蔣 靜 曹 進(jìn) 李 喆 許書添 周玉超 周 云 王 楊 王衛(wèi)萍 李世軍

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的患者病情危重復(fù)雜、在診療過程中常需要進(jìn)行機(jī)械通氣、留置中心靜脈導(dǎo)管和導(dǎo)尿管等侵入性操作,感染性疾病發(fā)生率高,是導(dǎo)致患者死亡的獨(dú)立危險因素[1-3],全球范圍內(nèi)ICU感染發(fā)生率約為30%[4]。與綜合性ICU 相比,腎臟重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)住院患者具有特殊的臨床特征,腎臟原發(fā)病往往需要接受糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療,患者免疫機(jī)能低下更為多見[5],容易合并多種感染[6-8]。綜合ICU內(nèi)常見病原菌為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、白假絲酵母菌和大腸埃希菌等[9-10]。但目前關(guān)于RICU住院的腎臟疾病患者的培養(yǎng)病原體的臨床研究較少,其病原菌的分布及耐藥情況不清楚。本研究納入國家腎臟病臨床醫(yī)學(xué)研究中心RICU近5年收治患者的病原微生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果,分析感染病原體種類分布及耐藥情況,為臨床抗菌藥物的選擇提供依據(jù)。

對象和方法

研究對象將2015-01-01至2019-12-31國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心RICU患者送檢的各種組織、體液標(biāo)本培養(yǎng)分離的病原菌。排除同一個患者同一次住院期間的同種標(biāo)本的重復(fù)陽性結(jié)果。

臨床資料及實驗室指標(biāo)記錄患者的性別、年齡、腎臟起病年齡、腎臟病程時間、最終診斷、ICU住院天數(shù)、起病前用藥、入院后治療等。血液檢查:C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞計數(shù)、降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、白蛋白、免疫球蛋白、CD3計數(shù)、CD4計數(shù)、CD8計數(shù)等。

細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗結(jié)果:將標(biāo)本置于35℃的5%CO2培養(yǎng)箱進(jìn)行培養(yǎng)。按照全國臨床檢驗操作規(guī)程用法國生物梅里埃公司的VITEK-compact 2進(jìn)行鑒定和藥敏試驗。藥敏結(jié)果按照美國實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)抗生素敏感性試驗執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)M100判定。

質(zhì)控菌株:金黃色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、鮑曼不動桿菌ATCC 19606由國家衛(wèi)生健康委員會臨床試驗中心提供。

根據(jù)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識》[11],多重耐藥(MDR)定義為對通常敏感的常用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。耐碳青霉烯類藥物在本文中特指病原菌藥敏結(jié)果對美羅培南或亞胺培南耐藥。

統(tǒng)計學(xué)方法使用《SPSS 26.0》軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)(四分位間距)表示。并根據(jù)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布,組間比較用t檢驗或非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)及百分比表示,組間比較用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料311例患者,占同期住院人數(shù)2 440例的12.75%,培養(yǎng)出559株病原菌,標(biāo)本來源:痰液(43.65%),血液(13.60%)、氣管插管導(dǎo)管尖端(10.20%)、導(dǎo)尿管(7.69%)、尿液(5.72%)、以及腹水(2.33%)、分泌物(2.15%)、肺泡灌洗液(1.61%)等。在559株病原菌中,革蘭陰性菌有353株(63.15%),革蘭陽性菌134株(23.97%),真菌72株(12.88%)。最常見的病原菌是鮑曼不動桿菌(15.56%)、肺炎克雷伯菌(15.21%)、金黃色葡萄球菌(8.77%)、銅綠假單胞菌(7.69%)、屎腸球菌(7.51%)、大腸埃希菌(6.08%)及嗜麥芽窄食單胞菌(6.08%)(圖1)。

圖1 A:所有標(biāo)本分離的主要病原菌;B:血培養(yǎng)分離的主要病原菌;C:靜脈導(dǎo)管尖端培養(yǎng)分離的主要病原菌;D:痰培養(yǎng)分離的主要病原菌;E:氣管插管導(dǎo)管尖端培養(yǎng)分離的主要病原菌;F:肺泡灌洗液培養(yǎng)分離的主要病原菌

血培養(yǎng)分離的病原菌構(gòu)成和耐藥情況71例患者血培養(yǎng)出76株菌(其中5例患者培養(yǎng)出了兩種病原菌),其臨床資料見表1,原發(fā)病中狼瘡性腎炎12例,腎移植術(shù)后10例,膜性腎病6例,糖尿病腎病、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎、單克隆免疫球蛋白沉積病、常染色體顯性多囊腎病、冷球蛋白血癥腎損害各2例,過敏性紫癜性腎炎、IgA腎病、多發(fā)性骨髓瘤腎病、足細(xì)胞病1例,余29例腎病未行腎活檢。合并有急性腎損傷(AKI)45例,心功能不全19例,多器官功能衰竭(MODS)13例,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)12例,靜脈血栓栓塞癥6例,彌散性血管內(nèi)凝血、橫紋肌溶溶解、粒細(xì)胞缺乏、嗜血細(xì)胞綜合征各2例。37例(52.11%)在入院前已使用激素及免疫抑制劑,14例(19.72%)已接受規(guī)律血液透析,2例(2.82%)規(guī)律腹膜透析。52例行中心靜脈置管進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)治療。

表1 血培養(yǎng)陽性患者基本臨床資料

76株病原菌以革蘭陰性菌(G-)為主(59.21%)(圖1B)。病原菌前四位分別是:肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌。感染部位以肺部感染最為多見(50.70%),其次是導(dǎo)管相關(guān)血流感染(16.90%)、皮膚感染(11.27%)。

肺炎克雷伯菌共14株,多重耐藥菌占78.57%,有10株(71.43%)耐碳青霉烯類,死亡的10例患者中有7例耐碳青酶烯類藥物。大腸埃希菌12株,多重耐藥菌占66.67%,對碳青酶烯均敏感,無死亡病例。鮑曼不動桿菌8株,多重耐藥菌占100%,均對碳青酶烯類耐藥,死亡5例。金黃色葡萄球菌11株,β-內(nèi)酰胺酶陽性9株(90.91%),耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)5株(45.45%),但對萬古霉素及利奈唑胺均敏感,死亡4例患者中有3例為MRSA(75.00%)(表2、3)。

表2 血培養(yǎng)中主要革蘭陰性菌的耐藥率

表3 金黃色葡萄球菌的耐藥率

對血培養(yǎng)分離的G-菌與G+菌進(jìn)行分析,二者僅在菌株耐藥性上存在差異,G-菌中耐藥菌株更多[35(77.8%)vs14(51.9%),P=0.022]。再對血培養(yǎng)中的G-菌進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌和非耐藥菌在入院后使用抗生素種類存在統(tǒng)計學(xué)差異[3(2,4)vs1(1,3),P=0.08]。

痰培養(yǎng)分離的病原菌構(gòu)成和耐藥情況痰培養(yǎng)244株病原菌,G-為主(77.05%)。以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌多見(圖1D)。

痰培養(yǎng)檢測出鮑曼不動桿菌共51株,多重耐藥菌占98.04%,49株(96.08%)為耐碳青霉烯類菌。檢測出肺炎克雷伯菌39株,多重耐藥菌占87.18%,23株(58.97%)為耐碳青霉烯類菌。檢測出銅綠假單胞菌34株,多重耐藥菌占82.35%,18株(52.94%)耐碳青霉烯類藥物。檢測出金黃色葡萄球菌17株,均產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶,MRSA14株(82.35%),多重耐藥菌占88.24%,但對利奈唑胺及萬古霉素均敏感。

討 論

本研究在國內(nèi)首次對RICU住院患者病原菌分布及耐藥性進(jìn)行分析,5年期間RICU共檢出559株病原菌,以革蘭陰性菌為主(63.15%),常見的為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌及嗜麥芽窄食單胞菌。國內(nèi)文獻(xiàn)報告綜合ICU內(nèi)常見的革蘭陰性菌以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌為主,與本研究相似[12-13]?？赡艿脑蛴?(1)腎臟病患者免疫力低下,加之常規(guī)服用激素等免疫抑制劑導(dǎo)致感染風(fēng)險高。(2)部分患者病情危重,中心靜脈置管,氣管插管及留置引流管等侵入性操作多,鮑曼及腸桿菌科等細(xì)菌易于定植或侵入體內(nèi)。

表4 痰培養(yǎng)中主要革蘭陰性病原菌的耐藥率

RICU常見的革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌,而2019年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)中最多見的革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌及肺炎鏈球菌[14]。兩者有差異。

我們的研究發(fā)現(xiàn)G-占比最多,進(jìn)行耐藥性分析發(fā)現(xiàn),肺炎克雷伯菌及鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥率較高。但對多重耐藥菌和非耐藥菌的患者臨床指標(biāo)分析,二者在入院后抗生素種類上存在統(tǒng)計學(xué)差異,多重耐藥菌入院后的抗生素種類多于不耐藥菌。而炎癥指標(biāo)、免疫指標(biāo)等未見明顯差異,可能與樣本量較小有關(guān)。再對G-和G+菌進(jìn)行對比,發(fā)現(xiàn)G-菌中耐藥菌株更多,提示我們臨床上遇到培養(yǎng)分離出G-菌,應(yīng)注意它可能為多重耐藥菌株。

世界衛(wèi)生組織的一項針對耐抗生素細(xì)菌及結(jié)核菌的新抗生素優(yōu)先開發(fā)清單中,將耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌、耐碳青霉烯和第三代頭孢菌素類的腸桿菌科細(xì)菌列為關(guān)鍵優(yōu)先級別[15],與其他耐藥微生物相比,它們具有更高的死亡率[1]。一項對我國15家三級醫(yī)院獲得性肺炎長達(dá)10年的前瞻性研究表明,耐碳青霉烯類的鮑曼及腸桿菌科細(xì)菌的比例在上升[16]。我國CHINET對全國三級醫(yī)院細(xì)菌耐藥報告,肺炎克雷伯菌在15年間對碳青霉烯類(亞胺培南及美羅培南)耐藥率從3%升至77%和79%。鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥率從31%和39%迅速升至77%和79%。大腸埃希菌近15年來耐藥率均不超過3%,保持穩(wěn)定。銅綠假單胞菌耐藥率從32%降至27%[14],可能與醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)規(guī)范無菌操作有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)我中心RICU耐藥率較高。RICU血培養(yǎng)標(biāo)本檢測顯示肺炎克雷伯菌對頭孢類耐藥率達(dá)75%以上,對碳青霉烯類耐藥率達(dá)70%以上,而鮑曼不動桿菌對頭孢類、碳青霉烯類全部耐藥,呼吸道標(biāo)本中銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥率為52%。上海某醫(yī)院綜合ICU血培養(yǎng)藥敏結(jié)果顯示肺炎克雷伯菌對頭孢類耐藥率達(dá)90%以上,對碳青霉烯類耐藥率為24%,鮑曼不動桿菌對頭孢類、碳青霉烯類耐藥率分別為70%和60%[17]。

RICU耐藥菌升高的原因考慮與以下因素有關(guān):(1)入院前90d內(nèi)使用抗菌藥物,很多感染的患者入院前已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院使用多種抗生素,特別是使用廣譜抗菌素應(yīng)用,導(dǎo)致細(xì)菌耐藥增多。(2)使用免疫抑制治療。腎臟疾病患者大多長期使用激素及免疫抑制劑,免疫功能低下,感染風(fēng)險明顯高。(3)長期導(dǎo)管,患者已進(jìn)入腹膜透析或者血液透析階段,長期的中心靜脈置管增加了患者的感染機(jī)率。(4)營養(yǎng)不良。腎臟病的病人蛋白從尿中丟失,導(dǎo)致低蛋白血癥,免疫力低下,易感染、恢復(fù)慢。

此研究存在一些不足。首先為單中心研究,樣本量較小,可能存在偏倚。另外,此研究為回顧性研究,未對患者的長期預(yù)后進(jìn)行觀察。

綜上所述,RICU中主要病原菌是革蘭陰性桿菌,其中肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌檢出率高,同時多數(shù)對碳青霉烯類抗菌素耐藥,感染患者死亡率高。因此應(yīng)重視ICU病原菌送檢及耐藥監(jiān)測,加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)督和管理,合理選擇抗菌藥物,并采取積極有效的感染控制措施。