許靜紅, 解翔彬, 徐夏, 彭蔚

1三亞中心醫(yī)院麻醉科(海南三亞 572000)； 2三亞市人民醫(yī)院麻醉科(海南三亞 572000)

重度子癇前期(sPE)是妊娠期高血壓疾病(HDP)中的嚴(yán)重類(lèi)型，產(chǎn)婦收縮壓達(dá)到160 mmHg或者舒張壓達(dá)到110 mmHg，并在高血壓、水腫、蛋白尿基礎(chǔ)上出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重威脅母嬰健康[1-2]，母嬰死亡發(fā)生率高[3]。HDP產(chǎn)婦血液中纖溶指標(biāo)D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)水平顯著升高，且與病情正相關(guān)[4-5]。而在產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)圍術(shù)期術(shù)后出血的相關(guān)因素分析中，纖溶系統(tǒng)的激活可以導(dǎo)致出血量增加，妊娠期高血壓水平與之密切相關(guān)[6]。大多數(shù)此類(lèi)患者需要控制病情后于麻醉下施行剖宮產(chǎn)，而不同的麻醉方式對(duì)sPE患者纖溶系統(tǒng)以及圍術(shù)期失血的研究較少。本研究擬明確全身麻醉(GA)和腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)兩種麻醉方式是否對(duì)sPE產(chǎn)婦的D-D、FDP的水平以及圍術(shù)期失血量產(chǎn)生不同影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年2月住院分娩的sPE產(chǎn)婦共58例，隨機(jī)將其分為全麻組(G組)和腰硬聯(lián)合組(C組)，每組29例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第七版[7]sPE的診斷和分類(lèi)；孕齡≥32周；婦產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同認(rèn)為以上兩種麻醉方式均可以選擇。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往高血壓病史、糖尿病病史、結(jié)締組織病病史、癲癇病史、精神病史、合并心肝腎疾病、服用抗凝藥物、已知體內(nèi)有血栓栓塞疾病、婦產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同認(rèn)為須施行全身麻醉的患者。

所有患者均簽署知情同意書(shū)，均通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的認(rèn)定。兩組患者在年齡、孕周、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、術(shù)前血壓方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦一般情況的比較

1.2 試驗(yàn)方法

1.2.1 麻醉方法 所有的入組病例在控制血壓緩解病情后盡快剖宮產(chǎn)終止妊娠。入手術(shù)室后予以心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，予以持續(xù)面罩吸氧。G組予以全身麻醉，面罩吸氧至少3 min、產(chǎn)科醫(yī)生做好手術(shù)準(zhǔn)備后，靜脈緩慢注射丙泊酚2.5 mg/kg，意識(shí)消失后靜注順苯磺阿曲庫(kù)胺0.1 mg/kg，瑞芬太尼1～1.5 μg/kg，置入7#氣管導(dǎo)管固定，手術(shù)開(kāi)始。斷臍后追加咪達(dá)唑侖2 mg，舒芬太尼0.5 μg/kg，并根據(jù)BIS值以丙泊酚4～12 mg/(kg·h)速度進(jìn)行麻醉深度調(diào)節(jié)。術(shù)畢復(fù)蘇完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管。C組予以腰硬聯(lián)合麻醉，在L2-3或者L3-4椎間隙進(jìn)行穿刺，腰穿針置入回抽腦脊液通暢給予0.5%羅哌卡因1.5 mL緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔，并根據(jù)麻醉平面和患者對(duì)手術(shù)的反應(yīng)予以增加硬膜外劑量，單次追加劑量為0.5%羅哌卡因3 mL。兩組患者均以靜脈鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，配方以及泵注方式相同。兩組患者血壓升高超過(guò)基礎(chǔ)水平的20%予以靜脈注射烏拉地爾，下降超過(guò)基礎(chǔ)水平的20%予以靜脈注射麻黃素，心率減慢低于50次/min予以靜脈注射阿托品。根據(jù)《產(chǎn)科輸血指南》[8]對(duì)患者進(jìn)行術(shù)中輸血，患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定，拔除氣管插管和硬膜外導(dǎo)管后常規(guī)轉(zhuǎn)送產(chǎn)科監(jiān)護(hù)病房；患者術(shù)后生命體征不穩(wěn)定，包括血流動(dòng)力學(xué)、呼吸、其他臟器功能需要進(jìn)一步醫(yī)療支持則轉(zhuǎn)送至外科重癥監(jiān)護(hù)室(SICU)。

1.2.2 觀察指標(biāo)和檢驗(yàn)方法 記錄并對(duì)比兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)麻醉手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、圍術(shù)期人均硫酸鎂、烏拉地爾、麻黃素、阿托品、低分子肝素鈣的用量。于術(shù)前(T0)、術(shù)后12 h(T1)、術(shù)后24 h(T2)，術(shù)后2 d(T3)、術(shù)后5 d(T4)抽取產(chǎn)婦靜脈血2 mL，以枸櫞酸鈉抗凝，3 500 r/min離心5 min 后收集血漿，以全自動(dòng)凝血分析儀CS-5100(Sysmex，日本)及相關(guān)試劑采用乳膠免疫比濁法檢測(cè)D-D、FDP，記錄并對(duì)比兩組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)D-D和FDP水平。記錄輸血比例、輸血量、術(shù)前Hct值、圍術(shù)期失血量，以Hct校正失血量(mL)計(jì)算方法得數(shù)值，具體方法為(術(shù)前24 h內(nèi)Hct低值-術(shù)后24 h內(nèi)Hct低值)/0.03×400[9]。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組麻醉手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、母嬰結(jié)局方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。剖宮產(chǎn)圍術(shù)期用藥中C組烏拉地爾人均用量低于G組，麻黃素人均用量高于G組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組孕產(chǎn)婦圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 兩組孕產(chǎn)婦圍術(shù)期藥物的比較

2.2 兩組產(chǎn)婦D-D和FDP水平的比較 兩組產(chǎn)婦D-D水平在麻醉前后不同時(shí)間點(diǎn)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1 829.0，P<0.001)，C組的D-D水平較G組降低(F=7.3，P=0.008)，時(shí)間點(diǎn)與麻醉方式之間存在交互效應(yīng)(F=37.5，P<0.001)。與T0相比，G組產(chǎn)婦的D-D水平在T1～T3水平升高，C組產(chǎn)婦的D-D水平在T1～T4水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。與G組相比，C組產(chǎn)婦D-D水平在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。兩組產(chǎn)婦FDP水平在麻醉前后不同時(shí)間點(diǎn)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1 876.6，P<0.001)，C組的FDP水平較G組降低(F=4.2，P=0.044)，時(shí)間點(diǎn)與麻醉方式之間存在交互效應(yīng)(F=20.6，P<0.001)。與T0相比，G組產(chǎn)婦的FDP水平在T1～T5水平升高，C組產(chǎn)婦的FDP水平在T1～T4水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與G組相比，C組產(chǎn)婦FDP水平在T2～T5時(shí)間點(diǎn)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表4 兩組產(chǎn)婦D-D水平的比較

表5 兩組產(chǎn)婦FDP水平的比較

2.3 兩組產(chǎn)婦圍手術(shù)期輸血以及失血量的比較 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期輸血比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與G組相比，C組Hct校正失血量顯著減少(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期輸血及失血情況的比較

3 討論

HDP各種并發(fā)癥與孕產(chǎn)婦機(jī)體的凝血、纖溶水平相關(guān)。與健康孕產(chǎn)婦相比，HDP產(chǎn)婦隨病情加重纖溶系統(tǒng)進(jìn)一步異常激活，消耗大量凝血因子，易導(dǎo)致出血、胎盤(pán)早剝甚至DIC[10]。研究證實(shí)，纖溶水平在各種急性創(chuàng)傷、慢性心肺臟疾病以及腫瘤性疾病的病情判斷以及療效預(yù)后方面具有重要的臨床價(jià)值[11-13]。纖溶指標(biāo)中，D-D是纖維蛋白原和纖維蛋白降解后特異性的產(chǎn)物，正常<0.55 mg/L，增高提示體內(nèi)血栓形成傾向和纖溶過(guò)程發(fā)生。FDP是纖維蛋白或纖維蛋白原被分解后產(chǎn)生的降解產(chǎn)物的總稱，包括D-D但特異性不如D-D，正常水平為2～4 mg/L。研究發(fā)現(xiàn)，健康孕婦D-D和FDP一定程度升高，而HDP患者體內(nèi)D-D、FDP水平顯著升高[14]。本研究發(fā)現(xiàn)sPE產(chǎn)婦的產(chǎn)前D-D平均水平為(3.8±1.5)mg/L，F(xiàn)DP平均水平為(10±4.3)mg/L。

sPE患者應(yīng)積極穩(wěn)定病情同時(shí)盡早剖宮產(chǎn)終止妊娠，麻醉方法可選擇椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉。椎管內(nèi)麻醉對(duì)孕產(chǎn)婦全身情況影響較小，其中腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了腰麻起效快、肌松好、鎮(zhèn)痛完全和硬膜外麻醉可持續(xù)追加硬膜外藥物的雙重優(yōu)點(diǎn)[15]。全身麻醉應(yīng)用范圍更廣，尤其是對(duì)于禁忌行椎管內(nèi)麻醉、椎管內(nèi)穿刺難度大或者椎管內(nèi)麻醉失敗、患者病情危重緊急需要即刻手術(shù)的情況[16]。目前很多sPE患者合并母嬰緊急病情須盡快施行手術(shù)，產(chǎn)婦本身多合并低蛋白血癥全身水腫不利于椎管穿刺，因此全身麻醉的選擇越來(lái)越多。我們研究發(fā)現(xiàn)，腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)的子癇前期患者應(yīng)用降壓藥物較少而升壓藥物較多，間接說(shuō)明腰硬聯(lián)合麻醉引起低血壓較多而高血壓較少，需要升壓藥物及時(shí)調(diào)整血壓，全身麻醉則相反。HDP的病理生理機(jī)制為全身小動(dòng)脈痙攣，血壓升高但血管床容量相對(duì)不足[17]，而腰硬聯(lián)合麻醉擴(kuò)張下肢血管，緩解動(dòng)脈痙攣的同時(shí)進(jìn)一步加重血容量相對(duì)不足，因此血壓降低增加了升壓藥的使用。而兩種麻醉方式下手術(shù)麻醉時(shí)間、術(shù)中液體量、母嬰結(jié)局并無(wú)顯著性差別，說(shuō)明術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)并未對(duì)母嬰造成影響，兩種麻醉方式的安全性相當(dāng)。但應(yīng)當(dāng)注意，無(wú)論何種麻醉，新生兒術(shù)后的Apgar評(píng)分均低，均入新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理。

之前的研究證實(shí)腰硬聯(lián)合麻醉較單純硬膜外麻醉可顯著改善高凝狀態(tài)，產(chǎn)婦術(shù)后凝血相關(guān)指標(biāo)均顯著延長(zhǎng)，纖維蛋白原一定程度降低[18]，但少涉及椎管麻醉和全身麻醉對(duì)產(chǎn)婦纖溶水平的對(duì)比。我們的研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉均對(duì)兩組患者的D-D水平和FDP水平產(chǎn)生了顯著的影響。全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉產(chǎn)婦D-D和FDP水平均在術(shù)后6 h即顯著升高，在術(shù)后12 h、術(shù)后24 h仍處于高值，在術(shù)后2 d、術(shù)后3 d下降，但仍高于正常水平。以上結(jié)果說(shuō)明sPE產(chǎn)婦術(shù)后早期纖溶活性異常激活，提示產(chǎn)婦有體內(nèi)病理性血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。但C組產(chǎn)婦在術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后2 d D-D水平和FDP水平均比G組明顯降低，說(shuō)明腰硬聯(lián)合麻醉下sPE產(chǎn)婦術(shù)后早期的纖溶活性較全身麻醉顯著降低。纖溶水平影響圍術(shù)期出血，如在出血較多的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中未抗纖溶則D-D水平顯著升高，圍術(shù)期失血可達(dá)到500～2 000 mL[19]，而應(yīng)用抗纖溶后D-D水平顯著降低，圍術(shù)期失血顯著降低[20]。纖溶水平異常升高顯著增加出血，而C組術(shù)中、術(shù)后出血量均顯著降低，有利于產(chǎn)婦術(shù)后快速康復(fù)。

綜上所述，較之全身麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)可能顯著緩解sPE產(chǎn)婦術(shù)后早期繼發(fā)性纖溶活性異常升高，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中術(shù)后失血，對(duì)于sPE產(chǎn)婦臨床意義較大。我們的研究存在一定的局限性，由于病情緊急需要盡快剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦一般會(huì)直接選擇全身麻醉，這部分患者未被納入研究中，無(wú)法評(píng)估CSEA的臨床效果。而應(yīng)用抗纖溶藥物是否會(huì)使本研究中的產(chǎn)婦收益，將會(huì)是我們進(jìn)一步研究的內(nèi)容。