何賢英 崔芳芳 趙 杰 張文杰 石金銘 翟運(yùn)開，3△

【提 要】 目的 分析食管癌患者住院費(fèi)用及其影響因素，為合理控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)藥費(fèi)用提供參考。方法 選取某三級甲等醫(yī)院2013-2016年出院第一診斷為食管癌的患者19172例，收集患者一般資料、臨床資料、住院費(fèi)用信息，采用描述性分析、灰色關(guān)聯(lián)分析和多元線性回歸等統(tǒng)計(jì)方法對食管癌病例基本情況以及住院費(fèi)用進(jìn)行分析。結(jié)果 食管癌患者住院費(fèi)用各類別的關(guān)聯(lián)系數(shù)由大到小排名前三位的依次是西藥費(fèi)、材料費(fèi)、放射費(fèi)，三種費(fèi)用分別占平均住院費(fèi)用的45.48%、20.18%、9.49%。多元線性回歸顯示，住院總費(fèi)用影響因素按作用由大到小依次為住院天數(shù)、是否手術(shù)、住院次數(shù)、付費(fèi)類型、療效、年齡。結(jié)論 建議醫(yī)院強(qiáng)化合理用藥管理、合理控制住院天數(shù)，從而減輕食管癌患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

我國是全球食管癌發(fā)病/死亡率最高的國家[1]，根據(jù)2018全球癌癥報告數(shù)據(jù)顯示，食管癌位居全球惡性腫瘤發(fā)病率第7位，死亡率第6位，我國食管癌新發(fā)患者和死亡患者的人數(shù)占全球的55%左右[2]。2019全國癌癥報告數(shù)據(jù)顯示，食管癌位居我國惡性腫瘤發(fā)病率第4位，死亡率第6位，發(fā)病率為17.87/10萬，死亡率為13.68/10萬[3-4]。河南省是食管癌高發(fā)地區(qū)，其發(fā)病和死亡都位居河南省惡性腫瘤第3位，發(fā)病率為34.94/10萬，死亡率為25.30/10萬[5]。2017年，中國食管癌導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)為316.11/10萬(單位人年)疾病負(fù)擔(dān)[6]。這些數(shù)據(jù)說明食管癌已嚴(yán)重威脅人類健康，給患者造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究通過了解食管癌患者住院費(fèi)用及其影響因素，從而為控制住院費(fèi)用不合理增長，減輕食管癌患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，采取針對性的對策和措施提供參考。

資料與方法

1.資料來源

選取2013年1月-2016年12月某院診治的19203例食管癌住院患者作為研究對象。研究數(shù)據(jù)來源于某院電子病歷系統(tǒng)，以出院第一診斷為食管癌作為納入標(biāo)準(zhǔn)，排除診斷不明確及主要信息缺失和存在異常數(shù)據(jù)的病例，可用于研究的病例共計(jì)19172例。收集患者性別、年齡、住院天數(shù)、付費(fèi)類型、住院次數(shù)、有無合并癥等一般資料，以及住院總費(fèi)用、材料費(fèi)、床位費(fèi)、放射費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)、西藥費(fèi)、診查費(fèi)、治療費(fèi)、中成藥費(fèi)、其他費(fèi)用等各項(xiàng)住院費(fèi)用構(gòu)成情況。

2.研究方法

將食管癌患者各項(xiàng)住院費(fèi)用進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換，使其從偏態(tài)分布轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布。對食管癌患者基本情況和住院費(fèi)用構(gòu)成進(jìn)行描述性分析。采用灰色關(guān)聯(lián)分析方法[7]，分析各單項(xiàng)次均住院費(fèi)用與人均總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)程度。其中灰色關(guān)聯(lián)度首先計(jì)算差序列[8]，本研究以各年總費(fèi)用為參考序列，各單項(xiàng)費(fèi)用為比較序列，對參考數(shù)列和比較數(shù)列作無量綱化處理。然后計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)，分辨率系數(shù)采用較常用的0.5[9]。最后計(jì)算關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序。采用多元線性回歸方法分析住院費(fèi)用的影響因素。

統(tǒng)計(jì)分析采用灰色系統(tǒng)理論建模軟件7.0、SPSS 22.0軟件，以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

結(jié) 果

1.食管癌患者的基本情況

本次研究收集的數(shù)據(jù)資料為19172份，納入研究患者的基本情況見表1。根據(jù)納入研究基本信息，結(jié)合表1可以看出，2013-2016年食管癌住院患者中，男性患者居多，為女性患者的2.05倍。年齡61～70歲居多，占43.03%。付費(fèi)方式以醫(yī)保為主，占71.78%。住院患者以多次入院患者為主。超長住院天數(shù)患者占10.29%。

表1 2013-2016年食管癌患者及其住院費(fèi)用基本情況

2.住院費(fèi)用構(gòu)成情況

表2可以看出，2013-2016年食管癌住院患者次均住院總費(fèi)用呈上升趨勢，年均增長率為4.58%。在各年度的各項(xiàng)住院費(fèi)用構(gòu)成中，費(fèi)用占比前三的依次為西藥費(fèi)、材料費(fèi)、放射費(fèi)，其次為治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)。在年均增長率方面，材料費(fèi)、放射費(fèi)、檢查費(fèi)、西藥費(fèi)、診查費(fèi)、中成藥費(fèi)均有一定程度增長，其中材料費(fèi)年均增長率最高(9.68%)，其次為放射費(fèi)(9.22%)，床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)、治療費(fèi)、其他費(fèi)用為負(fù)增長。

表2 2013-2016年食管癌患者各項(xiàng)次均費(fèi)用構(gòu)成情況

以住院總費(fèi)用為參考序列，各項(xiàng)費(fèi)用為對比數(shù)列，計(jì)算住院費(fèi)用各類別的關(guān)聯(lián)系數(shù)如表3所示，進(jìn)一步計(jì)算關(guān)聯(lián)度并列出關(guān)聯(lián)序，如表4所示。由表4可以發(fā)現(xiàn)，西藥費(fèi)的關(guān)聯(lián)序排在第一位，是食管癌患者住院費(fèi)用各類別中對住院費(fèi)用影響最大的費(fèi)用類別，其次為材料費(fèi)和檢查費(fèi)。

表4 2013-2016年食管癌患者次均費(fèi)用構(gòu)成關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序

3.住院費(fèi)用影響因素分析

住院總費(fèi)用原始數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)呈偏態(tài)分布，故對其進(jìn)行對數(shù)變換，經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后近似正態(tài)分布。以經(jīng)對數(shù)變換后的住院總費(fèi)用作為因變量，將單因素分析P值較小的變量納入多元回歸模型，各變量賦值情況如表5所示。多元線性回歸模型結(jié)果如表6所示，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)，對住院費(fèi)用影響從大到小依次為住院天數(shù)、是否手術(shù)、住院次數(shù)、付費(fèi)類型、療效、年齡，回歸模型假設(shè)檢驗(yàn)顯示F=3113.599，P<0.001，調(diào)整的R2=0.615，可解釋住院費(fèi)用變異的61.50%。

表5 回歸模型的自變量賦值

表6 住院費(fèi)用對數(shù)多元線性回歸分析結(jié)果

討 論

本研究通過對河南省某三甲醫(yī)院食管癌住院患者住院費(fèi)用的深入分析，了解該院食管癌住院患者住院費(fèi)用構(gòu)成及其變化趨勢，發(fā)現(xiàn)影響食管癌住院費(fèi)用的主要影響因素。

1.住院費(fèi)用構(gòu)成及其時間變化趨勢帶來的啟示

本次研究顯示，2013-2016年食管癌住院患者次均住院總費(fèi)用呈上升趨勢，與呂艷偉等研究結(jié)果相似[10-13]。食管癌患者住院費(fèi)用構(gòu)成中藥品費(fèi)占比最大，各年平均占比為45.48%，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家(5%～20%)和發(fā)展中國家(15%～35%)[11]，此現(xiàn)象與郭玉婷等研究結(jié)果一致[9，14-15]。這一方面可能因?yàn)槟壳鞍┌Y治療藥物種類繁多，特定藥物僅對一小部分患者有效，用藥群體范圍較小導(dǎo)致藥費(fèi)較高；另一方面，可能與食管癌患者使用新輔助化療、進(jìn)口化療藥物、基因靶向藥物等治療有關(guān)。另外，在費(fèi)用構(gòu)成中，材料費(fèi)和放射費(fèi)所占比重相對較大，各年平均占比分別為20.18%和9.49%，年均增長率分別為9.68%和9.22%。由住院費(fèi)用構(gòu)成可以看出，藥品費(fèi)、材料費(fèi)和檢查化驗(yàn)費(fèi)占住院總費(fèi)用的比例高達(dá)86.36%，說明食管癌住院患者費(fèi)用結(jié)構(gòu)存在不合理現(xiàn)象，同時也從側(cè)面反映了食管癌的治療過于依賴藥物的現(xiàn)狀。為了降低食管癌患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，政府應(yīng)該增加對公立醫(yī)院的財政投入，降低藥品費(fèi)比例，深化公立醫(yī)院薪酬制度改革，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，早日解決醫(yī)院補(bǔ)償問題，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)自身的管理，提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)能力，規(guī)范診療行為和疾病用藥，增加醫(yī)療人員的工資收入，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，減少醫(yī)療服務(wù)提供者誘導(dǎo)需求行為，減少患者不必要的開支。

2.住院費(fèi)用的主要影響因素

本研究結(jié)果顯示，對食管癌患者住院費(fèi)用影響較大的因素有住院天數(shù)、是否手術(shù)、住院次數(shù)、付費(fèi)類型、療效、年齡，這與之前研究結(jié)果基本一致[16-23]。在這些影響因素中不可控因素主要為年齡，研究結(jié)果顯示隨著年齡越大，住院費(fèi)用逐漸增加，這與宋萍等[24]研究結(jié)果一致。隨著年齡增加，機(jī)體各系統(tǒng)機(jī)能減低，逐漸出現(xiàn)不同程度的伴隨疾病，加之年齡越大，病程相對較長，反復(fù)入院的可能性相對較高，因此住院費(fèi)用相對較高?？煽氐挠绊懸蛩刂饕ㄗ≡禾鞌?shù)、是否手術(shù)、住院次數(shù)和付費(fèi)類型。研究發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)是影響食管癌住院費(fèi)用的首要因素，住院天數(shù)越長，住院費(fèi)用各項(xiàng)支出越多，住院總費(fèi)用越高，這與劉黎明等研究結(jié)果相同[15，19，22，24-25]。同時，研究發(fā)現(xiàn)隨著住院次數(shù)的增加，住院費(fèi)用增加。

醫(yī)院可以通過加強(qiáng)臨床路徑管理，建立科學(xué)合理的診療標(biāo)準(zhǔn)和流程，加強(qiáng)食管癌住院患者住院各環(huán)節(jié)的管理，推進(jìn)基層首診負(fù)責(zé)制，建立健全分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下有效縮短住院天數(shù)，減少患者住院費(fèi)用。研究發(fā)現(xiàn)食管癌手術(shù)患者的住院費(fèi)用高于非手術(shù)患者，外科手術(shù)是治療早期食管癌的主要方法，在一定程度上增加了治療成本，并且手術(shù)風(fēng)險可能導(dǎo)致相應(yīng)的術(shù)后并發(fā)癥，從而增加術(shù)后護(hù)理費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)等住院費(fèi)用支出。研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；颊吆妥再M(fèi)患者相比住院費(fèi)用更高，與楊梅等研究結(jié)果相同[26]。同自費(fèi)患者相比，醫(yī)保患者根據(jù)其醫(yī)保類型不同可以報銷全部或部分住院費(fèi)用，出于自身健康考慮，可能會存在過度醫(yī)療服務(wù)需求。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格控制醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)宣傳和溝通促進(jìn)醫(yī)保政策的落實(shí)，遏制過度醫(yī)療消費(fèi)行為。