朱洪兵　曾普華　郜文輝　王亞琪　袁坤

〔摘要〕 食管癌是全球范圍內(nèi)的高發(fā)腫瘤之一，而我國人口老齡化是食管癌發(fā)生的一大危險因素。因老年食管癌患者的臨床特點，使得其治療手段較年輕患者相對受限。中醫(yī)作為老年食管癌重要治療手段之一，其不良反應相對較少，老年患者更能耐受。曾普華教授認為老年食管癌的關鍵病機為“痰瘀毒結(jié)、因癌致虛”，以“益氣健脾、化瘀解毒、攻毒散結(jié)”之法治之，臨床療效顯著。

〔關鍵詞〕 老年食管癌;痰瘀毒結(jié);因癌致虛

〔中圖分類號〕R273? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.01.019

〔Abstract〕 Esophageal cancer is one of the most common tumors in the world. However， the aging of population is a major risk factor for esophageal cancer in China. Due to the clinical characteristics of elderly patients with esophageal cancer， the treatment is relatively limited compared with young patients. As one of the important treatment methods for senile esophageal cancer， traditional Chinese medicine （TCM） has relatively few side effects， making elderly patients more tolerable. According to professor Zeng Puhua， the key pathogenesis of senility esophageal cancer is "combination of phlegm stasis and toxin， deficiency caused by cancer"， and should be treat with "replenishing qi to invigorate the spleen， removing blood stasis and toxin"， which has a significant clinical effect.

〔Keywords〕 senile esophageal cancer; combination of phlegm stasis and toxin; deficiency caused by cancer

食管癌是全球范圍內(nèi)的高發(fā)腫瘤，每年約有46萬新發(fā)病例，40萬的死亡病例。我國食管癌發(fā)病率較高，發(fā)病占全球一半以上[1]。最新研究統(tǒng)計2014年我國食管癌發(fā)病人數(shù)約為25.8萬，發(fā)病率約為18.85/10萬，腫瘤相關病死率約為14.11/10萬[2]。目前，其發(fā)病趨勢傾向老年化，有研究顯示在75～80歲之間達到發(fā)病高峰[3]。食管癌屬于中醫(yī)學“噎膈”范疇，古代醫(yī)著中噎膈又名“膈”“膈噎”“膈氣”?！端貑枴ねㄔu虛實論》曰：“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也?！薄端貑枴り庩杽e論》曰：“三陽結(jié)謂之隔?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸帮嬍巢幌拢什煌?，食則嘔?！薄夺t(yī)貫·噎膈論》曰：“噎膈者，饑欲得食，但噎塞迎逆于咽喉胸膈之間，在胃口之上，未曾入胃，即帶痰涎而出。”雖然隨著醫(yī)學的發(fā)展，治療手段多樣化，生存期較以往有所延長，但食管癌的整體預后差，5年生存率僅為15%左右[4]。老年性食管癌患者存在疾病隱匿性較強，合并癥及基礎疾病較多，且體質(zhì)虛弱等特點，導致大多患者無法耐受常規(guī)手術、放射或化學治療，而中醫(yī)不良反應較少，對于老年患者來說更易耐受，生活質(zhì)量更好。

曾普華教授為臨床醫(yī)學博士，首批全國中醫(yī)藥傳承博士后，主任醫(yī)師，師從多位國家級名中醫(yī)，致力于中醫(yī)藥防治惡性腫瘤研究近20年，在中醫(yī)藥惡性腫瘤治療中形成自己的治療理念，臨床療效顯著。筆者有幸跟診學習，將曾教授論治老年性食管癌的學術經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

古今醫(yī)家對于食管癌的病因病機多認為是氣郁、痰滯、血瘀3個方面，氣郁為三者之首，起病之因。老年食管癌病因病機不同于年輕人，曾教授在古代醫(yī)家理論基礎上結(jié)合現(xiàn)代理論認為老年食管癌的關鍵病機為“痰瘀毒結(jié)、因癌致虛”。《醫(yī)貫·噎膈論》云：“此證多是男子年高五十已外得之?！爆F(xiàn)代醫(yī)學[5-7]亦證實惡性腫瘤在老年人群發(fā)病率高，與老年人組織器官衰退、免疫力低下和器官功能降低等有關，這與中醫(yī)因“虛”致病一致?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭印迤?，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮……丈夫……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……八八，則齒發(fā)去?！北砻麟S著年齡增長，臟腑功能會逐漸衰弱。《外證醫(yī)案匯編·乳巖》曰：“正氣虛則為巖?！薄皫r”在古書中正是與“癌”通用。故老年食管癌因臟腑虛弱而致病，而脾胃為后天之本，氣血津液皆由脾胃化生，通過脾胃運化至全身臟腑，從而濡養(yǎng)臟腑。老年人脾胃虛弱，臟腑機能失調(diào)，氣血津液運化失常，津病成痰，血病成瘀，出現(xiàn)痰瘀互結(jié)。兩者互為因果，合而為病，從而成瘤。痰瘀留著不去，阻礙氣機，故噎膈患者早期就可見到吞咽不適、胸膈痞悶等癥。痰瘀阻滯，停留食管日久不化，積為頑痰，可見病情反復，逐漸惡化，吞咽困難，梗阻嘔惡日益明顯。且日久痰瘀化火，膠結(jié)成毒，傷陰耗液，見熱結(jié)津虧之證，此時多表現(xiàn)為水飲可下，食物難進，吞咽梗阻而痛。這里的“毒”乃指癌毒，無論是氣滯、血瘀、痰凝等均能蓄積而為毒[8]，且與各病理因素相兼為病，使得疾病難以治愈，且易復發(fā)轉(zhuǎn)移。癌毒深伏于內(nèi)，必然損傷臟腑，暗耗正氣，邪盛正氣更虛，伏毒入里，邪氣深入，正氣無力祛邪，故疾病常遷延難愈，愈發(fā)加重。晚期則癌毒亢盛，進一步耗傷正氣，氣血陰陽俱虛，五臟六腑失養(yǎng)，此時病邪已深，正氣凋殘，多表現(xiàn)為水飲不下，泛吐多量黏液白沫，消瘦，乏力，面容憔悴，精神萎靡，終致大肉盡脫，形銷骨立而危殆難醫(yī)。

綜上所述，食管癌的病因病機為“痰瘀毒結(jié)、因癌致虛”，貫穿整個疾病過程。

2 治療思路

曾教授在食管癌的治療中強調(diào)中醫(yī)治療的重要性，認為腫瘤細胞是“種子”，而機體則是種子賴以生存的“土壤”，一個人若其“土壤”適合“種子”生長，那就會導致腫瘤發(fā)生，而西醫(yī)治療只能將“種子”剔除，無法完全改變其“土壤”，殘留的“種子”則會繼續(xù)發(fā)芽，癌癥復發(fā)。中醫(yī)強調(diào)“天人合一”的整體觀念，不僅僅在于殺滅“種子”，更強調(diào)改變患者“土壤”。根據(jù)以上對老年食管癌病因病機的認識，曾教授將“益氣健脾、化瘀解毒、攻毒散結(jié)”作為食管癌的基本治法，臨證時變通而用。

2.1? 強調(diào)活血化瘀，理氣化痰

食管癌初期癥狀隱匿，大多數(shù)人無法早期發(fā)現(xiàn)，當出現(xiàn)吞咽不適、胸膈痞悶等癥狀后，人們才有所察覺，此時已有腫塊形成，腫物包塊乃腫瘤痰凝血瘀證辨證診斷的要點之一，清代楊素園指出：“食管中系有形之物阻扼其間，而非無故狹窄也明矣?！薄兜は姆āぞ矶ぬ怠份d：“凡人身上中下有塊者，多是痰?！薄毒霸廊珪D人規(guī)·癥瘕類》曰：“蓋癥者征也，瘕者假也，征者成形而堅硬不移者是也……成形者，或由血結(jié)……或由食結(jié)?！闭f明痰凝血瘀皆能致腫塊形成，而見吞咽不適、胸膈痞悶;痰瘀為津液所化，可見口干咽燥、大便干結(jié);部分患者還能見到胸骨后刺痛，痛處不移等典型血瘀疼痛特點，故治療須強調(diào)活血化瘀，佐以理氣化痰之品，理氣則痰可化，氣行則血行，血行則瘀可消，瘀血痰凝得除，食物得以下咽。曾教授常用活血化瘀藥有石見穿、急性子、莪術、三棱、丹參、三七、桃仁、紅花等;理氣化痰藥如法半夏、制天南星、代赭石、旋覆花、竹茹、紫蘇梗、木香、沉香、預知子、夏枯草、海螵蛸、煅瓦楞子等。

2.2? 善用清熱解毒、攻毒散結(jié)之品

隨著疾病逐漸進展，痰瘀阻滯，日久不化，蓄積成毒，古代醫(yī)家對癌毒亦有相關論述，如華佗《中藏經(jīng)·癰瘡論》曰：“夫癰疽瘡腫之作者，皆五臟六腑畜毒不流則皆有矣。”楊士瀛《仁齋直指·卷二十二·癌》曰：“癌者，上高下深，巖穴之狀，顆顆累垂……毒根深藏，穿孔透里。”“癌毒”在腫瘤的發(fā)病過程中起著重要作用，其使腫塊具有發(fā)展迅速，易于侵襲與轉(zhuǎn)移的特點。一般可采用清熱解毒類藥物，如：冬凌草、石見穿、重樓、半枝蓮、白英、石上柏等;但由于癌毒邪深，纏綿難愈，一般草木之藥效力不夠，應酌情配伍具有性峻力猛、搜風拔毒特性的蟲類藥物以毒攻毒，攻毒散結(jié)。曾教授常用全蝎、壁虎、蜈蚣、土鱉蟲等。因蟲類藥效力狂悍，多易敗胃，一般用量小，根據(jù)正氣情況適當增加劑量，使其攻邪不傷正。因癌毒難解，為痰瘀蓄積，又與痰瘀膠結(jié)，故需同時配合活血化瘀、理氣化痰藥，加強攻毒散結(jié)之效。

2.3? 全程顧護正氣

老年食管癌病人多因臟腑虛弱而致病，食管癌病位在食道和胃，因脾胃為后天之本，氣血津液皆由脾胃化生，通過脾胃運化至全身臟腑，從而濡養(yǎng)臟腑，故臟腑虛弱以脾胃虛弱為主。隨著痰瘀癌毒內(nèi)生，正邪相爭，正氣難以抗邪，疾病進展，此時若單純以化瘀祛邪為主，會加重正氣損傷，使得邪氣更不易除。晚期由于脾不健運，食欲不振，五臟六腑失養(yǎng)，加之痰瘀毒邪過甚加重耗傷五臟六腑氣血陰陽，故晚期患者可出現(xiàn)五臟六腑氣血陰陽虛衰癥狀。由此可知，老年食管癌患者疾病全程均有正氣虧虛，因此，治療中需全程顧護正氣，當以健脾益氣、調(diào)理脾胃為主，臨床常用藥物有：黨參、黃芪、白術、山藥、茯苓、薏苡仁、隔山消、雞內(nèi)金、麥芽、谷芽等。若兼見腎陽虛，可加用附子、肉桂、肉蓯蓉等;若兼見腎陰虛，可加用山茱萸、熟地黃、女貞子、枸杞子、桑寄生等。

3 典型案例

田某，女，74歲?；际彻馨﹥H用中醫(yī)藥調(diào)治3年。2016年4月26日初診。2016年3月因“吞咽不適一月余”前往湘潭市中心醫(yī)院，行胃鏡示：（1）食管腫塊（腫塊占據(jù)官腔1/4，長約2 cm）性質(zhì)待查;（2）淺表性胃炎（胃竇）。內(nèi)鏡病理（2016年3月10日湘潭市中心醫(yī)院，病理號224983）示：（食道距門齒30～32 cm處）鱗狀上皮乳頭狀增生并癌變。建議患者行進一步治療如手術、放射治療、化學治療，患者強烈拒絕，要求中醫(yī)藥治療?；颊哂?016年4月26日前往曾教授門診就診。既往“冠心病”“慢性胃炎”“脂肪肝”“腔隙性腦梗死”等病史。癥見：吞咽不利，泛酸，無飲水嗆咳、聲音嘶啞，無呃逆、惡心嘔吐，可進食軟食，納食不香，伴胸背部隱痛，大便時干時稀，小便可，體質(zhì)量穩(wěn)定。舌暗紅，苔白，脈細。中醫(yī)診斷為食管癌，脾胃氣虛，瘀毒內(nèi)結(jié)證;治以健脾益氣，化瘀解毒;方藥：黨參15 g，黃芪30 g，白術15 g，茯苓15 g，莪術15 g，三七（超微顆粒）5 g，預知子15 g，石見穿30 g，冬凌草30 g，重樓10 g，半枝蓮30 g，壁虎10 g，山慈菇10 g，海螵蛸15 g，瓦楞子30 g，代赭石30 g，法半夏15 g，紫蘇梗10 g，砂仁5 g，甘草5 g。15劑，每日1劑，早晚分服。煎服法下同。調(diào)情志，避風寒，加強營養(yǎng)。并建議患者盡早行手術或放射治療、化學治療，加強營養(yǎng)，避免服用過硬食物，避免受涼。

2016年5月31日二診。泛酸稍減，余癥狀大致同前。予原方15劑續(xù)服。

2016年7月12日三診：近日劍突下不適，偶有惡心、嘔吐，食欲較前欠佳，余癥狀同前。原方加竹茹15 g。

2016年8月9日四診：劍突下不適緩解，未再惡心、嘔吐，大便結(jié)。原方去龍葵，加白花蛇舌草30 g，急性子15 g，火麻仁30 g。

后每月前往曾教授門診就診。2018年9月患者前往湘潭市中心醫(yī)院復查頭部、胸部、全腹CT示：腦白質(zhì)變性，不除外合并多發(fā)腔隙性腦梗死，必要時行MRI檢查;符合食管癌（食管下段管壁不規(guī)則增厚，最厚處約9 mm），病灶大致同前;右中肺及左上肺下舌段少許慢性炎癥;主動脈硬化;雙側(cè)甲狀腺病變;脂肪肝?；颊叨ㄆ趶驮\，原方隨證加減，待患者正氣稍復，酌情增加解毒散結(jié)之品，至今已隨訪3年，復查結(jié)果顯示病灶大致同前，癥狀上除偶有吞咽不適，余尚可。

按：患者患食管癌，為老年女性，形體偏胖，古人云“胖人多痰濕”，濕易礙脾，阻滯氣機，運化失常，加重脾胃虛弱，氣、血、痰、濕無以運化，痰瘀互結(jié)，故見吞咽不適，食道腫塊，積久而成毒，結(jié)合舌脈辨為脾胃氣虛，瘀毒內(nèi)結(jié)證。方予四君子湯加黃芪以健脾益氣，配伍壁虎攻毒散結(jié)，冬凌草、重樓、預知子、半枝蓮、山慈菇等清熱解毒散結(jié)及抗腫瘤，石見穿不僅能清熱解毒，還配合莪術、三七以增強活血化瘀之功效;紫蘇梗、法半夏理氣化痰;患者泛酸，予砂仁和胃化濕，代赭石降逆止嘔，海螵蛸、瓦楞子制酸止痛。后患者感劍突下不適，偶有惡心、嘔吐，加竹茹止嘔。再次就診，嘔吐緩解，出現(xiàn)大便干結(jié)，加火麻仁潤腸通便。患者為老年女性，形體偏胖，基礎疾病較多，縱觀患者癥狀、體征、舌、脈，辨證、辨病、對癥相結(jié)合，全程以健脾益氣、護胃扶正為主，配合活血化瘀、解毒散結(jié)，待患者正氣稍復，酌情增加解毒散結(jié)之品，扶正與祛邪并舉，取得療效。

參考文獻

[1] 張慶慧，劉曉波，李勝保，等.食管癌的發(fā)病現(xiàn)狀及趨勢分析[J].湖北醫(yī)藥學院學報，2019，38（2）：192-196.

[2] 陳萬青，孫可欣，鄭榮壽，等.2014年中國分地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國腫瘤，2018，27（1）：1-14.

[3] 陳萬青，彭俠彪.常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤預防和控制[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2014：42-45.

[4] NAPIER K J， SCHEERER M， MISRA S. Esophageal cancer： A Review of epidemiology， pathogenesis， staging workup and treatment modalities[J]. World Journal of Gastrointestinal Oncology，2014， 6（5）： 112-120.

[5] 范? 勤，韓全利，張? 雯，等.老年消化道原發(fā)惡性腫瘤患者56例臨床特點分析[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2012，32（10）：20-21.

[6] WONG G， LIM W H， LEWIS J， et al. Vitamin D and cancer mortality in elderly women[J]. BMC Cancer， 2015， 15：106.

[7] 周? 燕，汪庚明，何澤來，等.替吉奧同步化療聯(lián)合放療治療老年食管癌的臨床療效分析[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2020，45（7）：871-875.

[8] 吳? 艷，吳勉華.癌毒病機理論辨治惡性腫瘤的研究進展[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2018，38（10）：1217-1220.