張明，李濤，孫楠楠，錢俊英

山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，濟(jì)南250014

膿毒癥是急性腎損傷（AKI）的主要發(fā)病原因之一。ICU 的膿毒癥患者中，31%～61%出現(xiàn)AKI，膿毒癥相關(guān)的AKI 病死率為30%～60%［1-2］，早期識別和控制膿毒癥AKI的危險因素可能會降低膿毒癥相關(guān)AKI 的發(fā)生率和病死率。為此，本文就膿毒癥患者收縮期動脈壓（SAP）、舒張期動脈壓（DAP）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、腹內(nèi)壓（IAP）和序貫器官衰竭評估（SOFA）評分等指標(biāo)對AKI的影響進(jìn)行了研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017 年1 月—2020 年12 月入住本院ICU 膿毒癥患者102 例，男80 例、女22 例，年齡（70.9±14.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18 歲；③存活時間超過24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性心肌梗死者；②合并急性腦梗死或腦出血者；③24 h內(nèi)行緊急手術(shù)者；④住院期間放棄治療者；⑤有慢性腎衰竭需長期接受透析治療者；⑥非感染休克所致AKI者。

1.2 研究方法 所有患者在診斷膿毒癥24 h 內(nèi)連續(xù)監(jiān)測橈動脈血壓（包括SAP、DAP、MAP），經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管監(jiān)測CVP，經(jīng)床邊超聲心動圖監(jiān)測LVEF，經(jīng)導(dǎo)尿管監(jiān)測IAP，記錄24 h 內(nèi)以上指標(biāo)的最低值。根據(jù)患者24 h內(nèi)的氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、血小板計數(shù)、膽紅素、平均動脈壓、血管活性藥物用量、GCS 評分、血肌酐（Scr）、尿量進(jìn)行SOFA 評分，記錄最低SOFA 評分。動態(tài)監(jiān)測患者Scr 及尿量變化，診斷膿毒癥5 d后評估患者腎功能，根據(jù)KDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下情況之一者診斷為AKI：①48 h內(nèi)Scr 升高超過26.5 μmol/L；②Scr 升高超過基線1.5倍；③尿量＜0.5 mL/（kg·h），且持續(xù)6 h以上。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。運用受試者工作特征曲線（ROC）分析各觀察指標(biāo)對膿毒癥AKI發(fā)生的預(yù)測價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥相關(guān)AKI 患者的一般臨床特點 102例患者發(fā)生AKI 41 例（AKI 組），未發(fā)生AKI 61 例（無AKI 組）。AKI 組男29 例、女12 例，年齡（69.5±17.7）歲；膿毒癥病因：腹腔感染19例，肺炎14例，血流感染5 例，泌尿系感染5 例，軟組織感染6 例。無AKI組男51例、女10例，年齡（71.8±12.3）歲；膿毒癥病因：腹腔感染23 例，肺炎18 例，血流感染8 例，泌尿系感染3例，軟組織感染2例，兩組性別、年齡及膿毒癥病因構(gòu)成比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P均＞0.05）。

2.2 膿毒癥相關(guān)AKI 患者腎灌注指標(biāo)變化 AKI組、無AKI組之間SAP、MAP、LVEF 比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P均＞0.05），DAP、CVP、IAP、SOFA 評分比較存在統(tǒng)計學(xué)差異（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組SAP、DAP、MAP、CVP、EF、IAP、SOFA評分比較（±s）

表1 兩組SAP、DAP、MAP、CVP、EF、IAP、SOFA評分比較（±s）

觀察指標(biāo)SAP（mmHg）DAP（mmHg）MAP（mmHg）CVP（mmHg）LVEF（%）IAP（mmHg）SOFA評分（分）AKI組（n=41）110.5±14.1 52.5±5.4 71.8± 6.4 11.6±2.7 42.5±9.4 13.9±4.4 11.4±3.5無AKI組（n=61）111.7±10.5 55.3±6.6 74.1±6.8 7.9±2.5 45.9± 9.6 10.1±2.7 9.2±3.1 P 0.637 0.024 0.090 0.001 0.075 0.001 0.001

2.3 膿毒癥相關(guān)AKI 發(fā)生的預(yù)測因素 分別繪制DAP、CVP、IAP、SOFA 評分預(yù)測膿毒癥相關(guān)AKI 發(fā)生的ROC 曲線，ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.64、0.83、0.77、0.68，顯示DAP、CVP、IAP、SOFA評分對膿毒癥相關(guān)AKI 的發(fā)生有預(yù)測價值（P均＜0.05）。見表2、圖1。

表2 DAP、CVP、IAP、SOFA評分對膿毒癥AKI的預(yù)測價值

圖1 DAP、CVP、IAP、SOFA預(yù)測膿毒癥AKI發(fā)生的ROC曲線

3 討論

腎臟功能與腎臟的灌注壓密切相關(guān)。以往認(rèn)為，腎臟灌注壓主要取決于腎臟的前向壓力（前負(fù)荷）；而近期研究發(fā)現(xiàn)，腎臟的后向壓力（后負(fù)荷）與腎功能也有密切關(guān)系。研究顯示，CVP 與AKI 的發(fā)生率相關(guān)，高CVP 患者發(fā)生AKI 的風(fēng)險增高。但CVP 并非越低越好，過低CVP 可能影響腎臟灌注。MAP 也并非是越高越好，將MAP 提高至80～85 mmHg，除了對既往有高血壓病患者具有腎臟保護(hù)作用外，未發(fā)現(xiàn)其他益處［3］。有研究納入423例嚴(yán)重膿毒癥患者，結(jié)果提示MAP低于73 mmHg可能會導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥患者發(fā)生AKI［4］。通過對休克早期的腎功能研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展為AKI 患者的MAP 顯著低于未進(jìn)展為AKI 的患者，為了避免休克患者發(fā)生AKI，MAP 應(yīng)提高至72～82 mmHg［5］。而另有研究認(rèn)為，膿毒癥AKI 與MAP 無明顯關(guān)系［6-7］。2020 年一項關(guān)于膿毒癥AKI 的研究顯示，膿毒癥AKI 和非AKI 患者之間的SAP、DAP 和MAP 無顯著差異［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥AKI 組和非AKI 組之間的SAP 和MAP無統(tǒng)計學(xué)差異，而AKI組的DAP低于非AKI組，提示維持較高的DAP 可能對預(yù)防膿毒癥AKI 有益。通過ROC 曲線分析，DAP 預(yù)測膿毒癥AKI 的最佳截斷值為58.5 mmHg。本研究未對既往有高血壓的患者進(jìn)行亞組分析。研究發(fā)現(xiàn)，較高的MAP 可能降低基礎(chǔ)有慢性高血壓感染性休克患者AKI的發(fā)生率［3］。

腎臟后負(fù)荷在數(shù)值上相當(dāng)于CVP。一項前瞻性研究顯示，不同水平的CVP 之間腎小球濾過率（GFR）存在顯著差異，CVP 4～6 mmHg 時，GFR 最高［9］。CVP＞15 mmHg會促進(jìn)急性心衰患者入院24 h內(nèi)的腎功能惡化。CVP超過12 mmHg會使AKI風(fēng)險急劇升高［7］。CVP＞8 mmHg 和＜8 mmHg 之間的GFR存在統(tǒng)計學(xué)差異［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥AKI 的發(fā)生與CVP 密切相關(guān)，ROC 曲線分析提示CVP 預(yù)測膿毒癥AKI 的AUC 為0.83，最佳截斷值10.5 mmHg。對于心功能與AKI 的關(guān)系，心衰會造成腎臟前負(fù)荷降低、后負(fù)荷升高，最終導(dǎo)致AKI。心功能Killip Ⅱ～Ⅳ級是患者發(fā)生AKI 的危險因素［11］。LVEF 降低可導(dǎo)致AKI的發(fā)生［12］。然而，有研究認(rèn)為，心衰患者出現(xiàn)腎功能障礙主要與靜脈充血有關(guān)，與心臟的低排血量無關(guān)［13］。本研究結(jié)果顯示，LVEF 值與膿毒癥AKI無明顯關(guān)系。

腹內(nèi)高壓也會通過一系列機制影響腎功能。一項對外科患者的研究顯示，患者術(shù)后尿量與MAP 關(guān)系并不密切，而與腹腔壓力呈負(fù)相關(guān)［14］。腹腔手術(shù)患者術(shù)后第1 天的第1 次腹腔壓力可以預(yù)測AKI 的發(fā)生，敏感度和特異度分別為87%和46%，最佳截斷值為7.68 mmHg［15］。當(dāng)IAP 為8～12 mmHg 時，腎臟就會出現(xiàn)顯著的低灌注。IAP 超過15 mmHg時，機體出現(xiàn)少尿，而在IAP 超過25～30 mmHg 時，通常出現(xiàn)無尿。在危重患者中，IAP≥18 mmHg 時AKI 的發(fā)生率為33%，而IAP＜18 mmHg 時AKI 的發(fā)生率僅為14%，表明AKI的發(fā)生率與IAP相關(guān)［16］。本研究發(fā)現(xiàn)，IAP 與膿毒癥AKI 相關(guān)，IAP 預(yù)測膿毒癥AKI 發(fā)生的AUC 為0.77，最佳截斷值11.5 mmHg。SOFA 評分是通過測定主要器官功能損害程度對患者進(jìn)行預(yù)后判斷的評分系統(tǒng)，常用于ICU 病房，并且在膿毒癥的診斷和評估預(yù)后中具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥AKI 患者的SOFA 評分明顯高于非AKI 患者。ROC 曲線分析顯示SOFA 預(yù)測膿毒癥AKI的AUC為0.68，最佳截斷值為9.5 mmHg。

綜上所述，膿毒癥患者第1 個24 h 的DAP、CVP、IAP、SOFA 評分與患者AKI 的發(fā)生密切相關(guān)，維持適當(dāng)?shù)难鲃恿W(xué)參數(shù)、降低腹內(nèi)壓及SOFA評分可能有助于減少膿毒癥相關(guān)AKI的發(fā)生。