寇玉彬，盛春，李爽

（上海寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201999，1.胰膽外科，2.消化病研究所）

本文介紹一例ERCP術(shù)中操作不當(dāng)導(dǎo)致圍十二指腸穿孔的診斷和治療經(jīng)過(guò)，分析發(fā)現(xiàn)系粗暴操作致圍十二指腸穿孔，導(dǎo)致消化液外泄引發(fā)腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng)，經(jīng)保守處理避免了手術(shù)等進(jìn)一步損傷。本例雖保守處理效果滿意，但此類(lèi)并發(fā)癥應(yīng)預(yù)防為主。

病例

患者女性，57歲，因“上腹部疼痛2 d”收住入院，疼痛性質(zhì)脹痛，劇烈，持續(xù)性，影響日常工作生活，無(wú)發(fā)熱、黃疸等癥狀。查體：皮膚鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)明顯胃腸波型，右上腹肋緣下壓痛，墨菲氏征（+），無(wú)肌衛(wèi)及反跳痛，未觸及腹部包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)和肝腎功能正常，腫瘤標(biāo)志物如CEA、CA125、CA199均正常。腹部增強(qiáng)CT、MRI提示膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石（圖1）。臨床診斷：膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，擇日全麻下行ERCP檢查治療術(shù)。術(shù)中插管時(shí)嘗試數(shù)次后切開(kāi)刀切開(kāi)十二指腸乳頭，造影后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲穿出胰腺，造影劑外漏，考慮穿孔。后取凈膽總管結(jié)石，放鼻膽管保持引流通暢（見(jiàn)圖2～4）。術(shù)后上腹部和后背部疼痛，伴發(fā)熱，最高38.5 ℃，血尿淀粉酶、白細(xì)胞升高，表現(xiàn)出急性胰腺炎的癥狀和體征，影像學(xué)表現(xiàn)符合急性胰腺炎（圖5～6）。予以抗炎（頭孢菌素）、抑酸抑酶及生長(zhǎng)抑素、營(yíng)養(yǎng)支持（TPN）、充分體液支持、局部皮硝外敷，中藥粉劑（生大黃）灌腸等綜合治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)臨床指標(biāo)的變化，及時(shí)對(duì)癥處理，保守處理效果滿意，21 d后出院。隨訪期內(nèi)無(wú)不適主訴及其他并發(fā)癥。

討論

ERCP從1985年開(kāi)展以來(lái)，隨著技術(shù)的日趨成熟及拓展，從診斷手段發(fā)展為以治療為主的綜合性技術(shù)，現(xiàn)在已成為診斷治療胰膽管良、惡性疾病的重要方法，微創(chuàng)效果被廣大醫(yī)師和患者接受。但其并發(fā)癥如術(shù)后急性胰腺炎、出血，更嚴(yán)重者圍十二指腸乳頭部穿孔等，發(fā)生致死性后果，可能是ERCP最嚴(yán)重的不良事件[1-3]。

本例內(nèi)鏡操作術(shù)中發(fā)現(xiàn)造影劑外漏，初誤診為副胰管穿孔可能，后回顧讀片和視頻資料，診斷圍十二指腸穿孔。ERCP相關(guān)圍十二指腸穿孔分型目前采用較多的是Stapfer分型[4-5]，本例為III型（膽管或胰管穿孔），可能系EST時(shí)切開(kāi)刀和導(dǎo)絲暴力操作，反復(fù)插管，導(dǎo)致胰管匯合處后方小的穿孔。造影劑提示正常存在的主胰管，造影劑外泄且隨著動(dòng)脈搏動(dòng)有四周擴(kuò)散趨勢(shì)，進(jìn)一步證實(shí)穿孔。為充分減壓膽總管，引流消化液，取凈膽總管結(jié)石，放置鼻膽管。術(shù)后患者表現(xiàn)急性胰腺炎臨床癥狀和體征，影像學(xué)也符合急性胰腺炎的特征。后腹膜消化液的刺激導(dǎo)致炎性滲出，表現(xiàn)出后背部橫帶狀疼痛。

圖1 MRI：膽總管結(jié)石

圖2 ERCP：造影劑外漏

圖3 ERCP：導(dǎo)絲穿出胰腺后上方

圖5 CT：術(shù)后1 d

圖6 CT：術(shù)后3 d

筆者將經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)如下。（1）術(shù)前應(yīng)充分閱讀影像學(xué)資料，對(duì)膽胰管形態(tài)、走向明了。（2）操作時(shí)應(yīng)避免使用切開(kāi)刀做盲目深插管，而是在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，在壺腹部做小劑量造影證實(shí)位于膽管后再行深插管造影。（3）助手注意對(duì)導(dǎo)絲阻力的判斷。另外要注意造成導(dǎo)絲不順滑的一個(gè)易被忽視的原因是抬鉗器對(duì)導(dǎo)絲涂層的破壞，因此操作時(shí)注意抬鉗器和器械之間的配合。（4）發(fā)生經(jīng)胰管的穿孔，患者術(shù)后并發(fā)癥危重情況可能跟患者胰腺基礎(chǔ)疾病有關(guān)，如本身存在胰腺萎縮、胰腺占位等，如果患者術(shù)后腹膜后滲出不明顯，多以抗炎、保守治療為主。但穿孔后腹膜后滲出明顯，可能需要腹膜后積極引流等。本例是切開(kāi)刀及引導(dǎo)絲粗暴操作導(dǎo)致圍十二指腸穿孔，保守治療時(shí)間漫長(zhǎng)，患者恢復(fù)緩慢。這種情況關(guān)鍵在于預(yù)防，首先要求操作醫(yī)師技術(shù)熟練，熟悉解剖結(jié)構(gòu)，助手配合默契，動(dòng)態(tài)X線下密切監(jiān)視操作，親水頭導(dǎo)絲引導(dǎo)，切開(kāi)刀謹(jǐn)慎跟進(jìn)，操作者和助手皆應(yīng)輕柔，助手導(dǎo)絲進(jìn)出應(yīng)有良好手感，力度大小合適，杜絕暴力。如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)停止操作，即刻判斷出現(xiàn)的問(wèn)題，采取正確的個(gè)體化治療措施，保護(hù)患者的利益。