王毅 汪延輝 虞丹丹

2型糖尿病腎病為常見糖代謝綜合征微血管并發(fā)癥，是終末期腎功能衰竭的重要發(fā)病因素［1］。研究發(fā)現，2型糖尿病腎病由于長期處于高血糖狀態(tài)，腎臟組織代謝負擔不斷加重，最終造成腎功能障礙。自噬是人體細胞特有自我保護機制，通過清除受損細胞器、循環(huán)利用細胞內蛋白質等維持細胞內環(huán)境穩(wěn)定，抵御外部環(huán)境變影響［2-3］。最新發(fā)現細胞自噬在2型糖尿病腎病發(fā)病中起關鍵作用［4］。α-酮酸聯合低蛋白飲食可防治2型糖尿病腎病，但其病理學機制仍未明確［5］。本研究基于細胞自噬探討α-酮酸聯合極低蛋白飲食對2型糖尿病腎病的作用機制，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年11月至2020年1月本院2型糖尿病腎病確診患者120例作為觀察對象。按隨機數表法分成觀察組和對照組，每組各60例。對照組中男36例，女24例；年齡22～74歲，平均（53.18±6.22）歲；病程1.5～12年，平均（6.32±1.06）年。觀察組中男34例，女26例；年齡21～77歲，平均（55.02±4.77）歲；病程1.4～11年，平均（6.29±1.17）年。（1）納入標準：①多項檢查聯合確診為2型糖尿病腎病者［6］；②伴有蛋白尿癥狀；③尿白蛋白排泄率＞100 mg/24 h；④對本研究所用藥物耐受；⑤患者及家屬均自愿參與研究，并簽訂知情同意書。（2）排除標準：①糖尿病酮癥酸中毒者；②合并凝血功能障礙及自身免疫系統(tǒng)功能障礙者；③血糖、血壓難以控制在正常范圍者；④惡性腫瘤患者；⑤對本研究所用藥物不耐受，出現嚴重不良反應患者；（6）妊娠期或者哺乳期患者。兩組基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 糖尿病腎病分期標準 （1）Ⅰ期：腎損傷，腎小球濾過率GFR≥90；（2）Ⅱ期：腎臟受損，60≤腎小球濾過率GFR≤89；（3）Ⅲ期：腎臟中度受損，30≤腎小球濾過率GFR≤59；（4）Ⅳ期：腎臟重度受損，15≤腎小球濾過率GFR≤29；（5）Ⅴ期：終末期腎病尿毒癥，腎小球濾過率GFR＜15。

1.3 方法 對照組給予非嚴格控制低蛋白飲食［1.0 g/（kg·d）］+α-酮酸片（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產，服用劑量：4片/次，3次/d）；觀察組給予α-酮酸片（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產，服用劑量：4片/次，3次/d）聯合極低蛋白飲食［（0.5 g/（kg·d）］進行治療，連續(xù)治療3個月為一個療程。

1.4 觀察指標 （1）24 h UAER、24 h Upro：采用免疫比濁法（試劑盒購自浙江世紀康大醫(yī)療科技有限公司）檢測24 h UAER，采用雙縮脲法（試劑盒購自浙江世紀康大醫(yī)療科技有限公司）檢測24 h Upro；（2）BUN、SCr：采用酶偶聯速率法（試劑盒購自山東博邁達生物科技有限公司）檢測血清BUN及SCr；（3）腎小球濾過率：采用肌酐酶法（試劑盒購自杭州德安奇生物工程有限公司）檢測腎小球濾過率；（4）LC3蛋白及P62抗體陽性率：采用RNA 提取試劑（購自浙江世紀康大醫(yī)療科技有限公司）提取糖尿病患者血清RNA，配合選取反轉錄試劑盒（購自浙江世紀康大醫(yī)療科技有限公司）生成cDNA，擴增反應DNA 片段后分離LC3 蛋白，經溴化乙錠染色后檢測LC3 蛋白的相對表達。采用ELISA法檢測p62 抗體陽性率，試劑盒及p62 抗原購自杭州德安奇生物工程有限公司。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前、治療后3個月24 h UAER、24h Upro指標比較 治療前，兩組患者的24 h UAER、24 h Upro指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后3個月，兩組患者的24 h UAER、24 h Upro指標均降低，且觀察組比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前、治療后3個月BUN、SCr指標比較 治療后3個月，兩組患者BUN、SCr指標水平均降低，且觀察組比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前、治療后3個月腎小球濾過率比較 治療后3個月，兩組患者腎小球濾過率升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組治療前、治療后3個月24 h UAER、24 h Upro指標比較［mg/24 h，（±s）］

組別 n 24 h UAER 24 h Upro治療前 治療后3個月 t值 P值 治療前 治療后3個月 t值 P值觀察組 60 296.22±64.71 187.26±49.66 38.744 0.000 204.22±33.074 154.07±36.305 28.366 0.000對照組 60 295.18±68.27 242.73±52.24 22.167 0.000 203.17±18.661 184.37±23.076 19.062 0.000 t值 0.128 43.216 0.203 56.221 P值 0.861 0.000 0.794 0.000

表2 兩組治療前、治療后3個月BUN、SCr指標比較（±s）

表2 兩組治療前、治療后3個月BUN、SCr指標比較（±s）

組別 n BUN（mmol/L）SCr（μmol/L）治療前 治療后3個月 t值 P值 治療前 治療后3個月 t值 P值觀察組 60 12.31±4.82 8.47±2.93 11.085 0.006 223.25±32.19 117.45±23.24 26.016 0.000對照組 60 12.33±4.74 10.03±2.38 8.069 0.012 223.43±34.14 172.05±21.19 21.077 0.002 t值 0.104 9.216 0.143 27.112 P值 0.922 0.004 0.885 0.000

表3 兩組治療前、治療后3個月腎小球濾過率比較［ml/（min·1.73 m2），（±s）］

表3 兩組治療前、治療后3個月腎小球濾過率比較［ml/（min·1.73 m2），（±s）］

組別 n 治療前 治療后3個月 t值 P值觀察組 60 47.04±12.041 128.06±14.102 27.884 0.000對照組 60 47.27±12.07 72.10±15.026 14.228 0.004 t值 0.228 31.284 P值 0.857 0.001

2.4 兩組治療前、治療后3個月LC3蛋白、P62抗體陽性率比較 治療后3個月，兩組患者LC3蛋白表達升高，P62抗體陽性率降低，且觀察組LC3蛋白表達高于對照組，P62抗體陽性率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前、治療后3個月LC3蛋白、P62抗體陽性率比較（±s）

表4 兩組治療前、治療后3個月LC3蛋白、P62抗體陽性率比較（±s）

組別 n LC3蛋白表達 P62抗體陽性率（%）治療前 治療后3個月 t值 P值 治療前 治療后3個月 χ2值 P值觀察組 60 0.65±0.14 1.08±0.39 6.1320.015 25.68 14.27 10.826 0.000對照組 60 0.64±0.17 0.89±0.21 4.0290.002 25.07 18.25 16.008 0.000 t/χ2 值 0.418 7.013 0.108 8.224 P值 0.944 0.006 0.784 0.000

3 討論

2型糖尿病腎病是糖尿病常見并發(fā)癥，其發(fā)病早期隱匿，且病情進展緩慢，易被患者及其家屬忽略，一旦出現大量蛋白流失，腎臟損傷已進展為終末期，預后較差［7］。細胞自噬在2型糖尿病腎病的進展中發(fā)揮重要作用，細胞自噬通過清除受損細胞器、循環(huán)利用細胞內蛋白質等手段，為細胞提供營養(yǎng)的分解代謝過程［8］。α-酮酸為多種氨基酸復方制劑，可提供機體必需氨基酸，維持肌肉氨基酸平衡，促進細胞自噬活化，緩解骨骼肌蛋白降解風險［9］。而極低蛋白飲食能夠降低機體內前列腺素E2合成分泌，緩解腎小球高灌注狀況，降低蛋白質的流失，但長期保持極低蛋白含量可能會誘發(fā)營養(yǎng)不良［10］。α-酮酸聯合極低蛋白飲食干預不僅能夠改善腎功能指標水平，降低腎臟負擔，還可通過α-酮酸的攝入，有效避免極低蛋白飲食引起的營養(yǎng)不良［11］。

本研究結果顯示，兩組患者治療后3個月的24 h UAER、24 h Upro、BUN、SCr指標均降低，且觀察組比對照組低。提示α-酮酸聯合極低蛋白飲食干預能夠有效改善2型糖尿病腎病患者的腎功能指標，緩解24 h蛋白質流失進程，進而有效保護患者的腎臟功能。究其原因，α-酮酸聯合極低蛋白飲食能夠降低前列腺素E2血管擴充物的合成和分泌，緩解腎小球的高濾過和高灌注，降低2型糖尿病腎病患者的蛋白流失程度，起到良好的腎功能保護作用［11］，還可以有效改善2型糖尿病腎病患者LC3蛋白、P62抗體陽性率，調節(jié)機體細胞自噬進程［12］。究其原因，外周血自噬相關蛋白p62和LC3被認為是自噬標志性蛋白，動物和體外實驗發(fā)現這兩個蛋白的表達水平與自噬功能的強弱相關p62是一種支架蛋白，在LC3介導下與LC3結合形成自噬小體，最后自噬小體與溶酶體相互融合完成蛋白的降解。α-酮酸聯合極低蛋白飲食不僅能提高機體所必須的氨基酸，緩解長期低蛋白飲食所造成的營養(yǎng)不良癥狀，同時能夠顯著降低細胞自噬-溶酶體細胞自噬-溶酶體mRNA和蛋白的相對表達量，顯著抑制了細胞的自噬活化作用，降低2型糖尿病腎病患者骨骼肌自噬水平，應用效果確切［13-14］。