何夢陽，朱宇清

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，2.中日友好醫(yī)院，北京100029）

女性衰老和更年期過渡伴隨著睡眠障礙患病率的增加。歐洲的“全國婦女健康研究”（SWAN）發(fā)現(xiàn)，更年期過渡的進(jìn)展與自我報(bào)告的睡眠障礙增加有關(guān)［1］。在一篇文獻(xiàn)綜述中，Polo-Kantola 等［2］報(bào)告顯示，年齡50～64 歲的女性，25%有睡眠問題，其中15%嚴(yán)重睡眠障礙，影響了她們的生活質(zhì)量。失眠通常在絕經(jīng)后同時出現(xiàn)，隨之而來的是女性的健康問題和生活質(zhì)量下降。目前還沒有針對絕經(jīng)后失眠的特效藥，西醫(yī)臨床上多采用睡眠藥物、荷爾蒙療法、激素療法等治療女性更年期的失眠，但這些療法由于心臟病和藥物依賴的不良反應(yīng)臨床上多受到限制［3］。

本研究綜合了最新研究的結(jié)果，通過綜合薈萃分析來評價單純針灸療法對比西藥在治療更年期失眠痊愈率、顯效率、匹茨堡睡眠指數(shù)（PQSI）、不良反應(yīng)上的差異，為該臨床問題提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，旨在更全面、客觀地認(rèn)識針灸對更年期失眠的作用。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

2020 年4 月使用計(jì)算機(jī)在維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、采用題名與關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。其中中文檢索式為題名或關(guān)鍵詞：（更年期失眠+更年期睡眠障礙+圍絕經(jīng)期失眠+圍絕經(jīng)期睡眠障礙）*題名或關(guān)鍵詞：（針灸+針刺）。

兩名調(diào)查人員獨(dú)立評審所有檢索到的文章，如有必要，在標(biāo)題或全文的基礎(chǔ)上仔細(xì)評估初步資格。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純針灸療法治療更年期失眠的隨機(jī)對照試驗(yàn)；（2）納入的人群符合更年期失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）提供數(shù)據(jù)以計(jì)算優(yōu)勢比、相對風(fēng)險或風(fēng)險比的研究，可信區(qū)間為95%CI；（4）試驗(yàn)組采用單純針灸療法，對照組采用西藥療法；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)文獻(xiàn)；（2）試驗(yàn)組和對照組采用綜合療法；（3）無詳細(xì)數(shù)據(jù)的成果；（4）病例報(bào)告或社論和敘述性評論的文章；（5）樣本量＜30 的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)抽取

兩名調(diào)查人員從每一篇符合條件的文章中獨(dú)立提取數(shù)據(jù)并輸入到標(biāo)準(zhǔn)化Excel 電子表格中，包括9 項(xiàng)：第一作者、發(fā)表年份、樣本量、年齡、病程、治療組療法、治療組穴位分布、對照組療法、療程。不一致的地方是通過聯(lián)合重新評估原始文章來解決的，如果需要，還可以由第三作者來解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

軟件用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.3 版軟件。二分類變量、連續(xù)性變量分別使用比值比（RR）和均數(shù)差（MD）作為療效指標(biāo)分析，并給出95% 可信區(qū)間（CI）。若研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型；若研究間異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。不一致性指數(shù)（I2）用于評估研究之間的異質(zhì)性，它表示研究之間觀察到的多樣性的百分比。當(dāng)I2值大于50%時，存在明顯的異質(zhì)性，且值越高，異質(zhì)性程度越高。若文獻(xiàn)數(shù)量充分，可做“倒漏斗”圖分析來檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚，Meta 分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 符合條件的研究

通過使用預(yù)先定義的主題術(shù)語搜索預(yù)先指定的公共數(shù)據(jù)庫，本研究共獲得384 篇文章，其中27篇文章［4-26］，涉及2 349 名女性，評估了單純針灸對比西藥治療更年期失眠的療效，并符合納入標(biāo)準(zhǔn)。選擇過程和排除的具體原因見圖1。

圖1 本薈萃分析檢索、篩選和納入記錄的流程圖Fig 1 Flow chart of retrieval，screening and inclusion of records in this meta-analysis

2.2 研究特征

表1 顯示了這項(xiàng)薈萃分析中每個合格研究的基線特征。在27 篇符合條件的文章中，其中陳秀玲、馬睿杰［7，21］這2 篇文章中治療組采用的療法是電針療法；王德燕、劉桐羽［11，30］這2 篇文章中治療組采用的是艾灸療法；胡萍、薛文雄、張婉容、代琪［20，22，23，26］這4 篇文章中治療組的療法為針刺和艾灸相結(jié)合；其中1 篇［27］文章采用的是耳針療法；其余17 篇文章治療組采用的是單純針刺的療法。在27 篇符合條件的文章中，于明、葉煜婉、宋少軍、張巍、楊萬芳、祝清媛、陳秀玲［7-9，18，19，28，29］7 篇文章中結(jié)局指標(biāo)未提及臨床痊愈率；李新梅、紀(jì)峰［4，5］這兩篇文章中結(jié)局指標(biāo)未提及顯效率；其余18 篇文章的結(jié)局指標(biāo)均為臨床痊愈率、顯效率、有效率以及無效率。在27 篇符合條件的文章中，盧晨、馬國根、賴祥俊、朱山坡等10 篇［13-16，18，21，23，25-27］文章中涉及到了PSQI 量表的結(jié)局指標(biāo)；在27 篇符合條件的文章中只有4 篇文章［4，14，15，18］追蹤了不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

表1 本薈萃分析涉及的所有研究的基線特征Tab 1 Baseline characteristics of all studies covered in this meta-analysis

2.3 療效指標(biāo)分析

2.3.1 臨床痊愈率 在綜合所有合格文章的結(jié)果后，單純針灸治療更年期睡眠在臨床痊愈率、顯效率以及PSQI 各項(xiàng)量表中的分析結(jié)果都優(yōu)于西藥療法，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

本研究所納入的27 篇文章中，共有20 篇文章采用了臨床痊愈率的評價指標(biāo)，該指標(biāo)的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示I2=17%，提示不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果提示，單純針灸治療更年期失眠的臨床療效和西藥之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1.85，95%CI（1.57，2.18），P＜0.001］，單純針灸治療更年期失眠的臨床療效優(yōu)于西藥療法（圖3）。為排除因文獻(xiàn)研究質(zhì)量對結(jié)果的影響，本文在研究中交代了≥3 分的12 篇文章研究的顯效率進(jìn)行分析，I2=19%，結(jié)果采用固定效應(yīng)模型分析發(fā)現(xiàn)單純針灸治療更年期失眠優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義［RR=1.80，95%CI （1.37，2.36） ，P＜0.001］（圖4）。

圖2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價表Fig 2 Literature quality evaluation table

表2 單純針灸對比西藥治療更年期失眠隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta 分析Tab 2 Meta analysis of randomized controlled trials of simple acupuncture and moxibustion versus western medicine in the treat?ment of menopausal insomnia

圖3 單純針灸對比西藥治療更年期失眠臨床痊愈率森林圖Fig 3 Forest diagram of the clinical recovery rate of acupuncture alone compared with western medicine in the treatment of menopausal insomnia

圖4 高質(zhì)量單純針灸對比西藥治療更年期失眠臨床痊愈率森林圖Fig 4 Forest diagram of the clinical recovery rate of high-quality acupuncture alone compared with western medicine in the treatment of menopausal insomnia

2.3.2 顯效率 本研究所納入的27 篇文章中，共有25 篇文章采用了顯效率的評價指標(biāo)，該指標(biāo)的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示I2=57%，提示存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果提示，單純針灸治療更年期失眠的臨床療效優(yōu)于西藥療法［RR=1.30，95%CI（1.09，1.54），P=0.003］（圖5）。為排除因文獻(xiàn)研究質(zhì)量對結(jié)果的影響，本文在研究中交代了≥3 分的12 篇高質(zhì)量文章研究的顯效率進(jìn)行分析，I2=75%，結(jié)果采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析發(fā)現(xiàn)單純針灸治療更年期失眠優(yōu)于西藥組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1.58，95%CI（1.08，2.30），P=0.02］（圖6）。

2.3.3 PSQI 評分 本研究納入的27 篇文章中，其中有10 篇［13-16，18，21，23，25-27］文章列出了PSQI 的總評分及詳細(xì)的條目比較結(jié)果，其中有3 篇［17，19，22］文章只比較了PSQI 的總分，未涉及其他詳細(xì)的條目。PSQI 失眠量表評分的分值越高，說明失眠程度越重，屬不良結(jié)果。圖7 所示其合并效應(yīng)量位于森林圖左側(cè)，提示單純針灸治療更年期失眠在改善PSQI 評分上優(yōu)于西藥療法，具有較好的療效。在PAQI 總分的meat 分析中，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示I2=94%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果提示單純針灸療法在改善PSQI 總分方面優(yōu)于西藥療法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=?3.09，95%CI（?4.16，?2.02），P＜0.001］；在改善睡眠質(zhì)量方面，單純針灸療法優(yōu)于西藥療法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=?0.57，95%CI（?1.02，?0.12），P=0.01］；在改善入睡時間方面，單純針灸療法優(yōu)于西藥療法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=?0.24，95%CI（?0.39，?0.08），P＜0.001］；在改善睡眠時間方面，單純針灸療法優(yōu)于西藥療法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=?0.20，95%CI（?0.40，?0.01），P=0.04）］；在改善睡眠效率方面，單純針灸療法優(yōu)于西藥療法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=?0.21，95%CI（?0.33，?0.10），P＜0.001］；在改善睡眠障礙方面，單純針灸療法優(yōu)于西藥療法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=?0.32，95%CI（?0.63，?0.01），P=0.04）］；在改善日間障礙方面，單純針灸療法優(yōu)于西藥療法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=?0.55，95%CI（?0.83，?0.27），P=0.04］。

圖5 單純針灸對比西藥治療更年期失眠顯效率森林圖Fig 5 A forest diagram of the apparent efficiency of acupuncture alone versus western medicine in the treatment of menopausal insomnia

圖6 高質(zhì)量文獻(xiàn)中單純針灸對比西藥治療更年期失眠顯效率森林圖Fig 6 A forest diagram of the apparent efficiency of acupuncture alone versus western medicine in the treatment of menopausal insomnia in high-quality literature

2.3.4 不良反應(yīng) 在納入的27 篇文章中，4篇文章［4，14，15，18］記錄了不良事件發(fā)生的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示單純針灸組的不良反應(yīng)發(fā)生率（3.52%）低于西藥組（12.6%）。

2.3.5 發(fā)表偏倚及敏感性分析 本研究通過漏斗圖識別納入的文獻(xiàn)是否存在潛在的發(fā)表偏倚。 多數(shù)的點(diǎn)分布集中于中間，整體呈現(xiàn)較對稱，結(jié)果提示所納入的研究存在較小的發(fā)表性偏倚可能。 由于顯效率的的異質(zhì)性為57%，本研究采取逐篇排除文獻(xiàn)的方法進(jìn)行顯效率的敏感性分析，分別剔除第1～25 篇文章后查看其異質(zhì)性是否發(fā)生變化，當(dāng)分別去除第10 篇張?。?9］和第15篇楊萬芳［18］的研究后，異質(zhì)性均為49%，RR 值均為1.26，當(dāng)這兩篇同時去除后，異質(zhì)性為37%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1.23，95%CI（1.06，1.41），P=0.005］，因此這兩篇可能為異質(zhì)性的來源之一。見圖8。

圖7 單純針灸對比西藥治療更年期失眠PSQI 評分表森林圖Fig 7 Forest diagram of PSQI score table for the treatment of menopausal insomnia by acupuncture alone compared with western medicine

圖8 單純針灸對比西藥治療更年期失眠臨床痊愈率漏斗圖Fig 8 Funnel chart of the clinical recovery rate of acupuncture compared with western medicine in the treatment of menopausal insomnia

3 討論

本文探討了單純針灸比西藥治療更年期失眠的關(guān)系。這項(xiàng)薈萃分析的一個重要發(fā)現(xiàn)是，單純針灸治療更年期失眠臨床療效優(yōu)于西藥療法，有更好的療效和安全性，適合臨床推廣使用。本篇研究對PSQI 量表中的條目都進(jìn)行了細(xì)致的分析，也對文章異質(zhì)性的來源進(jìn)行了探討。

在涉及2 349 名更年期女性的27 篇文章中，數(shù)據(jù)分析顯示在臨床痊愈率方面單純針灸療法是西藥療法的1.85 倍，在顯效率方面是西藥療法的1.3倍，將高質(zhì)量的文章單獨(dú)分析時得出的結(jié)果較前一致。在匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表方面，單純針灸在睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、日間功能障礙方面都優(yōu)于西藥療法，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單純針灸的效果是明顯且穩(wěn)健的，在不良反應(yīng)測評，單純針灸相關(guān)療法組的不良事件發(fā)生率（3.5%）低于西藥治療（12.5%），安全性較好，但由于27 篇文章中對不良反應(yīng)的記錄不夠全面，因此需要更多的高質(zhì)量文獻(xiàn)來進(jìn)一步佐證。

雖然更年期出現(xiàn)的睡眠障礙機(jī)制還不完全清楚，但目前比較合理的機(jī)制為更年期的睡眠障礙被歸因于幾個因素：衰老的生理變化、更年期相關(guān)的癥狀、壓力、情緒癥狀（如抑郁和焦慮）和慢性健康問題。絕經(jīng)期的睡眠問題是由于睡眠被血管運(yùn)動癥狀（VMS）打斷所致還是獨(dú)立的癥狀，目前尚不清楚［1］。有研究表明針刺對降低VMS 的顯著效果，但目前仍不清楚對睡眠的好處是針刺的直接影響還是繼發(fā)于VMS 的減少［31］。更年期失眠在中醫(yī)屬“不寐”，“絕經(jīng)前后諸癥”范圍，不寐的基本病機(jī)是陽盛陰衰，陰陽失交，而傳統(tǒng)的針灸療法可通調(diào)經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)節(jié)臟腑陰陽，對失眠有著較好的療效且針灸療法不良反應(yīng)和副作用較低，適合在臨床上普遍推廣。

本篇薈萃分析有一定的局限性。第一，納入的文章大多缺失遠(yuǎn)期療效的隨訪，遠(yuǎn)期療效上有待驗(yàn)證。第二，納入的文章質(zhì)量偏低，納入文獻(xiàn)大都未描述隨機(jī)方案及盲法的設(shè)計(jì)，需要高質(zhì)量的大樣本雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)的進(jìn)一步驗(yàn)證。第三，本研究只納入了中文語種的文獻(xiàn)，較為單一。第四，納入的文章選用的匹斯堡量表評價睡眠的改善情況，有不可避免的主觀性。

總之，本研究的結(jié)果表明，單純針灸治療更年期失眠臨床療效優(yōu)于西藥療法，有更好的療效和安全性，適合臨床推廣使用。