金海麗，張虹，侯江平

1 蕪湖市眼科醫(yī)院，安徽蕪湖241000；2 天津醫(yī)科大學(xué)中新生態(tài)城醫(yī)院；3 山東省立醫(yī)院

淚道阻塞性疾病是眼科常見病、多發(fā)?。?-2］，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量。蕪湖市眼科醫(yī)院自2018 年引進(jìn)淚道內(nèi)窺鏡檢查以來，發(fā)現(xiàn)淚道阻塞性疾病患者中單純性淚道阻塞占很大比例；部分淚道阻塞病例淚道沖洗反流液雖然未見異常，但淚道內(nèi)窺鏡檢查時(shí)卻發(fā)現(xiàn)膿性或絮狀分泌物、結(jié)石、腫瘤等。單純性淚道阻塞主要病因是炎癥反應(yīng)所導(dǎo)致的纖維組織改變［3］，目前主要治療方式是淚道置管術(shù)。淚道內(nèi)窺鏡檢查能夠精準(zhǔn)診斷單純性淚道阻塞，可為單純性淚道阻塞與慢性淚囊炎病原菌學(xué)研究提供依據(jù)。研究單純性淚道阻塞患者結(jié)膜囊及淚道內(nèi)的細(xì)菌種類并進(jìn)行藥敏分析從而指導(dǎo)臨床合理用藥，可避免單純性淚道阻塞進(jìn)一步發(fā)展為慢性淚囊炎，也可有效預(yù)防白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取蕪湖市眼科醫(yī)院2019年1月—2020 年9 月單純性淚道阻塞患者116 例（觀察組），男36 例、女80 例，年齡52～80（68.31 ± 7.02）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合淚道阻塞性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②入院前7 d經(jīng)門診檢查確診為淚道阻塞，未使用過抗生素滴眼液或停用抗生素7 d以上；③淚道內(nèi)窺鏡檢查僅為纖維性阻塞。另選取性別構(gòu)成及年齡與觀察組匹配的老年性白內(nèi)障患者116例（對(duì)照組），男48例、女68 例，年齡56～80（69.99 ± 6.75）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院前7 d經(jīng)門診檢查確診為老年性白內(nèi)障并且無淚道阻塞（淚道沖洗通暢、無膿性分泌物）；③未使用過抗生素滴眼液或停用抗生素7 d以上。兩組均排除以下患者：①淚道內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)淚道內(nèi)有絮狀或膿性分泌物或淚道內(nèi)占位性病變；②伴有其他眼部炎癥性疾病；③伴有糖尿病。本研究經(jīng)過蕪湖市眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，兩組患者均同意入組研究并簽訂知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 標(biāo)本采集 ①觀察組和對(duì)照組結(jié)膜囊取樣：兩組入院后使用聚維酮碘進(jìn)行眼瞼皮膚及淚小點(diǎn)消毒，囑患者向上注視，用無菌棉簽向下壓下瞼皮膚，充分暴露下方結(jié)膜囊。用蘸有滅菌注射用水的無菌咽拭子在結(jié)膜囊內(nèi)輕輕扭轉(zhuǎn)擦拭取材，仔細(xì)觀察內(nèi)眥部，避免拭子觸及睫毛或瞼緣等以免污染。②觀察組淚道取樣：觀察組入院完成結(jié)膜囊取樣后立即使用聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊，再使用淚道內(nèi)窺鏡檢查淚道，明確為單純性淚道阻塞后，用蘸有滅菌注射用水的無菌咽拭子擦拭淚道內(nèi)窺鏡探頭，操作過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。兩組均由同一名醫(yī)生采樣，并且在采樣后0.5 h內(nèi)送檢。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢測(cè) 將采集結(jié)膜囊標(biāo)本、淚道內(nèi)標(biāo)本的咽拭子采集后涂布劃線于血瓊脂平板上，在35 ℃恒溫箱里分別培養(yǎng)24、48、72 h，觀察細(xì)菌生長(zhǎng)情況；如出現(xiàn)菌落生長(zhǎng)，進(jìn)行細(xì)菌分離純化培養(yǎng)并做藥敏試驗(yàn)。培養(yǎng)平板有2種菌及以上者以其中1種優(yōu)勢(shì)菌統(tǒng)計(jì)，具體操作方法參照《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4版）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)膜囊及淚道標(biāo)本細(xì)菌構(gòu)成 觀察組結(jié)膜囊檢出細(xì)菌33 例（檢出率28.4%），其中革蘭陽性菌29 例，最常見為表皮葡萄球菌（24 例）；革蘭陰性菌4 例，均為沙雷菌。觀察組淚道標(biāo)本檢出細(xì)菌38例（檢出率32.7%），其中革蘭陽性菌22 例（占58%），最常見為表皮葡萄球菌（17 例）；革蘭陰性菌16 例（占42%），最常見為肺炎克雷伯菌（8 例）。對(duì)照組結(jié)膜囊標(biāo)本檢出細(xì)菌30 例（檢出率25.8%），其中革蘭陽性菌28 例，最常見為表皮葡萄球菌（21例）；革蘭陰性菌2 例，均為熒光假單胞菌。觀察組結(jié)膜囊及淚道標(biāo)本中表皮葡萄球菌和肺炎克雷伯菌構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.67、7.83，P均＜0.05）。觀察組與對(duì)照組結(jié)膜囊細(xì)菌主要為表皮葡萄球菌，兩組結(jié)膜囊表皮葡萄球菌構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.06，P＞0.05）。見表1。

表1 兩組結(jié)膜囊及淚道標(biāo)本細(xì)菌構(gòu)成［例（%）］

2.2 觀察組結(jié)膜囊及淚道主要檢出細(xì)菌藥敏試驗(yàn)情況 觀察組單純性淚道阻塞患者結(jié)膜囊及淚道內(nèi)共檢出革蘭陽性表皮葡萄球菌41例，該細(xì)菌對(duì)利福平、左氧氟沙星、氯霉素敏感性較高，見表2。觀察組單純性淚道阻塞患者結(jié)膜囊及淚道內(nèi)共檢出檢出革蘭陰性菌肺炎克雷伯桿菌8 例，該細(xì)菌對(duì)各類抗生素耐藥情況為：頭孢唑林1例，慶大霉素4例，復(fù)方新諾明6例，左氧氟沙星2例，阿米卡星6例，頭孢吡肟7例，頭孢他啶2例，氯霉素6例，慶大霉素3例，頭孢哌酮5 例；該細(xì)菌對(duì)頭孢唑林、左氧氟沙星、頭孢他啶的敏感性較高。

表2 觀察組結(jié)膜囊及淚道表皮葡萄球菌對(duì)常見抗生素耐藥性情況

3 討論

本文單純性淚道阻塞是指淚道沖洗不通，反流液中未見膿性或絮狀分泌物，臨床表現(xiàn)以溢淚為主的一類疾?。?］?；颊咄ㄟ^淚道內(nèi)窺鏡檢查排除結(jié)石、腫瘤、淚道內(nèi)膿性或絮狀分泌物，僅表現(xiàn)為阻塞部位纖維化改變。淚道內(nèi)窺鏡檢查可以實(shí)現(xiàn)對(duì)單純性淚道阻塞的精準(zhǔn)診斷。單純性淚道阻塞在淚道疾病中占很大比例，目前主要的治療方式是淚道置管術(shù)，該術(shù)式微創(chuàng)、易操作且治愈率高、治療成本低。但是，當(dāng)單純性淚道阻塞伴有炎癥時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)淚道溢膿的癥狀，從而進(jìn)展為淚囊炎［3］，需要行淚囊鼻腔吻合術(shù)，其治療成本及手術(shù)創(chuàng)傷將會(huì)大大增加。有學(xué)者通過組織病理學(xué)研究認(rèn)為，慢性淚囊炎是淚道阻塞最主要的原因；而阻塞又會(huì)導(dǎo)致淚液儲(chǔ)留加重炎癥，炎癥與阻塞互為原因，相互影響［4］。因此及時(shí)診斷單純性淚道阻塞并進(jìn)行細(xì)菌種類和藥敏分析，可為阻止或延緩慢性淚囊炎發(fā)生、發(fā)展以及合理用藥提供科學(xué)依據(jù)。目前國(guó)內(nèi)外有許多文獻(xiàn)提示隨著環(huán)境變化和抗生素的使用，慢性淚囊炎的病原菌分布及藥物敏感性已經(jīng)發(fā)生了變化［5-7］。國(guó)外研究報(bào)道，慢性淚囊炎病原菌中最常見的是葡萄球菌，且革蘭陰性菌及厭氧菌有上升的趨勢(shì)［8］。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，慢性淚囊炎細(xì)菌種類分布中占據(jù)首位的是表皮葡萄球菌［9-10］。但是，由于檢查設(shè)備受限，過去單純性淚道阻塞很難精準(zhǔn)診斷，單純性淚道阻塞細(xì)菌培養(yǎng)的報(bào)道也很少。國(guó)內(nèi)陳劍［9］曾報(bào)道27例單純淚道阻塞細(xì)菌培養(yǎng)主要為表皮葡萄球菌，未見革蘭陰性菌生長(zhǎng)。因?yàn)闇I道臨近結(jié)膜囊，容易造成眼表及內(nèi)眼手術(shù)感染，因此淚囊炎是白內(nèi)障手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。而單純性淚道阻塞由于淚道沖洗沒有分泌物反流，在內(nèi)眼手術(shù)術(shù)前往往被忽略其結(jié)膜囊的帶菌狀態(tài)，仍會(huì)進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)，從而增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)。本研究精準(zhǔn)采集淚道內(nèi)標(biāo)本，觀察單純淚道阻塞淚道內(nèi)細(xì)菌種類的分布及耐藥情況，并明確其與慢性淚囊炎細(xì)菌分布種類是否一致，從而為進(jìn)一步研究單純性淚道阻塞與慢性淚囊炎發(fā)生發(fā)展機(jī)制的相關(guān)性因素分析提供病原菌依據(jù)，同時(shí)也為白內(nèi)障手術(shù)避免術(shù)后感染提供臨床指導(dǎo)。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)在于應(yīng)用淚道內(nèi)窺鏡精準(zhǔn)采集淚道內(nèi)標(biāo)本。我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)前常規(guī)檢查淚道疾病患者雖然淚道沖洗反流液中未見分泌物，但淚道內(nèi)窺鏡檢查可見淚道內(nèi)仍存在絮狀或膿性分泌物、結(jié)石和腫物。本研究將這些患者剔除，可以更準(zhǔn)確地獲得單純淚道阻塞的病例，有利于進(jìn)一步研究單純性淚道阻塞與慢性淚囊炎病原菌分布特征及其關(guān)系。檢查時(shí)將結(jié)膜囊及淚小點(diǎn)經(jīng)碘伏消毒后，淚道內(nèi)窺鏡自淚小點(diǎn)進(jìn)入淚道內(nèi)，將淚道內(nèi)窺鏡探頭用滅菌注射用水蘸濕的咽拭子擦拭進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，可以保證采集淚道標(biāo)本的精準(zhǔn)度。本次研究單純性淚道阻塞患者淚道標(biāo)本細(xì)菌檢出率32.7%，其中革蘭陽性菌占58%，革蘭陰性菌占42%。既往淚道阻塞性疾病報(bào)道細(xì)菌檢出率為80%，革蘭陽性菌占60%，革蘭陰性菌20%［6］。本研究細(xì)菌檢出率偏低，主要考慮以下幾個(gè)原因：①實(shí)驗(yàn)中剔除了淚道內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)淚道內(nèi)分泌物的病例，減少了假陽性率；②避免了傳統(tǒng)采集標(biāo)本過程中反流液進(jìn)入結(jié)膜囊，導(dǎo)致淚道內(nèi)標(biāo)本被結(jié)膜囊污染可能，從而減少了假陽性率；③本研究病例不包括淚囊炎、淚小管炎等淚道炎癥性疾病。本研究單純性淚道阻塞患者革蘭陰性菌所占比例高于既往國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，與國(guó)外文獻(xiàn)［11］報(bào)道的革蘭陰性菌上升趨勢(shì)相符，但需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)。本研究發(fā)現(xiàn)單純淚道阻塞患者淚道標(biāo)本細(xì)菌分布與以往報(bào)道慢性淚囊炎基本一致，以革蘭陽性球菌為主要致病菌群，其中多數(shù)為表皮葡萄球菌；此結(jié)果與國(guó)外研究者認(rèn)為淚道炎癥與阻塞互為原因、相互加重的觀點(diǎn)相一致［4］。單純淚道阻塞在未出現(xiàn)絮狀或膿性分泌物前已經(jīng)存在細(xì)菌感染，可能會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為慢性淚囊炎；因此我們認(rèn)為單純淚道阻塞使用敏感抗生素可防止或延緩淚囊炎癥的發(fā)生和發(fā)展。

有研究者通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的前三位主要病原菌分別是表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、芽孢桿菌［12］。本研究發(fā)現(xiàn)單純淚道阻塞患者淚道內(nèi)主要細(xì)菌為表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和沙雷菌，淚道內(nèi)表皮葡萄球菌較結(jié)膜囊內(nèi)所占比例低，單純淚道阻塞合并白內(nèi)障患者手術(shù)治療并不會(huì)增加術(shù)后眼內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。雖然單純淚道阻塞患者淚道克雷伯菌分布顯著明顯高于結(jié)膜囊，但許多白內(nèi)障患者術(shù)后眼內(nèi)炎病原菌資料未發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌是白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)感染的常見菌［13-15］，因此白內(nèi)障合并單純淚道阻塞患者行手術(shù)治療術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎的報(bào)道也較少。但是近年已有關(guān)于肺炎克雷伯桿菌引起內(nèi)源性眼內(nèi)炎的病例報(bào)告［16］。本研究我們通過淚道內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)淚道阻塞性疾病部分病例淚道內(nèi)存在分泌物，但常規(guī)淚道沖洗未見，因此對(duì)此類患者手術(shù)前沖洗淚道可能會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。若進(jìn)行淚道沖洗，術(shù)前廣譜抗生素眼藥水的充分使用非常必要；同時(shí)建議有條件的醫(yī)院對(duì)合并淚道阻塞白內(nèi)障患者進(jìn)行淚道內(nèi)窺鏡檢查及細(xì)菌培養(yǎng)，排除淚道內(nèi)感染或采用敏感抗生素控制感染后再行手術(shù)治療。