章鵬 費(fèi)駿 石仕元 胡德新 陳根君 張晨威 王敏

脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核最常見的類型，其中以腰椎結(jié)核發(fā)病率最高[1]。脊柱結(jié)核病灶主要侵襲鄰近的椎體和椎間盤間隙，從而引起神經(jīng)功能缺損、后凸畸形甚至截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。因此，在規(guī)范抗結(jié)核藥物化療的前提下，及時進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)將有助于提高療效和改善預(yù)后[3]。

腰椎結(jié)核病灶主要破壞椎體的前中柱，因此，腰椎結(jié)核手術(shù)方式多采取前路徹底病灶清除植骨加后路螺釘內(nèi)固定，這種手術(shù)方式往往手術(shù)時間較長、創(chuàng)傷較大，加之老年患者本身基礎(chǔ)疾病較多，術(shù)后更加容易出現(xiàn)并發(fā)癥[4-5]。此外，老年腰椎結(jié)核患者骨質(zhì)較疏松，易引起螺釘把持力不足，螺釘脫出，從而導(dǎo)致內(nèi)固定失效。研究報(bào)道，骨質(zhì)疏松患者的椎弓根螺釘容易出現(xiàn)松動[6]，再加上結(jié)核病灶嚴(yán)重破壞了椎體骨質(zhì)，這更容易引起傳統(tǒng)椎弓根螺釘內(nèi)固定失效。皮質(zhì)骨軌跡螺釘(cortical bone trajectory，CBT)置釘技術(shù)是一種新型的置釘方式，它在椎弓根矢狀面上由背側(cè)向腹側(cè)，軸位上由正中向外側(cè)置入椎弓根螺釘，較傳統(tǒng)椎弓根螺釘大大增加了螺釘在椎弓根皮質(zhì)骨內(nèi)的通道面積，從而極大地增加了螺釘?shù)陌殉至7]。費(fèi)駿等[8]報(bào)道在生物力學(xué)研究中，腰椎結(jié)核CBT螺釘病椎間固定可以提供可靠的生物力學(xué)強(qiáng)度和螺釘把持力。因此在老年腰椎結(jié)核患者中采用CBT螺釘病椎間固定，可以有效提高脊柱穩(wěn)定性，促進(jìn)患者早期下地鍛煉，加速術(shù)后康復(fù)。

1997年Kehlet[9]提出加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念，該理念是指基于循證醫(yī)學(xué)支持的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，其目標(biāo)是減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速康復(fù)進(jìn)而縮短住院時間。本研究采用回顧性病例對照研究分析2019年1月至2020年1月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市胸科醫(yī)院收治的78例老年腰椎結(jié)核患者的臨床資料，探討CBT螺釘內(nèi)固定對老年腰椎結(jié)核患者ERAS的影響。

資料與方法

一、臨床資料

選取2019年1月至2020年1月本院骨科收治的78 例老年腰椎結(jié)核行腰椎前路病灶清除植骨+后路螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的患者，所有患者均按照ERAS管理。其中2019年1—6月采用傳統(tǒng)螺釘內(nèi)固定的40例患者為傳統(tǒng)組，2019年7月至2020年1月采用CBT螺釘內(nèi)固定的患者38例為CBT組。兩組患者均在全身麻醉下行腰椎前路病灶清除植骨+后路螺釘內(nèi)固定術(shù)。兩組患者術(shù)前臨床資料，包括性別、年齡、骨密度、并發(fā)的基礎(chǔ)疾病、術(shù)前疼痛數(shù)字評價量表評分(VAS評分)等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。本研究獲浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市胸科醫(yī)院(杭州市紅十字會醫(yī)院)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2018-07-26)。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腰椎結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，且需手術(shù)治療，術(shù)前影像學(xué)檢查可見椎體骨質(zhì)破壞，相應(yīng)節(jié)段硬膜受壓、椎旁膿腫形成，炎癥指標(biāo)血紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白增高，外周血結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)陽性，椎體穿刺行病灶組織利福平耐藥實(shí)時熒光定量核酸擴(kuò)增(GeneXpert MTB/RIF)陽性；年齡在60～85歲；接受并配合手術(shù)治療，簽署治療知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：抗結(jié)核藥物化療效果不明顯或耐藥患者；并發(fā)嚴(yán)重心血管等基礎(chǔ)疾病，經(jīng)術(shù)前評估無法耐受麻醉及手術(shù)者；并發(fā)精神障礙和老年癡呆患者。

三、治療方法

1.CBT組、傳統(tǒng)組的術(shù)前措施：(1)術(shù)前宣教：由專職的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行術(shù)前宣教及心理輔導(dǎo)，緩解患者焦慮、緊張等情緒，增加患者配合度及依從性。術(shù)前宣教內(nèi)容，包括疾病介紹，藥物化療，圍手術(shù)期營養(yǎng)及注意事項(xiàng)，手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥，多模式鎮(zhèn)痛，預(yù)計(jì)住院時間，術(shù)后的早期功能鍛煉，出院后的隨訪及注意事項(xiàng)。(2)術(shù)前評估：術(shù)前進(jìn)行基礎(chǔ)疾病及營養(yǎng)狀況評估，積極治療基礎(chǔ)疾病，糾正肝腎功能異常、電解質(zhì)紊亂，必要時多學(xué)科會診。(3)抗骨質(zhì)疏松治療：給予維生素D、鈣劑聯(lián)合鮭魚降鈣素針治療。(4)抗結(jié)核藥物化療：給予四聯(lián)抗結(jié)核藥物[異煙肼300 mg(1次/d)+利福平450～600 mg(1次/d)+乙胺丁醇750 mg(1次/d)+吡嗪酰胺500 mg(3次/d)]化療(根據(jù)患者體質(zhì)量選擇利福平用藥劑量)。(5)術(shù)前飲食：術(shù)前12 h禁止固體食物、術(shù)前2 h禁止飲水，術(shù)前4 h可口服適量(100～200 ml)碳水化合物飲品。(6)鎮(zhèn)痛：術(shù)前1 h給予塞來昔布200 mg口服。(7)抗生素：術(shù)前30 min靜脈滴注頭孢呋辛1.5 g，手術(shù)時間超過3 h再次靜脈滴注一組頭孢呋辛1.5 g。

2.CBT組的術(shù)中措施：(1)體溫控制：使用體溫毯維持患者體溫在36 ℃左右，使用液體加溫裝置使靜脈滴注的液體及血液制品溫度達(dá)到37 ℃。(2)維持正常血容量：根據(jù)患者檢測指標(biāo)以及尿量進(jìn)行補(bǔ)液。(3)手術(shù)方式：前路病灶清除加植骨，后路CBT螺釘病椎間固定。典型病例見圖1～4。(4)減少出血：使用氨甲環(huán)酸止血。(5)病灶局部用藥：切口內(nèi)撒鏈霉素。(6)術(shù)中鎮(zhèn)痛：羅哌卡因、利多卡因在切口局部行浸潤麻醉。

圖1～4 腰椎結(jié)核患者，男，62歲，采用CBT螺釘內(nèi)固定。圖1、2為術(shù)前X線正側(cè)位片，顯示腰2～3椎體骨質(zhì)破壞；圖3、4為術(shù)后X線正側(cè)位片，顯示腰2～3病椎間CBT螺釘內(nèi)固定 圖5～8 腰椎結(jié)核患者，女，64歲，采用傳統(tǒng)螺釘內(nèi)固定。圖5、6為術(shù)前X線正側(cè)位片，顯示腰4～5椎體骨質(zhì)破壞；圖7、8為術(shù)后X線正側(cè)位片，顯示腰4～5病椎間傳統(tǒng)螺釘內(nèi)固定

傳統(tǒng)組的術(shù)中措施：手術(shù)方式采用前路病灶清除植骨+后路傳統(tǒng)椎弓根螺釘病椎間固定，其余措施同CBT組。典型病例見圖5～8。

3.CBT組、傳統(tǒng)組的術(shù)后措施：(1)多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)后48 h內(nèi)采用自動控制鎮(zhèn)痛泵與帕瑞昔布鈉針肌內(nèi)注射聯(lián)合鎮(zhèn)痛，48 h之后予塞來昔布200 mg口服，2次/d，并定時進(jìn)行VAS 疼痛評分。(2)早期進(jìn)食及限制補(bǔ)液量：待麻醉清醒后予流質(zhì)飲食，肛門排氣后予半流質(zhì)至普食進(jìn)食，盡量減少靜脈補(bǔ)液量。(3)抗結(jié)核藥物化療：繼續(xù)術(shù)前化療方案給予抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療。(4)抗骨質(zhì)疏松治療：繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療，同術(shù)前。(5)下肢深靜脈血栓的預(yù)防：間歇式充氣壓力系統(tǒng)機(jī)械預(yù)防聯(lián)合依諾肝素鈉4000 IU皮下注射，1次/d。(6)早期功能鍛煉：一般在術(shù)后1周內(nèi)被動加主動進(jìn)行雙下肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉，雙上肢進(jìn)行吊環(huán)鍛煉。術(shù)后第2周，視患者恢復(fù)情況予佩戴胸腰椎支具，在醫(yī)護(hù)人員幫助下，扶拐杖下地不負(fù)重行走。

四、觀察指標(biāo)和評價指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h VAS評分、術(shù)后臥床時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者手術(shù)情況比較

CBT組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h VAS評分均少于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表2)。

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h VAS評分比較

二、兩組患者術(shù)后臥床時間、住院時間比較

CBT組術(shù)后臥床時間、住院時間均明顯少于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表3)。

表3 兩組患者術(shù)后臥床時間與住院時間比較

三、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

CBT組發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染1例，經(jīng)抗生素治療后痊愈，并發(fā)癥發(fā)生率為2.6%(1/38)；傳統(tǒng)組發(fā)生下肢深靜脈血栓1例，肺部感染1例，泌尿系統(tǒng)感染1例，2例感染患者經(jīng)抗生素治療后均痊愈，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%。兩組間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.949，P=0.330)。

討 論

近年來老年脊柱結(jié)核的發(fā)病率一直在上升，其中以腰椎結(jié)核的發(fā)病率居首位，未經(jīng)正規(guī)治療病亡率往往較高[11]。臨床上，老年腰椎結(jié)核患者常具有以下特點(diǎn)：首先，由于老年人機(jī)體機(jī)能減退、抵抗力較差，內(nèi)科基礎(chǔ)疾病較多，患病后往往常年臥床，極易出現(xiàn)各種臥床并發(fā)癥，這無疑會增加治療的難度；其次，脊柱結(jié)核起病隱匿，老年腰椎結(jié)核患者一旦出現(xiàn)癥狀，大多數(shù)已伴有神經(jīng)癥狀，因此需要手術(shù)干預(yù)解除神經(jīng)壓迫；此外，抗結(jié)核藥物化療療程長，老年患者依從性較差，易引起化療療程不足[12]；最后，老年患者常伴骨質(zhì)疏松及后凸畸形，患病過程中脊髓損傷和神經(jīng)功能容易遭受不可逆轉(zhuǎn)的受損[13]。因此，對老年腰椎結(jié)核患者建議進(jìn)行早期診斷及早期手術(shù)干預(yù)，通過手術(shù)徹底清除病灶，減輕神經(jīng)壓迫，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，促進(jìn)患者早期下地鍛煉，有利于減少臥床并發(fā)癥，加速治療進(jìn)程，達(dá)到快速康復(fù)的目的。

腰椎結(jié)核多采用前后路聯(lián)合的手術(shù)方式，往往手術(shù)時間較長，創(chuàng)傷較大，加之老年患者由于身體機(jī)能衰退且并發(fā)較多基礎(chǔ)疾病，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥問題更加突出，因此，圍手術(shù)期管理對老年腰椎結(jié)核患者至關(guān)重要。Kehlet等[9]首先提出ERAS概念，并在臨床中得到廣泛的應(yīng)用，從早期應(yīng)用于心胸外科及腹部外科，后逐步推廣至骨科。在快速康復(fù)理念下，通過早期介入圍手術(shù)期階段，為患者提供全方位的指導(dǎo)，減少圍手術(shù)期手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥，加速患者術(shù)后的康復(fù)，達(dá)到縮短住院時間的目的。Soffin等[14]報(bào)道ERAS管理能促進(jìn)行腰椎減壓或椎間盤切除術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，達(dá)到術(shù)后90 d之內(nèi)沒有再次入院的目的。另有報(bào)道表明，老年腰椎退行性改變患者行腰椎融合術(shù)后在ERAS管理下，術(shù)后康復(fù)得到加速且并發(fā)癥減少[15]。綜上，在ERAS理念指導(dǎo)下，不僅能促進(jìn)脊柱手術(shù)患者術(shù)后的康復(fù)，而且能減少術(shù)后并發(fā)癥及縮短住院時間，有助于提高患者對治療的滿意度。

作為ERAS模式的組織構(gòu)架，手術(shù)方式及內(nèi)固定的改進(jìn)對其具有重要影響。老年腰椎結(jié)核患者本身骨質(zhì)較疏松，再加上骨質(zhì)被嚴(yán)重破壞，易出現(xiàn)螺釘把持力不足，進(jìn)而導(dǎo)致螺釘脫出內(nèi)固定失效。研究報(bào)道，在骨質(zhì)疏松患者中傳統(tǒng)椎弓根螺釘容易出現(xiàn)松動，從而引起傳統(tǒng)椎弓根螺釘固定失效[6]。生物力學(xué)研究報(bào)道，60%以上螺釘拔出力強(qiáng)度及80%的軸向剛度是由椎弓根提供，而椎體松質(zhì)骨僅提供15%～20%螺釘拔出力強(qiáng)度，由此可見，螺釘?shù)陌殉至χ饕揽孔倒鵞16]。此外，腰椎結(jié)核模型CBT螺釘內(nèi)固定的生物力學(xué)研究表明，CBT螺釘病椎間固定可以提供足夠的力學(xué)穩(wěn)定[8]。CBT螺釘在椎弓根矢狀面上由背側(cè)向腹側(cè)，軸位上由正中向外側(cè)置入椎弓根螺釘，較傳統(tǒng)椎弓根螺釘大大增加了螺釘在椎弓根皮質(zhì)骨內(nèi)的通道面積，從而極大地增加了螺釘?shù)陌殉至7]。另外，CBT螺釘進(jìn)釘點(diǎn)較傳統(tǒng)椎弓根螺釘更靠近棘突，顯露時對周圍軟組織及肌肉剝離較少，最大限度地減輕損傷，從而減少術(shù)中出血及術(shù)后疼痛，實(shí)現(xiàn)了損傷小、恢復(fù)快等微創(chuàng)理念[17]。

本研究采用CBT螺釘作為老年腰椎結(jié)核患者手術(shù)內(nèi)固定，一方面通過減少術(shù)中損傷降低出血量，縮短了手術(shù)時間，同時減輕患者術(shù)后疼痛；另一方面通過改善內(nèi)固定的方式進(jìn)一步提高脊柱的穩(wěn)定性，促進(jìn)老年患者早期下床鍛煉，降低術(shù)后并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h VAS評分、術(shù)后臥床時間、住院時間長短比較，CBT組均明顯少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，CBT組并發(fā)癥發(fā)生率為2.6%，傳統(tǒng)組并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CBT螺釘內(nèi)固定不僅增加脊柱的穩(wěn)定性，同時減少術(shù)中的損傷，兩者結(jié)合能極大地促進(jìn)患者早期下地鍛煉。術(shù)后的功能鍛煉有利于預(yù)防肌肉萎縮及減少骨量丟失，減少下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生概率。

綜上所述，本研究應(yīng)用CBT螺釘內(nèi)固定能對老年腰椎結(jié)核患者ERAS產(chǎn)生積極影響，能明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)時間，降低并發(fā)癥，加速患者康復(fù)并縮短住院時間。當(dāng)然，目前ERAS 理念運(yùn)用于老年腰椎結(jié)核患者仍在完善階段，還有不足之處及需要改進(jìn)的地方，比如抗結(jié)核化療時程長，化療期間老年患者依從性較差等問題，這些問題需要廣大醫(yī)務(wù)人員共同努力進(jìn)一步完善。