張文倩 葉玲瓏 羅杰誠 肖 健 林建林 方 亞，△

【提 要】 目的 從多健康維度探討我國老年人潛在健康類型及其性別差異，為構建適宜不同性別老年人的健康管理措施提供參考依據。方法 資料來自2014年中國老人健康長壽跟蹤調查數據(CLHLS)，以65歲及以上老年人為研究對象。首先，從生理、心理和社會三個健康維度，選取具有完整健康指標的2886人，采用潛在類別分析方法探索潛在健康類型。其次，篩選其中具有完整社會人口學和社會經濟特征的2128人，運用logistic回歸模型分析性別及社會人口和經濟因素對潛在健康類型的影響作用。結果 本研究識別出四個異質性的潛在健康類型：缺乏社交組(17.4%)、高共患病組(13.7%)、功能殘障組(7.1%)、相對健康組(61.8%)。以相對健康組為參考，男性老年人出現缺乏社交和高共患病的可能性較女性低(OR=0.707、0.514)。對于男性，≥80歲和無配偶者較女性發(fā)生功能殘障的概率更大；較高收入對缺乏社交組具有保護作用；參保新農合的較少發(fā)生缺乏社交和功能殘障(OR=0.453、0.194)。在女性中，高齡、無配偶、東部地區(qū)、非獨居、文化程度低和農村的老年人發(fā)生缺乏社交的風險更高；西部和參保新農合的出現高共患病和功能殘障的可能性較低；獨居和低收入老年人更有可能發(fā)生功能殘障。結論 本研究通過整合多維健康指標，發(fā)現我國老年人健康存在四個異質化的潛在類型，且顯現性別差異，不同性別下受社會人口學和社會經濟特征的影響也具有明顯差異。

隨著我國老齡化形勢日趨嚴峻，老年人口復雜多樣的健康問題尤為突出[1]，已成為我國健康老齡化戰(zhàn)略的重大挑戰(zhàn)之一。因此，全面準確地評估我國老年人的健康顯得十分迫切且必要。參照世界衛(wèi)生組織對健康的定義[2]，老年人健康也應從生理、心理和社會三個維度進行綜合評估。然而，以往研究往往僅側重于老年人生理或心理維度的健康指標[3-4]，并將老年人視為同質化的總體，而鮮少考慮老年人健康中的社會維度以及可能存在的群體異質性問題。潛在類別分析(latent class analysis，LCA)是評估異質性的常用統(tǒng)計分析方法。因此，本研究通過生理、心理和社會健康指標，采用LCA識別我國老年人異質化的潛在健康類型，并考察各類型的性別差異，以及不同性別下社會人口學和社會經濟特征對各類型的影響作用。

資料與方法

1.資料來源

本研究采用2014年中國老年健康影響因素跟蹤調查(Chinese longitudinal healthy longevity survey，CLHLS)數據。CLHLS調查范圍覆蓋全國22個省、市、自治區(qū)，主要調查了65歲及以上老年人的家庭基本信息、健康狀況、生活方式等信息，總樣本為7192人。在剔除健康指標缺失的4306人后，共有2886人納入潛在健康類型分析，其中，再剔除社會人口學、經濟社會特征等信息缺失的757人后，共有2128人用于潛在健康類型的性別差異及其影響因素的分析。

2.變量測量

本研究選取的健康指標包括生理、心理和社會三個維度。生理健康指標包括5大類慢性病患病狀況和日?；顒幽芰?activity of daily living，ADL；instrumental activity of daily living，IADL)。心理健康指標包括認知障礙和抑郁情緒。社會健康指標用缺乏社會參與表示，具體構成包括婚姻狀況、居住方式、社交活動、幫助的可獲得性和知己的可獲得性。以社會人口學和社會經濟特征為自變量，具體包括性別、年齡、婚姻狀況、地區(qū)、居住方式、文化程度、居住地、60歲前主要職業(yè)、家庭人均年收入及醫(yī)療保險。其中，地區(qū)的劃分參考《2014中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》的分類方法，把全國22個省份劃分為西部、中部和東部[5]。

3.統(tǒng)計方法

本研究首先采用χ2檢驗比較不同性別老年人基本特征的差異。接著，以三個維度的健康指標為外顯變量，利用LCA探索其潛在的健康類型。潛在類別分析主要估計健康指標條件概率(λ)和潛在健康類型概率，前者描述各潛在健康類型與健康指標間的關系，并作為本研究潛在類型的歸組參考值，后者反映老年人在各個潛在健康類型中的分布。從初始模型開始，逐步增加類別數目，共建立2～5個類別數目的潛在類別模型，采用貝葉斯信息準則(Bayesian information criterion，BIC)和樣本校正的貝葉斯信息準則(Adjusted bayesian information criterion，aBIC)指標比較各模型的擬合效果，遴選最佳模型。最后，運用多分類logistic回歸模型，探討老年人潛在健康類型的性別差異及其影響因素。本研究使用R 3.6.1軟件進行統(tǒng)計分析，將P<0.05視為具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.不同性別老年人的基本特征和多維度健康情況比較

老年人基本特征和多維度健康情況及其性別差異如表1所示。在具有完整信息的2128位老年人中，男性占52.77%。除了地區(qū)、居住地、家庭人均年收入、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、心血管疾病和ADL困難外，老年人的其他指標均存在性別差異。男性老年人文化水平較高，參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的比例高于女性；女性老年人在高齡及無配偶、獨居、60歲前農民職業(yè)、參保新農合的比例均超過男性。生理健康維度中，除呼吸性疾病外，男性老年人其他疾病的患病率比女性低；女性老年人更容易出現認知障礙、抑郁情緒和缺乏社會參與。

表1 不同性別老年人基本特征和多維度健康指標的差異

2.潛在健康類型的確定

各潛在類別模型的擬合結果表明，隨著類別數目的增加，BIC和aBIC值先降低后升高，其中4個潛類別模型的aBIC值最小，此時BIC也相對較低。因此，本研究選取4類別的模型為最終模型。

在最終模型的4個潛在類型中，各健康指標的條件概率如表2所示。在第一個類型中，缺乏社會參與的概率較大(λ=0.712)，同時在3～4項IADL活動存在困難的概率最大(λ=0.440)，因此稱為“缺乏社交”組(n=501，17.4%)。第二個類型在5大類慢性疾病(尤其是心血管疾病，λ=0.776)和抑郁情緒(λ=0.324)的概率明顯高于其他類型，故可命名為“高共患病”組(n=396，13.7%)。第三類的老年人出現ADL困難(λ=0.893)、≥5項IADL活動困難(λ=1.000)、認知障礙(λ=0.262)和缺乏社會參與(λ=0.753)的概率最高，即此類型老年人在生理、心理和社會方面的功能均出現嚴重受限，因此可定義為“功能殘障”組(n=205，7.1%)。最后一類人數占比最大(n=1784，61.8%)，稱為“相對健康”組，其在慢性疾病、ADL或IADL困難、認知障礙和缺乏社會參與的概率均較低。

表2 各潛在類型中各健康指標的條件概率

3.潛在健康類型的影響因素分析

老年人潛在健康類型的多分類logistic回歸分析結果顯示，相較于相對健康組，男性老年人出現在缺乏社交組和高共患病組的可能性較女性低(OR=0.707、0.514；詳見表3)。≥80歲和無配偶的老年人更傾向歸屬于缺乏社交組和功能殘障組(P值均<0.001)。相較于西部地區(qū)的老年人，居住于東部地區(qū)和與他人同住的老年人更容易發(fā)生缺乏社交(OR值分別為1.696、1.786)和功能殘障(OR=3.081、4.942)，高共患病組和功能殘障組的老年人多居住于中部(OR=1.740、2.834)和東部(OR=1.941、3.081)。家庭人均年收入越高，老年人歸屬缺乏社交組和功能殘障組的概率越低。城鎮(zhèn)老年人發(fā)生高共患病的可能性更大(OR=1.412)，而不太可能發(fā)生缺乏社交(OR=0.696)。在醫(yī)療保險方面，參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的老年人更不容易發(fā)生功能殘障(OR=0.385、0.268)，參保新農合的老年人高共患病的可能也更小(OR=0.458)。

表3 老年人潛在健康類型的多分類logistic回歸分析

4.不同性別老年人潛在健康類型的影響因素分析

不同性別下老年人潛在健康類型的多分類logistic回歸分析結果詳見表4。年齡、婚姻狀況、地區(qū)、家庭人均年收入、新農合醫(yī)保是男性老年人潛在健康類型的顯著影響因素(P<0.05)。對于男性，≥80歲和無配偶的老年人較女性發(fā)生功能殘障的概率更大；家庭人均年收入6000～20000元的老年人相較于收入在6000元以下的老年人更不可能出現缺乏社交(OR=0.442)；參保新農合的老年人較少發(fā)生缺乏社交和功能殘障(OR=0.453、0.194)。對于女性，除男性老年人中的5個影響因素外，居住方式、文化程度、居住地對女性老年人的潛在健康類型也有顯著影響(P<0.05)。在女性中，高齡、無配偶、東部地區(qū)、非獨居、文化程度低和農村的老年人發(fā)生缺乏社交的風險更高；中東部地區(qū)比西部地區(qū)的老年人也更可能出現高共患病(OR=1.965、2.097)和功能殘障(OR=3.900、4.217)；非獨居和家庭人均年收入6000元以下的老年人發(fā)生功能殘障的概率更高；參保新農合歸屬于高共患病和功能殘障組的可能性更低(OR=0.401、0.289)。

表4 不同性別老年人潛在健康類型的多分類logistic回歸分析(OR值)

討 論

本研究從生理、心理和社會三個維度出發(fā)，應用潛在類別分析探索出我國老年人存在四種潛在的健康類型：缺乏社交組、高共患病組、功能殘障組和相對健康組。其中，本研究的分析過程納入了社會維度，并作為其中一個組群的顯著識別特征。缺乏社交組老年人具有IADL活動困難的特點，而功能殘障組缺乏社會參與的概率也很高，可能是因為社會參與和功能障礙兩者之間存在復雜的內在機理，社會參與有助于預防功能障礙，身體功能健全也會促進社會參與[6]。除缺乏社交組之外，其余三組的特征都與以往相關研究的結果相類似[7]?？梢?，引入社會健康維度，對于評估我國老年人異質化的潛在健康類型是必要的。說明，我國老年人健康管理應從單一的生理或心理維度傳統(tǒng)方式轉變?yōu)槎嗑S度的異質化群體模式，從而提高管理效率。

本研究結果顯示，我國老年人的潛在健康類型存在顯著的性別差異。女性老年人較男性老年人更容易發(fā)生高共患病和缺乏社交。雖然目前普遍認為女性老年人的期望壽命比男性長，但在生命過程后期可能處于更糟糕的健康狀況[8-9]，另外有研究表明女性老年人慢性病的患病率高于男性[10]。再者，受中國傳統(tǒng)觀念“男主外，女主內”的影響，男性老年人多進入勞動力市場賺取收入，與社會外界接觸頻繁，女性老年人則一般在家從事家務勞動、照料兒孫或長輩，這也解釋了女性老年人缺乏社交的問題更為突出。

本研究表明老年人潛在健康類型的性別差異還與不同性別的社會人口學和社會經濟特征有關。隨著年齡的增長，老年人日常生活活動能力下降[11]，社會參與也隨之減少，疾病易感性增加，男性老年人出現缺乏社交和功能殘障的可能性大于女性。<80歲的男性老年人的總體健康水平和社交能力較好，而男性老年人在80歲后生活自理能力快速下降，導致外出進行社會交流的機會變少。李芬等人指出，男性老年人70歲后工具性日常生活自理能力逐漸低于女性[12]。有配偶的老年人社會交流多，身體功能相對完好，尤其男性老人共患病的幾率較小，說明配偶能促進健康行為轉變、增加情感支持等，從而有利于老年人獲得較好的健康結局[13]。

居住地區(qū)對不同性別老年人健康的影響程度也不同，主要體現為我國中東部地區(qū)的女性老年人發(fā)生高共患病和功能殘障的概率更大。大體上，西部地區(qū)老年人的健康狀況相對較好，這與以往研究結果不一致[14-15]，主要原因可能在于西部地區(qū)老年人存在疾病漏報、少報、診斷不足等偏倚[16]。此外，居住方式、文化程度、居住地是影響女性老年人健康的重要因素，并構成了老年人社交能力出現性別差異的關鍵原因。針對非獨居、文化程度低和農村的女性老年人，應加強社會參與的宣傳教育，提供多樣化的社會參與機會，倡導積極參與社交活動，減緩老年人社會參與的性別差異。

本研究還發(fā)現，家庭人均年收入水平對男女性老年人健康類型的影響程度存在差異，其中對男性老年人缺乏社交組的保護作用尤為突出。因此，對低收入男性老年人的健康管理，應重點關注社會維度方面的變化。為解決農村居民“看病貴”、“看病難”的難題，我國自2002年起在農村地區(qū)實行新農合醫(yī)療制度，并于2019年全面啟動整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保[17]。值得關注的是，參保新農合對男性老年人的保護作用體現在缺乏社交組和功能殘障組，對女性老年人的保護機制則作用于高共患病和功能殘障的發(fā)生。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險對不同性別老年人各健康維度的影響作用尚待未來進一步探討。

本研究尚存在以下不足：一是納入分析的老年人僅包括具體完整數據的部分，仍可能存在潛在的偏倚，未來研究應考慮從具有完全信息和代表性的數據入手；其次，疾病數據的收集方式主要是通過老年人自報，下一步研究可結合客觀診斷指標優(yōu)化分析結果；最后，本研究僅基于橫斷面分析，未來可通過縱向數據進一步探索潛在健康狀況類型與有關因素之間的因果效應。

綜上所述，本研究通過整合生理、心理和社會維度的健康指標識別出我國老年人健康共有四個潛在健康類型，且存在顯著的性別差異，同時，不同性別的潛在健康類型具有不同的社會人口學和社會經濟特征，從而可用于識別老年人健康高危群體，為全面評估我國老年人的健康異質性和構建適宜不同性別老年人的健康管理措施提供了決策參考依據。