郝 麗 黃永幸 石彩曉 趙青青 岳凌清 周 方 李小芹△

【提 要】 目的 探討河南省牛奶蛋白過(guò)敏患兒飲食回避的依從性及影響因素。方法 選取2018年1月至2020年3月河南省兒童醫(yī)院診斷為牛奶蛋白過(guò)敏的396例患兒為研究對(duì)象。同時(shí)選取本院體檢健康未發(fā)生牛奶蛋白過(guò)敏的390例嬰兒作為非牛奶蛋白過(guò)敏組，分析牛奶蛋白過(guò)敏患兒飲食回避依從性的影響因素。結(jié)果 采用游離氨基酸配方粉/深度水解奶粉喂養(yǎng)3個(gè)月后，牛奶蛋白過(guò)敏患兒的身高、體質(zhì)量、頭圍、三酰甘油、總膽固醇和前白蛋白與非牛奶蛋白過(guò)敏的兒童進(jìn)行對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；單因素分析結(jié)果顯示，非飲食回避依從性組和飲食回避依從性組中，父母親過(guò)敏史、喂養(yǎng)方式、新生兒期喂養(yǎng)配方奶、新生兒期喂養(yǎng)不耐受、添加輔食月齡、添加輔食種類(lèi)和孕期使用抗生素相比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)；多因素分析結(jié)果顯示，父母親過(guò)敏史、新生兒期喂養(yǎng)配方奶、添加輔食<4個(gè)月、不當(dāng)添加輔食種類(lèi)、孕期使用抗生素、母乳喂養(yǎng)、新生兒期喂養(yǎng)不耐受和添加輔食>6個(gè)月影響因素具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 父母親過(guò)敏史、新生兒期喂養(yǎng)配方奶、添加輔食<4個(gè)月、不當(dāng)添加輔食種類(lèi)和孕期使用抗生素是牛奶蛋白過(guò)敏患兒飲食回避依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，母乳喂養(yǎng)、新生兒期喂養(yǎng)不耐受、添加輔食>6個(gè)月是牛奶蛋白過(guò)敏患兒飲食回避依從性的保護(hù)因素。

牛奶過(guò)敏是嬰幼兒時(shí)期最常見(jiàn)的食物過(guò)敏，高達(dá)7.5%的嬰幼兒對(duì)牛奶過(guò)敏，牛奶是3歲以下兒童主要的食物過(guò)敏原[1]。雖然大多數(shù)兒童長(zhǎng)大后牛奶過(guò)敏癥狀逐漸消失，但是少數(shù)患兒在長(zhǎng)大后仍然過(guò)敏。牛奶蛋白過(guò)敏反應(yīng)是由免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)，通常在攝入少量牛奶后幾分鐘至一小時(shí)內(nèi)發(fā)生過(guò)敏現(xiàn)象[2]，癥狀嚴(yán)重程度不同。大多數(shù)患兒會(huì)出現(xiàn)輕微反應(yīng)，包括蕁麻疹、嘔吐、咳嗽和頭暈，少數(shù)患兒會(huì)出現(xiàn)危及生命的過(guò)敏反應(yīng)，如過(guò)敏性休克[3]。牛奶含有多種蛋白質(zhì)，主要可分為兩部分，乳清蛋白和凝結(jié)物[4]。從理論上講，天然牛奶中的任何蛋白質(zhì)都具有潛在的致敏活性[5]，目前的牛奶過(guò)敏管理主要是避免飲食牛奶和奶制品，直到過(guò)敏得到解決。IgE致敏試驗(yàn)結(jié)果的解釋主要受患兒和環(huán)境因素的影響，在不同年齡或不同種族背景的個(gè)體中，產(chǎn)生或表現(xiàn)出IgE抗體的趨勢(shì)可能有所不同[6]。此外，反應(yīng)模式與患兒的地理位置有很大的不同，為了進(jìn)一步明確患兒牛奶蛋白過(guò)敏的基本狀況和相關(guān)特點(diǎn)，我們對(duì)河南省的396例牛奶蛋白過(guò)敏患兒飲食回避的影響因素進(jìn)行調(diào)查分析。

資料和方法

1.研究對(duì)象

收集2018年1月至2020年3月河南省兒童醫(yī)院住院治療和門(mén)診就診診斷為牛奶蛋白過(guò)敏的患兒396例為研究對(duì)象。同時(shí)選取本院體檢健康，未發(fā)生牛奶蛋白過(guò)敏的嬰兒390例作為非牛奶蛋白過(guò)敏組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①3個(gè)月≤月齡≤12個(gè)月；②經(jīng)過(guò)特異性IgE檢查、回避試驗(yàn)陽(yáng)性和開(kāi)放性食物激發(fā)試驗(yàn)確診；③所有確診為牛奶蛋白過(guò)敏的患兒均給予游離氨基酸配方粉/深度水解奶粉喂養(yǎng)，非牛奶蛋白過(guò)敏組適用正常配方奶粉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天代謝異常的患兒；②消化道和呼吸道疾病感染的患兒；③嚴(yán)重的心、肺等器質(zhì)性疾病的患兒；④神經(jīng)發(fā)育異常和染色異常的患兒。

2.研究方法

自制調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷調(diào)查包括患兒的臨床表現(xiàn)、基本情況和其他因素三個(gè)部分。臨床表現(xiàn)包括患兒出現(xiàn)的消化道癥狀、皮膚變化、呼吸道癥狀和全身癥狀?；厩闆r包括患兒的月齡、性別、胎齡、出生體重、出生身高等。其他因素包括父母親過(guò)敏史、添加輔食月齡、添加輔食種類(lèi)和孕期是否使用抗生素、喂養(yǎng)方式和新生兒喂養(yǎng)不耐受等情況。

生長(zhǎng)發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)，飲食回避前和飲食回避后對(duì)患兒進(jìn)行體格檢查，主要包括身高、體質(zhì)量和頭圍。清晨空腹分別進(jìn)行靜脈血采集3ml，采血管取血放置1h后進(jìn)行離心處理，離心率為3000r/min離心10min，置于-70℃的冰箱中貯存，采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)三酰甘油、總膽固醇和前白蛋白的水平。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)在SPSS 23.0軟件中進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組之間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對(duì)于其他定性數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素logistic回歸模型分析牛奶蛋白過(guò)敏患兒飲食回避依從性的影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié) 果

1.牛奶蛋白過(guò)敏患兒臨床表現(xiàn)

396例牛奶蛋白過(guò)敏患兒的消化道癥狀中腹瀉患兒171例，血便患兒95例，嘔吐患兒63例，便秘患兒35例，頻繁溢乳患兒31例，無(wú)故拒乳患兒25例，嘔血患兒4例；出現(xiàn)皮膚問(wèn)題的患兒中，濕疹樣表現(xiàn)患兒147例，皮膚紅斑患兒39例，蕁麻疹患兒17例，唇周或眼瞼水腫患兒13例；出現(xiàn)呼吸道癥狀的患兒中，慢性咳嗽患兒41例，反復(fù)揉眼揉鼻患兒27例，喘息患兒21例，非感染性流涕患兒9例，唇周或眼瞼水腫患兒14例；出現(xiàn)全身癥狀的患兒中，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩患兒41例，異?？摁[患兒35例。

2.牛奶蛋白過(guò)敏患兒飲食回避對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的影響

采用游離氨基酸配方粉/深度水解奶粉喂養(yǎng)3個(gè)月后，牛奶蛋白過(guò)敏患兒的身高、體質(zhì)量、頭圍、三酰甘油、總膽固醇和前白蛋白與非牛奶蛋白過(guò)敏的兒童進(jìn)行對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 牛奶蛋白過(guò)敏患兒飲食回避對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況對(duì)比

3.牛奶蛋白過(guò)敏患兒飲食回避依從性的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，非飲食回避依從性組和飲食回避依從性組中，父母親過(guò)敏史、喂養(yǎng)方式、新生兒期喂養(yǎng)配方奶、新生兒期喂養(yǎng)不耐受、添加輔食月齡、添加輔食種類(lèi)和孕期使用抗生素相比差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 牛奶蛋白過(guò)敏患兒飲食回避依從性單因素分析

4.牛奶蛋白過(guò)敏患兒飲食回避依從性的多因素分析

以牛奶蛋白過(guò)敏患兒飲食回避是否存在依從性為因變量，將單因素分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量包括父母親過(guò)敏史、喂養(yǎng)方式、新生兒期喂養(yǎng)配方奶、新生兒期喂養(yǎng)不耐受、添加輔食月齡、添加輔食種類(lèi)和孕期使用抗生素作為自變量(具體賦值情況見(jiàn)表3)，采用logistic模型進(jìn)行多因素分析篩出8個(gè)具有統(tǒng)計(jì)意義的影響因素，包括父母親過(guò)敏史、新生兒期喂養(yǎng)配方奶、添加輔食<4個(gè)月、不當(dāng)添加輔食種類(lèi)、孕期使用抗生素、母乳喂養(yǎng)、新生兒期喂養(yǎng)不耐受和添加輔食>6個(gè)月，具體詳見(jiàn)表4。

表3 賦值情況

表4 牛奶蛋白過(guò)敏患兒飲食回避依從性的logistic回歸分析

討 論

牛奶蛋白過(guò)敏是兒科常見(jiàn)的一種過(guò)敏性疾病，主要原因是由于嬰幼兒腸道屏障發(fā)育不完全，免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟[7]。嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏的臨床變化多種多樣，過(guò)敏癥狀在不同時(shí)期可能表現(xiàn)在不同的器官系統(tǒng)，呼吸道癥狀以反復(fù)揉眼鼻和慢性咳嗽為多見(jiàn)，消化道癥狀中腹瀉和血便較為常見(jiàn)，皮膚以出現(xiàn)濕疹和紅斑為主，全身癥狀一般出現(xiàn)異常哭鬧[8]。脫離過(guò)敏原是治療過(guò)敏性疾病的主要措施，飲食回避對(duì)于嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏治療效果顯著[9]。目前臨床上常采用水解蛋白配方及氨基酸配方奶粉代替普通配方的牛奶粉，因?yàn)槠渌浞奖热缍鼓膛浞讲荒軌驗(yàn)閶胗變禾峁┱５臓I(yíng)養(yǎng)和充足的能量，所以本研究患兒中均采用游離氨基酸配方粉/深度水解奶粉對(duì)患兒進(jìn)行牛奶蛋白飲食回避，結(jié)果顯示牛奶蛋白過(guò)敏患兒的身高、體質(zhì)量、頭圍、三酰甘油、總膽固醇和前白蛋白與適用正常配方奶粉的嬰幼兒進(jìn)行對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

普通配方牛奶粉和未經(jīng)處理的牛奶均含有32種以上的高抗原性的蛋白，主要包括酪蛋白、β-乳球蛋白、α-乳清蛋白、γ-球蛋白和牛血清蛋白[10]。β-乳球蛋白和α-乳清蛋白是導(dǎo)致牛奶蛋白過(guò)敏的主要物質(zhì)[11]。由于嬰幼兒時(shí)期腸道菌群的不穩(wěn)定性和免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，另外父母存在一定的過(guò)敏體質(zhì)遺傳給嬰幼兒，所以嬰幼兒極容易發(fā)生牛奶蛋白過(guò)敏。本研究通過(guò)單因素進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，非飲食回避依從性組和飲食回避依從性組中，父母親過(guò)敏史、喂養(yǎng)方式、新生兒期喂養(yǎng)配方奶、新生兒期喂養(yǎng)不耐受、添加輔食月齡、添加輔食種類(lèi)和孕期使用抗生素相比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。通過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn)，父母親過(guò)敏史、新生兒期喂養(yǎng)配方奶、添加輔食<4個(gè)月、不當(dāng)添加輔食種類(lèi)和孕期使用抗生素是牛奶蛋白過(guò)敏患兒飲食回避依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，母乳喂養(yǎng)、新生兒期喂養(yǎng)不耐受、添加輔食>6個(gè)月是牛奶蛋白過(guò)敏患兒飲食回避依從性的保護(hù)因素。相關(guān)研究認(rèn)為，父母雙方的過(guò)敏史對(duì)患兒出現(xiàn)牛奶蛋白過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)起著非常重要的作用[12]。也有研究表明，如果父母無(wú)過(guò)敏史，嬰幼兒發(fā)生過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)約為5%～15%；父母其中一方過(guò)敏體質(zhì)，嬰幼兒發(fā)生過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)約為30%左右；如果父母雙方均為過(guò)敏體質(zhì)，嬰幼兒發(fā)生過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)約為80%左右[13]。所以有家族過(guò)敏史的患兒發(fā)生牛奶蛋白過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)選擇飲食回避避免過(guò)敏的發(fā)生。

添加輔食的時(shí)間不當(dāng)也會(huì)引起嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏，相關(guān)研究表明，3個(gè)月內(nèi)的嬰兒牛奶蛋白過(guò)敏發(fā)生率最高[14]。嬰兒消化道屏障功能發(fā)育不完善，腸壁通透性高，消化液分泌不充足，加之免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，所以4個(gè)月以?xún)?nèi)的嬰幼兒盡可能不要添加輔食，過(guò)早暴露過(guò)敏原是嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)狀況的潛在危險(xiǎn)因素[15]。腸道粘膜細(xì)胞發(fā)育一般在6個(gè)月才能發(fā)育成熟，予以飲食回避，嬰幼兒的腸道粘膜會(huì)逐漸修復(fù)，更有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和成長(zhǎng)發(fā)育[16]。相關(guān)研究報(bào)道，出生后4～6個(gè)月的嬰兒，母乳喂養(yǎng)能夠減少嬰幼兒發(fā)生過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)槟溉槲桂B(yǎng)可以減少過(guò)敏原的攝入，促進(jìn)免疫調(diào)節(jié)和腸道菌群的建立[17]，所以對(duì)于牛奶蛋白過(guò)敏的患兒建議母乳喂養(yǎng)至少持續(xù)4個(gè)月。

綜上所述，對(duì)于牛奶蛋白過(guò)敏患兒進(jìn)行飲食回避是最好的治療手段。臨床上需要重視嬰幼兒時(shí)期牛奶蛋白過(guò)敏的發(fā)生，建議母乳喂養(yǎng)，一旦出現(xiàn)或者可能出現(xiàn)牛奶蛋白過(guò)敏，應(yīng)選擇飲食回避作為治療的有效手段。