王玉霞 顧立學(xué) 邵 聰

【提 要】 目的 探究乳腺癌患者依戀對(duì)心理彈性的影響，并分析回避型情感過(guò)程的中介作用。方法 采用自評(píng)量表-親密關(guān)系經(jīng)驗(yàn)量表結(jié)構(gòu)問(wèn)卷(ECR-RS)、彈性簡(jiǎn)化版量表(CD-RISC 10)、多倫多述情障礙量表(TAS-20)、考陶爾德情緒控制量表(CECS)對(duì)遼寧省錦州市兩所三甲醫(yī)院340例乳腺癌患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果 乳腺癌患者依戀焦慮與述情障礙和情緒控制相關(guān)性不顯著；依戀回避與心理彈性呈負(fù)相關(guān)(r=-0.458，P<0.01)，與述情障礙和情緒控制呈正相關(guān)(r=0.349，P<0.01；r=0.368，P<0.01)。情緒抑制和缺乏情感意識(shí)兩種回避型情感過(guò)程分別在依戀回避與心理彈性間起部分中介作用，同時(shí)兩種回避型情感過(guò)程在依戀回避與心理彈性之間起鏈?zhǔn)街薪樽饔?χ2/df=3.265，GFI=0.964，TLI=0.936，NFI=0.949，CFI=0.963，RMSEA=0.082)。結(jié)論 乳腺癌患者回避型情感過(guò)程在依戀回避與心理彈性間起部分中介作用。

乳腺癌已經(jīng)成為影響女性健康的突出因素[1]。隨著醫(yī)療水平在乳腺癌篩查、診斷和治療技術(shù)等方面的提高，降低了乳腺癌的死亡率。然而在與乳腺癌的斗爭(zhēng)中，患者遭受了身體損傷(例如：乳房切除、脫發(fā)和水腫等)、疼痛、家庭角色的變化，大部分患者會(huì)呈現(xiàn)不同程度的情緒低落[2]。自身情緒調(diào)節(jié)有多種形式，其主要區(qū)別在于是否充分地參與到情感體驗(yàn)中去[3]。Brandao提出回避型情感過(guò)程即是個(gè)體與自身情感保持距離，情緒抑制和缺乏情感意識(shí)即為兩種回避型情感過(guò)程[4]。研究證實(shí)[5]依戀是乳腺癌患者心理困擾的一個(gè)預(yù)測(cè)因素，依戀不安全的個(gè)體不認(rèn)為尋求親密感是緩解痛苦的有效策略，往往采用回避自身情感來(lái)處理消極情緒(如焦慮、抑郁等)，從而導(dǎo)致不良的心理結(jié)果。心理彈性是指?jìng)€(gè)體面對(duì)重大壓力事件和挫折時(shí)，能夠良好適應(yīng)的能力[6]，不良的心理狀態(tài)會(huì)對(duì)個(gè)體的心理彈性產(chǎn)生負(fù)性影響。本研究以乳腺癌患者為研究對(duì)象，以回避型情感過(guò)程為中介，對(duì)依戀、回避型情感過(guò)程和心理彈性之間的關(guān)系進(jìn)行探討，為乳腺癌患者心理治療提供理論依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

2018年3月-2018年10月選取遼寧省錦州市兩所三甲醫(yī)院340名乳腺癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18周歲以上；經(jīng)病理診斷確診為乳腺癌的患者；患者對(duì)自身病情知曉；自愿參與本次研究；無(wú)語(yǔ)言溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤或重要臟器功能受損者；合并嚴(yán)重的認(rèn)知或精神障礙。

2.研究工具

(1)一般人口學(xué)資料調(diào)查表 包括年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、家庭月收入、醫(yī)療支付方式等。

(2)親密關(guān)系經(jīng)驗(yàn)量表-結(jié)構(gòu)問(wèn)卷(ECR-RS)[7]ECR-RS量表包含四個(gè)分量表，每個(gè)分量表包含9個(gè)條目，并分為依戀回避和依戀焦慮2個(gè)維度，采用1～7分評(píng)分法，總分范圍9～63分，分?jǐn)?shù)越高代表依戀回避和依戀焦慮程度越嚴(yán)重。該量表Cronbach′s α值為0.856。

(3)彈性簡(jiǎn)化版量表(CD-RISC 10)[8]CD-RISC 10量表包含10個(gè)條目，為單維度量表，采用0～4分評(píng)分法，總分范圍在0～40分，被調(diào)查者分?jǐn)?shù)越高代表心理彈性的程度越高。該量表Cronbach′s α值為0.901。

(4)多倫多述情障礙量表(TAS-20)[9]TAS-20共有20個(gè)條目和3個(gè)維度：難以識(shí)別自己的情感、難以描述自己的情感和外向型思維，采用1～5分評(píng)分法，總分范圍20～100分，分?jǐn)?shù)越高述情障礙程度越嚴(yán)重。該量表Cronbach′s α值為0.81。

(5)考陶爾德情緒控制量表(CECS)[10]CECS共有21個(gè)條目和3個(gè)維度：憤怒抑制、焦慮抑制和抑郁抑制。采用1～4分評(píng)分法，總分范圍21～84分，某維度分?jǐn)?shù)高表示對(duì)這種情緒越抑制。該量表Cronbach′s α是0.96.

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 22.0和AMOS 24.0軟件數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用單因素方差分析比較研究變量的組間差異；采用Pearson相關(guān)分析各變量間相關(guān)性；運(yùn)用Bootstrap法對(duì)回避型情感過(guò)程的中介效應(yīng)進(jìn)行驗(yàn)證。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié) 果

1.乳腺癌患者基本情況 本研究中，患者平均年齡50.19±8.03歲。乳腺癌患者心理彈性得分為(25.76±5.55)分。不同年齡、文化程度、醫(yī)療支付對(duì)乳腺癌患者心理彈性水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中年齡60歲及以上的患者心理彈性得分最高，醫(yī)保/保險(xiǎn)患者心理彈性水平高于農(nóng)合和自費(fèi)患者，且文化程度越高心理彈性水平越高。見(jiàn)表1。

表1 乳腺癌患者心理彈性的單因素分析

2.乳腺癌患者依戀、心理彈性與回避型情感過(guò)程的相關(guān)性 依戀焦慮與兩種回避型情感過(guò)程間相關(guān)性不顯著，依戀焦慮與依戀回避呈正相關(guān)(r=0.210，P<0.01)，依戀焦慮、依戀回避與心理彈性呈負(fù)相關(guān)(r=-0.110，P<0.05；r=-0.458，P<0.01)；依戀回避與述情障礙、情緒抑制呈正相關(guān)(r=0.349，P<0.01；r=0.368，P<0.01)。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 乳腺癌患者依戀、心理彈性與回避型情感過(guò)程的相關(guān)性分析

3.回避型情感過(guò)程在依戀與心理彈性間的多重中介效應(yīng)分析 以依戀回避作為自變量，心理彈性為因變量，回避型情感過(guò)程述情障礙、情緒抑制分別作為中介變量建立多重中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)模型(如圖1)，模型擬合度結(jié)果顯示χ2/df=3.265，GFI=0.964，TLI=0.936，NFI=0.949，CFI=0.963，RMSEA=0.082，結(jié)果表明該模型擬合度理想。由圖1可知，依戀回避對(duì)心理彈性負(fù)向預(yù)測(cè)作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(β=-0.28，P<0.05)，對(duì)回避型情感過(guò)程中述情障礙、情緒抑制正向預(yù)測(cè)作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(β=0.41，0.19，P均<0.05)，回避型情感過(guò)程中述情障礙、情緒抑制對(duì)心理彈性負(fù)向預(yù)測(cè)作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(β=-0.21，-0.25，P均<0.05)。結(jié)果表明依戀回避通過(guò)回避型情感過(guò)程述情障礙、情緒抑制影響乳腺癌患者心理彈性，回避型情感過(guò)程在依戀與心理彈性間發(fā)揮中介作用。

圖1 回避型情感過(guò)程在依戀回避與心理彈性間的中介模型

運(yùn)用Bootstrap法對(duì)回避型情感過(guò)程的中介效應(yīng)進(jìn)行驗(yàn)證，檢驗(yàn)各路徑的效應(yīng)關(guān)系，中介效應(yīng)分4個(gè)路徑：間接路徑1為依戀回避-缺乏情感意識(shí)-心理彈性，其中介效應(yīng)-0.086，占總效應(yīng)18.78%；間接路徑2為依戀回避-情緒抑制-心理彈性，中介效應(yīng)-0.048，占總效應(yīng)10.48%；間接路徑3為依戀回避-缺乏情感意識(shí)-情緒抑制-心理彈性，中介效應(yīng)-0.044，占總效應(yīng)9.60%；直接路徑依戀回避-心理彈性的中介效應(yīng)為-0.280，占總效應(yīng)61.14%。各路徑95%置信區(qū)間均不包含0，表明中介效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 多重中介效應(yīng)及其效果量

討 論

本研究中乳腺癌患者情緒抑制均分為(48.22±11.12)分，而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究中[11]乳腺良性疾病患者情緒抑制得分為(47.05±12.65)分，其他類非癌癥患者情緒抑制得分為(46.90±11.96)分，結(jié)果表明乳腺癌患者情緒抑制水平更高；缺乏情感意識(shí)得分為(54.56±11.01)分，與佘若男[12]對(duì)惡性腫瘤患者情緒障礙得分的研究結(jié)果一致。乳腺癌患者存在一定程度的回避型情感過(guò)程。由于乳腺癌疾病病程長(zhǎng)，患者長(zhǎng)期遭受生理、心理和社會(huì)等方面的巨大壓力，不能選擇有效地情緒調(diào)節(jié)方式[13]，會(huì)產(chǎn)生惡性循環(huán)。

本研究結(jié)果表明，乳腺癌患者依戀回避可直接影響患者心理彈性。不安全依戀感對(duì)個(gè)體心理健康有著一定的影響。乳腺癌的診斷及其治療使患者身體承受巨大痛苦之時(shí)，也給患者心理帶來(lái)挑戰(zhàn)，面對(duì)這些挑戰(zhàn)最重要的是能夠依靠他人的支持。個(gè)體在尋求幫助時(shí)的舒適度和處理壓力時(shí)的效率會(huì)有所不同，這在一定程度上是由依戀安全感導(dǎo)致的[14]。國(guó)內(nèi)研究顯示，個(gè)體獲得更多來(lái)自依戀對(duì)象的支持，會(huì)提高自身面對(duì)困難的能力，主動(dòng)迎難而上，從而增強(qiáng)其心理彈性[15]。

情緒抑制和缺乏情感意識(shí)兩種回避型情感過(guò)程分別在依戀回避與心理彈性間起部分中介作用。這與李彩娜等人的研究結(jié)果一致，回避型情感過(guò)程是一種消極的情緒調(diào)節(jié)方式，依戀回避個(gè)體不能夠采取有效的情緒調(diào)節(jié)策略減緩?fù)纯啵诿鎸?duì)逆境時(shí)往往不能建立良好的心態(tài)，因此會(huì)使心理彈性減低[16]。依戀回避患者在面臨乳腺癌這一挑戰(zhàn)時(shí)，無(wú)法從依戀對(duì)象中獲得安全感，更傾向于選擇非激活策略，表現(xiàn)為遠(yuǎn)離親近個(gè)體，通過(guò)抑制表達(dá)及掩蓋自身情感調(diào)節(jié)負(fù)性情緒[17]，同時(shí)依戀回避患者無(wú)法找到可信賴的傾訴對(duì)象，常伴隨著一定程度的情感意識(shí)減退。

情緒抑制和缺乏情感意識(shí)在依戀回避和心理彈性間起鏈?zhǔn)街薪樽饔谩Ｒ缿倩乇艿膫€(gè)體抑制情緒表達(dá)的其中一個(gè)原因是他們無(wú)法清楚地獲得自身情感或情緒，回避型的相處模式會(huì)使患者在人際關(guān)系交往中減少表達(dá)情緒，缺乏發(fā)現(xiàn)情感意識(shí)的機(jī)會(huì)，負(fù)性情緒集聚影響著患者的心理彈性[18]。本研究中依戀焦慮與情緒抑制和缺乏情感意識(shí)均無(wú)相關(guān)性。依戀焦慮患者會(huì)擔(dān)心自己因乳腺癌治療導(dǎo)致的身體意象缺失和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等，會(huì)被拋棄或者不被在乎，常會(huì)采用激活策略，通過(guò)表達(dá)和重視自身消極情緒去得到他人的支持[19]。

回避型情感過(guò)程在乳腺癌患者依戀和心理彈性間起部分中介作用，為醫(yī)療人員對(duì)乳腺癌患者心理健康指導(dǎo)提供了理論依據(jù)。未來(lái)研究還要繼續(xù)探索針對(duì)回避型情感過(guò)程的干預(yù)措施，指導(dǎo)不安全依戀患者進(jìn)行有效的情緒調(diào)節(jié)，塑造積極的心理狀態(tài)，加快疾病的恢復(fù)；同時(shí)可以針對(duì)患者及依戀對(duì)象兩方面提出心理干預(yù)，改善患者依戀回避、焦慮的不安全感。