手術指征的患者。隨機分為后外側(cè)入路組和前外側(cè)入路組，各63例。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 基本情況比較

1.2治療方法 (1)后外側(cè)入路組患者進行肱骨后外側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療，麻醉采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。指導患者前伸上臂，肘關節(jié)屈曲，前臂下垂放置在胸前托架上，于上臂遠端外側(cè)入路，肱骨外上髁處開始至近側(cè)逐層將皮膚及皮下脂肪切開，分離辨認后側(cè)的皮神經(jīng)。分離、牽開保護好橈神經(jīng)主干，分離肱橈肌、肱三頭肌的上臂外側(cè)肌間隙，將肱骨中下段充分暴露，剝離骨膜使骨折端充分暴露，復位骨折端，置入鎖定鋼板并進行固定。鋼板近端在肱骨外側(cè)，遠端在肱骨外側(cè)髁后外側(cè)，遠近端分別置入數(shù)枚螺釘。手術中要注意保護好橈神經(jīng)，對合并橈神經(jīng)損傷的患者要探查清楚神經(jīng)損傷情況，如有損傷可邀請神經(jīng)血管科醫(yī)師協(xié)助診治。粉碎性骨折和骨缺損的患者植骨治療，止血操作完畢后，大量生理鹽水沖洗傷口，縫合切口，加壓包扎，肩頸腕托帶固定。(2)前外側(cè)入路組患者進行肱骨前外側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療，麻醉方法與后外側(cè)入路組一致。指導患者體位移向健側(cè)，上肢放置于手術臺上，肘關節(jié)屈曲，前臂放置于患者的胸前，切口位置為上臂遠端外側(cè)切口(肱骨外上髁向上延伸)，尋找橈神經(jīng)主干，使用橡皮條牽拉保護。分離位置選擇在肱橈肌、肱三頭肌之間的上臂外側(cè)肌間隙，充分暴露肱骨中遠端，剝離骨膜，暴露骨折端后復位，選用合適的鋼板塑性后通過肱骨前外側(cè)置入并固定(鋼板的遠端在冠突窩)，鋼板的末端需要處理(向前折彎20度，向內(nèi)折彎15度)，接下來的步驟與后外側(cè)入路組一致。

術后處理：所有患者術后抗生素預防感染，抬高和冰敷患側(cè)肢體，及早進行康復訓練，尤其是上肢肌肉訓練、肘關節(jié)屈、伸等。具體方案要根據(jù)患者的恢復、耐受力制定和調(diào)整，術后隨訪6個月。

1.3觀察指標 臨床指標：比較兩組患者手術時間、術中出血量、下床活動時間、住院時間及骨折愈合時間。Mayo評分：Mayo肘關節(jié)功能評定標準(Mayo Elbow-Performance Score)用于評價患者肘關節(jié)的功能，包括疼痛45分，屈伸功能20分，關節(jié)穩(wěn)定性10分，日常生活功能25分，總分100分，得分越高，表明患者肘關節(jié)功能越好，評估時間是術前和術后3個月[5]。肘關節(jié)功能評價標準：主要依據(jù)Mayo評分，≥90分為優(yōu)，80-89分為良，60-79分為合格，<60分為差；優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率[5]。肘關節(jié)活動度指標：比較兩組患者術前和術后3個月肘關節(jié)屈曲和伸直活動度。并發(fā)癥：手術治療肱骨中下段關節(jié)外骨折的主要并發(fā)癥為橈神經(jīng)損傷，比較兩組患者橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用配對t檢驗，兩組間計量資料比較成組采用t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，其余采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1手術指標比較 后外側(cè)入路組患者的手術時間、術中出血量均低于前外側(cè)入路組(P<0.05)，見表2。

表2 手術指標比較

2.2下床活動時間、住院時間及骨折愈合時間比較 后外側(cè)入路組患者的下床活動時間、住院時間及骨折愈合時間均少于前外側(cè)入路組(P<0.05)，見表3。

表3 下床活動時間、住院時間及骨折愈合時間比較

2.3術前及術后3個月肘關節(jié)屈曲和伸直活動度比較 兩組患者的術前及術后3個月肘關節(jié)屈曲及伸直活動度比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，見表4。

表4 術前及術后3個月肘關節(jié)屈曲和伸直活動度比較

2.4術前及術后3個月Mayo關節(jié)功能評分比較 術前兩組患者的Mayo關節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3個月后外側(cè)入路組Mayo關節(jié)評分上升更多(P<0.05)，見表5。

表5 術前及術后3個月Mayo后關節(jié)功能評分比較

2.5肘關節(jié)功能評價比較 后外側(cè)入路組患者的肘關節(jié)功能恢復優(yōu)良率提高(P<0.05)，見表6。

表6 肘關節(jié)功能恢復比較[n(%)]

2.6并發(fā)癥發(fā)生情況比較 后外側(cè)入路組患者術后出現(xiàn)5例(7.94 %)橈神經(jīng)損傷，前外側(cè)入路組患者出現(xiàn)7例(11.11 %)橈神經(jīng)損傷，對比兩組術后橈神經(jīng)損傷發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

肱骨骨折在臨床較為常見，尤其近年來隨著私家車、電動車的普及，肱骨骨折的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，若不能及時進行有效治療，極易造成愈合畸形甚至不愈合，對患者的生活質(zhì)量和生命安全造成嚴重影響[6-7]。肱骨中下段關節(jié)外骨折屬于肱骨骨折的特殊類型，其外形為三棱柱，略向前傾斜，處于松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界位置，因此肱骨中下段較薄。臨床對肱骨中下段關節(jié)外骨折主要以手術治療為主，置入并固定合適的鋼板，復位和糾正骨折端，效果較好，有學者認為手術入路與手術治療的效果密切相關[8-9]。因此，探討肱骨中下段關節(jié)外骨折的手術入路對于提高治療效果，改善肘關節(jié)功能至關重要。

解剖鋼板內(nèi)固定術是目前臨床治療肱骨中下段關節(jié)外骨折的主要方法。有學者嘗試微創(chuàng)鋼板接骨(MIPO)治療該類型骨折，但是研究發(fā)現(xiàn)MIPO治療肱骨中下段關節(jié)外骨折時控制旋轉(zhuǎn)復位略差，在插入鋼板的過程中需要經(jīng)過橈神經(jīng)走行區(qū)，并且與骨表面接近，增加損傷橈神經(jīng)的風險[10]。因此，切開復位鋼板內(nèi)固定置入仍是治療肱骨中下段關節(jié)外骨折的主要方法。目前臨床常用的入路是前外側(cè)入路，屬于經(jīng)典手術入路，但是置入鋼板的位置增加手術難度，也會牽拉刺激橈神經(jīng)，增加術后橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率[11]。近年來，肱骨后外側(cè)手術入路逐漸受到臨床重視，被應用于治療肱骨中下段關節(jié)外骨折，取得了較好療效。

本研究顯示，肱骨后外側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療的患者手術時間縮短，術中出血量減少，并且肘關節(jié)功能恢復優(yōu)良率提高，表明肱骨后外側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨中下段關節(jié)外骨折效果較好，肘關節(jié)功能恢復良好，并且橈神經(jīng)損傷發(fā)生率未增加。該手術入路的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在[12-13]：(1)肱骨遠端后方呈現(xiàn)解剖上的扁平狀，為置入鋼板提供了良好基礎；(2)直視下復位，將鷹嘴窩避開，后方置入鋼板，不影響肘關節(jié)的屈伸活動；(3)后方置入螺釘固定，保護前外側(cè)的神經(jīng)和血管；(4)后外側(cè)入路還可以置入雙鋼板，提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性。

臨床實踐應用發(fā)現(xiàn)，在采取肱骨后外側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨中下段關節(jié)外骨折應該注意：(1)若患者的骨折線位置較高，在后外側(cè)置入鋼板時需要對橈神經(jīng)進行分離；(2)解剖顯示肱骨后面平坦，在置入鋼板時應稍外旋，服貼性更好；(3)肱骨干近端為圓柱形，增加置入鋼板的難度，在放置鋼板時要根據(jù)肱骨外側(cè)髁確定鋼板遠端位于肱骨小頭后側(cè)的位置，鋼板盡量放置在肱骨干正后側(cè)，要遠近端統(tǒng)籌考慮。

綜上所述，后外側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨中下段關節(jié)外骨折效果較好，肘關節(jié)功能恢復良好，橈神經(jīng)損傷發(fā)生率未增加，值得推廣。