杜穎　胡正東　周良榮　秦裕輝

〔摘要〕 2016年10月，湖南省14個(gè)市州全面啟動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革，成效顯著。以藥補(bǔ)醫(yī)局面已從根本上扭轉(zhuǎn)，分級(jí)診療有序推進(jìn)，醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)有所遏制，薪酬制度改革積極試點(diǎn)。但仍面臨公立醫(yī)院績(jī)效管理不規(guī)范、居民個(gè)人醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重、醫(yī)保資金浪費(fèi)等問題。需以公益性為導(dǎo)向，嚴(yán)控公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張，硬化政策執(zhí)行和責(zé)任追究，提高醫(yī)保資金使用效率。

〔關(guān)鍵詞〕 公立醫(yī)院;綜合改革;分級(jí)診療;薪酬制度

〔中圖分類號(hào)〕R197.3? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.01.027

〔Abstract〕 The comprehensive reform of public hospitals in 14 cities of Hunan province had been pushed forward from Oct 2016， with remarkable results. Phenomenon of supplement the doctor's salary with the cost of medicine has been fundamentally reversed， hierarchical diagnosis and treatment pattern has been gradually formed， the excessive growth of hospitalization costs has been controlled， and the reform of salary system has been actively experimented. However， there are still some problems， such as the nonstandard performance management of public hospitals， the over burden of individual residents' medical care， and the waste of medical insurance funds. So it's necessary to take the public welfare as the guidance， strictly control the scale expansion of public hospitals， strengthen implementation of policy and responsibility investigation， so as to improve the efficiency of medical insurance funds use.

〔Keywords〕 public hospitals; comprehensive reform; hierarchical diagnosis and treatment; salary system

十九大報(bào)告指出：“人民健康是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志。”[1]公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主體，承載著維護(hù)廣大人民群眾健康的重要使命，其綜合改革是全面深化醫(yī)改的重中之重。根據(jù)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《意見》）[2]，我國(guó)公立醫(yī)院將逐步打破逐利動(dòng)機(jī)，各級(jí)政府將加強(qiáng)保障、領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督與管理，力爭(zhēng)形成分工明確、資源配置優(yōu)化的衛(wèi)生體系，有序推進(jìn)分級(jí)診療，從根本上緩解廣大人民群眾看病難問題，減輕群眾醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！兑庖姟诽岢?，到2017年，全國(guó)各城市公立醫(yī)院應(yīng)廣泛推行綜合改革試點(diǎn)，有效降低居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，避免衛(wèi)生總費(fèi)用過快上漲，其增速應(yīng)與GDP相協(xié)調(diào);居民看病貴問題得到有效緩解，在衛(wèi)生總費(fèi)用中，個(gè)人衛(wèi)生支出占比持續(xù)下降至30%以下。截至目前，綜合改革已在全國(guó)各級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施。

公立醫(yī)院改革是改善我省民生的要事、社會(huì)發(fā)展的實(shí)事，對(duì)深化醫(yī)改至關(guān)重要。迄今，我省已經(jīng)全面推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，并取得顯著成效。2018至2020年，我省長(zhǎng)沙、株洲等四地市受到國(guó)務(wù)院辦公廳表彰。2020年11月，在國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的綜合醫(yī)改試點(diǎn)（福建省、湖南省、安徽省、重慶市）進(jìn)展情況報(bào)告中，湖南省經(jīng)驗(yàn)受到各方廣泛關(guān)注，部分縣級(jí)公立醫(yī)院改革經(jīng)驗(yàn)成為全國(guó)各地參考和借鑒的樣本。

1 我省公立醫(yī)院綜合改革的四大成效

1.1? 以藥補(bǔ)醫(yī)基本破除

作為試點(diǎn)省，湖南省選擇把取消藥品加成作為公立醫(yī)院綜合改革的突破口。截至2016年10月，城市公立醫(yī)院綜合改革全面覆蓋湖南省各市州。所有城市、縣級(jí)公立醫(yī)院同步取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、改革醫(yī)保支付方式。目前，全省縣級(jí)以上公立醫(yī)院已全面取消藥品加成，切斷了藥品與醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的利益鏈。取消藥品和耗材加成后，各地按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的思路，落實(shí)補(bǔ)償政策，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，總體補(bǔ)償分別達(dá)到80%、100%以上[3]，進(jìn)一步改善了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。

隨著藥品加成取消、綜合改革推進(jìn)，我省公立醫(yī)院進(jìn)一步優(yōu)化了收入結(jié)構(gòu)，2020年上半年藥占比降至27.8%[4]，比2015年降低了15.7%，已達(dá)到《意見》中“力爭(zhēng)在2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右”[2]的目標(biāo)。2020年上半年，我省公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入提高至32.07%，比2015年增加了4.68%。此外，在藥價(jià)控制上，我省藥品和耗材集中帶量采購(gòu)持續(xù)深入推進(jìn)，按計(jì)劃執(zhí)行國(guó)家集中采購(gòu)112個(gè)品種，藥價(jià)平均下降54%[4]。

1.2? 分級(jí)診療格局基本形成

全省分級(jí)診療制度建設(shè)不斷推進(jìn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力持續(xù)提升，近年來(lái)一直在探索并實(shí)踐各種醫(yī)聯(lián)體形式?？v向上，三級(jí)醫(yī)院幫扶、與基層醫(yī)院聯(lián)動(dòng)，大手拉小手;橫向上，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機(jī)構(gòu)共享信息、資源，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機(jī)構(gòu)利益、責(zé)任、服務(wù)、管理一體化，打造資源整合型醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。截至2020年11月，湖南省共建立了612個(gè)形式多樣的醫(yī)聯(lián)體，包括專科聯(lián)盟（86個(gè)）、醫(yī)療集團(tuán)（136個(gè)）、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)（209個(gè)）、縣域醫(yī)療醫(yī)共體（146個(gè)）等。他們多以三級(jí)醫(yī)院為龍頭，以縣醫(yī)院和基層醫(yī)院為中心，共有1 299家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與其中[5]。

省內(nèi)行業(yè)龍頭湘雅醫(yī)院精準(zhǔn)醫(yī)療扶貧活動(dòng)開展以來(lái)，幫扶對(duì)象主要是鳳凰縣人民醫(yī)院和綏寧縣人民醫(yī)院。專家團(tuán)隊(duì)定期深入基層進(jìn)行手把手操作指導(dǎo)，開展教學(xué)查房，演示手術(shù)操作，幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)掌握復(fù)雜技術(shù)、提高診療水平。湖南省人民醫(yī)院通過集團(tuán)合作、全面托管、定點(diǎn)指導(dǎo)、遠(yuǎn)程醫(yī)療等豐富多樣的醫(yī)聯(lián)體模式，發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，積極參與引導(dǎo)，全面兼顧各層次機(jī)構(gòu)，開創(chuàng)了“桃江模式”。該模式提倡資源、品牌、文化共享，同時(shí)注重管理模式和人才培養(yǎng)的一體化、技術(shù)幫扶精準(zhǔn)化，受到國(guó)務(wù)院督導(dǎo)組表?yè)P(yáng)和社會(huì)各界認(rèn)可?！疤医Ｊ健苯?jīng)過祁東、澧縣的復(fù)制和實(shí)踐，已經(jīng)展現(xiàn)出持久的生命力。

我省堅(jiān)持推進(jìn)分級(jí)診療，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診均有所增加。2019年，我省縣域內(nèi)住院就診率提高至90.93%，各級(jí)公立醫(yī)院年均轉(zhuǎn)往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者數(shù)在全國(guó)名列前茅（第4），二級(jí)公立醫(yī)院床位使用率全國(guó)最高[5]。大病基本上可以在縣內(nèi)解決，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次占所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的53.67%，比全國(guó)平均水平略高[5]。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)覆蓋全省所有市州、縣市區(qū)，基本形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的診療格局。

1.3? 醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)有所遏制

推行“按病種、按人頭、按床日”等，8個(gè)市按病種付費(fèi)的病種有100個(gè)以上;嚴(yán)格實(shí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”，普遍建立了藥品使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警系統(tǒng);實(shí)行藥品省際價(jià)格聯(lián)動(dòng)、兩票制、醫(yī)用耗材陽(yáng)光采購(gòu)等，藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格平均下降15%和20%[6]。2018年1月至2018年10月，全省公立醫(yī)院門診次均費(fèi)用增幅0.31%，增幅較2017年下降4.3%;住院病人次均費(fèi)用較去年同期上漲2.7%，增幅下降3.39%;醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)放緩，增幅下降到7.39%，較2017年同期下降4.73%[6]。

2019年底，按照國(guó)家統(tǒng)一部署，我省開始全面執(zhí)行藥品集中采購(gòu)、使用試點(diǎn)擴(kuò)圍。當(dāng)年12月25日，省公共資源交易中心醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)迎來(lái)了第一筆帶量采購(gòu)訂單，來(lái)自藍(lán)山縣人民醫(yī)院，訂購(gòu)硫酸氫氯吡格雷片5 400盒。當(dāng)天下午，這批藥品即由國(guó)藥控股配送到位。該藥主要用于治療心腦血管類疾病，此前每盒售價(jià)108.28元，帶量采購(gòu)新政實(shí)施后，價(jià)格下降到17.81元每盒（每盒7片，品規(guī)相同），降幅高達(dá)83.55%。僅此單采購(gòu)，即可為醫(yī)保資金或患者節(jié)余藥品費(fèi)用開支48.85萬(wàn)元。根據(jù)湖南省各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供應(yīng)藥品任務(wù)量，經(jīng)測(cè)算，由國(guó)家統(tǒng)一組織的25種帶量采購(gòu)藥品價(jià)格均明顯下降，平均下降幅度為59%[7]，此舉預(yù)計(jì)每年可為我省降低醫(yī)療費(fèi)用開支8億元。省公共資源交易中心表示，將大力配合國(guó)務(wù)院及衛(wèi)生健康委員會(huì)等行政主管部門工作，做好平臺(tái)建設(shè)，發(fā)揮平臺(tái)在藥品集中采購(gòu)中的作用，下一步會(huì)將97種國(guó)家醫(yī)?！罢勁兴帯比块_放給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，供其選擇采購(gòu)，幫助廣大患者降低醫(yī)藥費(fèi)用開支。

1.4? 薪酬制度改革積極試點(diǎn)

根據(jù)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕28號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《工作任務(wù)》）[8]要求，當(dāng)年把公立醫(yī)院薪酬制度改革作為綜合醫(yī)改的重點(diǎn)工作之一，深入推進(jìn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不受現(xiàn)有事業(yè)單位工資制度的限制，自主探索積極有效的醫(yī)務(wù)人員薪酬制度體系。在按規(guī)定扣除成本、提取各項(xiàng)基金后，醫(yī)療服務(wù)收入應(yīng)主要獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)務(wù)人員。在公立醫(yī)院業(yè)務(wù)支出中，人員經(jīng)費(fèi)支出占比應(yīng)逐步提高至合理水平。優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)和打破原有工資制度是本次薪酬制度改革的重點(diǎn)。

作為全國(guó)11個(gè)公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)省之一，我省建立了醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)新機(jī)制，在185家醫(yī)院試點(diǎn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度改革、在101家醫(yī)院試點(diǎn)薪酬制度改革。其中，株洲市、郴州市、張家界市探索建立并實(shí)施了崗位績(jī)效工資、協(xié)議工資、年薪制等系列薪酬體系，使醫(yī)務(wù)人員薪酬水平有了一定的上升空間，突破了原有的薪酬“天花板”。2020年，全省公立醫(yī)院人員支出占業(yè)務(wù)支出的比重提高到38.36%[9]。隨著收入逐年上漲，醫(yī)務(wù)人員的工作積極性明顯提高，職業(yè)認(rèn)同感也同步提升。

2018年1月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委到郴州市第一人民醫(yī)院調(diào)研公立醫(yī)院薪酬制度改革，對(duì)其“引技術(shù)、增項(xiàng)目、控成本、調(diào)結(jié)構(gòu)、強(qiáng)機(jī)制”等5個(gè)方面改革的內(nèi)容給予了高度評(píng)價(jià)。2019年9月，國(guó)家人社部到湖南省兒童醫(yī)院對(duì)其薪酬制度改革試點(diǎn)情況進(jìn)行調(diào)研，肯定了該院已初步取得的成效，包括采用美國(guó)相對(duì)值表（resource based relative value scale， RBRVS）、改善績(jī)效考評(píng)辦法、調(diào)整醫(yī)務(wù)人員薪酬結(jié)構(gòu)、引入平衡記分卡等。在實(shí)施薪酬制度改革后，張家界市人民醫(yī)院人均薪酬水平有了顯著上漲，漲幅超過改革前的35%[10]。不再盲目追求經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)務(wù)人員陸續(xù)開始主動(dòng)參與到醫(yī)院的績(jī)效考核和薪酬制度改革中。

2 當(dāng)前我省公立醫(yī)院綜合改革面臨的主要問題

2.1? 績(jī)效管理不規(guī)范

2019年初，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào)）[11]，指出根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展以及醫(yī)院滿意度的評(píng)價(jià)4個(gè)方面來(lái)進(jìn)行三級(jí)公立醫(yī)院的績(jī)效考核。2019年12月，國(guó)家衛(wèi)生健康管理委員會(huì)發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2019〕23號(hào)）[12]。目前，我省公立醫(yī)院績(jī)效考核管理辦法五花八門，大部分醫(yī)院考核未與醫(yī)務(wù)人員收入脫鉤，科室間績(jī)效薪酬差距過大，體現(xiàn)公益性的科室薪酬偏低，存在悖離初衷、弱化甚至虛化公益性現(xiàn)象。

2.2? 醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用控制形勢(shì)嚴(yán)峻

2018年1月至2018年10月，全省公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增幅7.3%[13]。2019年，全省來(lái)源法衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)民生產(chǎn)總值的7.04%，超過全國(guó)平均水平（6.58%），比我省2015年高出1.43%[14]。2019年，我省個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的32.74%，與2018年基本持平，高于全國(guó)平均水平（28.8%）[14]，與國(guó)務(wù)院《城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》中所提出的“到2017年將個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重降至30%以下”[2]的衛(wèi)生改革目標(biāo)仍然存在一定差距?？梢姡沂【用竦募膊〗?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然處于較高水平，可能會(huì)給人們生活帶來(lái)一定壓力。WHO指出，要想相對(duì)減少居民所承擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用、減輕居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)狀況，必須實(shí)現(xiàn)個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出降到衛(wèi)生總費(fèi)用的15%以下[15]。據(jù)報(bào)道，2017年北京市該指標(biāo)已降至16%[16]，居于全國(guó)最好水平。

2.3? 醫(yī)保資源浪費(fèi)嚴(yán)重

目前，我國(guó)的醫(yī)保支付壓力不斷增大，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用已超過4萬(wàn)億元，并且可能還會(huì)上升[17]，因此，國(guó)家醫(yī)保局必須予以高度重視，完善醫(yī)療保障體系建設(shè)，充分利用醫(yī)保資源，確保資金的平穩(wěn)可持續(xù)運(yùn)行，達(dá)到資金的高效利用。然而，事實(shí)上，醫(yī)保資金濫用情形在國(guó)內(nèi)各地仍然時(shí)有發(fā)生。如2017年，審計(jì)署發(fā)布了關(guān)于抽查28個(gè)省份的醫(yī)?；饘徲?jì)狀況，其中有923家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店存在不良欺詐、騙保等違法違規(guī)現(xiàn)象，他們將騙取的2.07億元醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入醫(yī)療收入核算中，通過虛假宣傳、騙取參保人員住院、分解收費(fèi)等非法手段騙取醫(yī)保基金，嚴(yán)重?fù)p害了參保人權(quán)益。此外，還有高達(dá)1 007.11萬(wàn)元的醫(yī)療保險(xiǎn)基金是通過虛開異地發(fā)票的手段來(lái)騙取的，直接造成了醫(yī)保資金浪費(fèi)[18]。

我省醫(yī)保基金管理相對(duì)粗放，目前仍存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和患者共同推高醫(yī)保費(fèi)用支出的現(xiàn)象：醫(yī)院致力于提升門診和住院業(yè)務(wù)量;醫(yī)生選擇性收治病人;患者小病大治，以致醫(yī)?；鸬脑鲩L(zhǎng)趕不上醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。2019年1月至11月，省、市、縣三級(jí)相關(guān)部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)，加大對(duì)騙保的打擊力度，以32 759家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為調(diào)查對(duì)象，對(duì)存在違規(guī)收費(fèi)、亂開處方、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、騙保套取醫(yī)保基金等違規(guī)亂收費(fèi)現(xiàn)象進(jìn)行了嚴(yán)格徹查，共處理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)14 572家，其中有11家機(jī)構(gòu)被暫停協(xié)議，182家被要求解除協(xié)議，962家機(jī)構(gòu)受到了嚴(yán)厲行政處罰，移交司法機(jī)關(guān)處理20件，并最終收回了損失的（含處罰）2.87億元（不含自查自糾金額）醫(yī)保基金[19]。

3 精準(zhǔn)推動(dòng)我省公立醫(yī)院綜合改革的對(duì)策與建議

公立醫(yī)院改革是個(gè)系統(tǒng)工程，在不同時(shí)期主要矛盾有別，當(dāng)務(wù)之急是要針對(duì)上述問題精準(zhǔn)發(fā)力[20]。

3.1? 高舉公益性改革大旗

一是要厘清公益性、準(zhǔn)公益性、非公益性服務(wù)項(xiàng)目和人群。二是精準(zhǔn)補(bǔ)償，精確把握政府和市場(chǎng)補(bǔ)償邊界，不缺位、不越位。三是財(cái)政精準(zhǔn)投入，根據(jù)財(cái)權(quán)事權(quán)匹配原則，精細(xì)界定各級(jí)政府財(cái)政投入的范圍、事項(xiàng)等，確保政府投入是直接提供或購(gòu)買提供公益性服務(wù)。同時(shí)建立健全以公益性為主的包括公立醫(yī)院、院長(zhǎng)以及醫(yī)生的績(jī)效考核制度，保障全方位、全過程體現(xiàn)公益性。

3.2? 嚴(yán)控公立醫(yī)院外延擴(kuò)張

一是公立醫(yī)院設(shè)置要因地制宜。按照《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕14號(hào)）[21]要求，每個(gè)縣必須設(shè)綜合醫(yī)院1個(gè)、中醫(yī)醫(yī)院1個(gè)、婦幼保健醫(yī)院1個(gè)，但是，有的縣疆域可能大，但人口只有20萬(wàn)，有的甚至只有10余萬(wàn)人口，不能一昧強(qiáng)求設(shè)立3個(gè)公立醫(yī)院，而要提倡三院合一，提高資源利用效率。二是單體醫(yī)院規(guī)模必須嚴(yán)格控制。十三五期間，我省千人口床位數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過規(guī)劃數(shù)，尤其是縣級(jí)公立醫(yī)院床位數(shù)過快增長(zhǎng)，而且不少醫(yī)院仍然在追求規(guī)模擴(kuò)張，必須遏制這種勢(shì)頭。

3.3? 硬化政策執(zhí)行和責(zé)任追究

嚴(yán)格落實(shí)公立醫(yī)院改革各項(xiàng)政策，強(qiáng)化責(zé)任追究，對(duì)國(guó)家醫(yī)改明確規(guī)定的藥占比、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、百元醫(yī)療服務(wù)耗材（藥品除外）控制在30%、10%、20%以下等指標(biāo)，未能或不能完成的，要盯緊、問責(zé)。

3.4? 發(fā)揮醫(yī)保主體作用，精準(zhǔn)控費(fèi)

一是實(shí)行限費(fèi)醫(yī)療。根據(jù)病種設(shè)置最高自費(fèi)限額，患者只需承擔(dān)一部分自費(fèi)費(fèi)用，改變傳統(tǒng)的患者先墊付、事后報(bào)銷的方式，避免潛在風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。二是將傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)形式，改為按總額預(yù)付和病種后付相結(jié)合。通過限制醫(yī)院對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的操縱權(quán)，擴(kuò)大醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)力，在一定程度上降低其所需承擔(dān)的醫(yī)保支出波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，以此來(lái)確?；鹗褂蒙系陌踩Ｈ菍?shí)行對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的分層支付，制定完善的檢查監(jiān)督機(jī)制，對(duì)醫(yī)生所開的處方即時(shí)抽查、嚴(yán)格審核，對(duì)亂開處方者以及虛報(bào)謊報(bào)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的情況，按照國(guó)家規(guī)定給予必要的警告及處罰，并將涉事醫(yī)生以及該項(xiàng)目涉及的實(shí)際違規(guī)金額予以公示，給患者及社會(huì)公眾一個(gè)滿意的答復(fù)。

4 小結(jié)

公立醫(yī)院改革是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。當(dāng)前我省公立醫(yī)院改革已取得明顯成效，下一步需繼續(xù)深入推進(jìn)，重點(diǎn)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的考核機(jī)制，落實(shí)薪酬制度改革，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整。

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