上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)管處(200025) 陳麗紅 王露嵐

【提 要】 目的 分析某高校各附屬醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病種費(fèi)用，找出不同醫(yī)院費(fèi)用差異的來源及影響因素。方法 以7所三級綜合醫(yī)院2014-2016年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者為研究對象，運(yùn)用箱線圖比較病種費(fèi)用的差異，并采用分位數(shù)回歸模型分析費(fèi)用的影響因素。結(jié)果 7家樣本醫(yī)院腹腔鏡下膽囊切除術(shù)病種病例共19556例，人均總費(fèi)用中位數(shù)為13899.82(11752.67，17545.89)元，不同醫(yī)院之間病種費(fèi)用的差異較大；差異主要來自藥品費(fèi)、耗材費(fèi)等；男性、年齡大、住院時間長、有合并癥或伴隨病、有附加手術(shù)、死亡病例、年份均為費(fèi)用增長的危險因素。結(jié)論 醫(yī)院要在費(fèi)用控制和診療模式等方面加以改進(jìn)，加強(qiáng)病種標(biāo)準(zhǔn)化管理，提高資源利用效率，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時降低醫(yī)療費(fèi)用。

如何控制醫(yī)療費(fèi)用是國內(nèi)外普遍面臨的問題和挑戰(zhàn)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)始于20世紀(jì)80年代[1]，國內(nèi)從90年代初開始應(yīng)用[2]，已被證明創(chuàng)傷小，可以縮短住院時間，與開腹膽囊切除術(shù)相比，能更快速地康復(fù)[3]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)僅在美國每年就有超過1000，000例手術(shù)[4]。作為一個常見病種，因體量大、資源消耗多，國外對其費(fèi)用的報道較多，研究發(fā)現(xiàn)同一系統(tǒng)內(nèi)的醫(yī)院間存在較大差異[5]。本研究以上海市某高校7所附屬醫(yī)院為例，分析各醫(yī)院之間該病種費(fèi)用的差異，提出控制費(fèi)用增長和診療模式改進(jìn)的建議，為醫(yī)院對病種的精細(xì)化管理提供循證支持。通過對費(fèi)用的報道和分析，合理確定具體病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、為醫(yī)保部門制訂合理有效的費(fèi)用監(jiān)督控制措施提供參考。

對象與方法

1.數(shù)據(jù)來源

本研究病種的病例信息均采集自上海市衛(wèi)生健康委中西醫(yī)病案首頁直報系統(tǒng)。數(shù)據(jù)來源于某高校7所附屬醫(yī)院2014-2016年接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的病案首頁數(shù)據(jù)。7所附屬醫(yī)院均為三級綜合性醫(yī)院。

病種定義采用上海申康監(jiān)測病種中腹腔鏡膽囊切除術(shù)的ICD-9-CM-3手術(shù)編碼和取數(shù)規(guī)則。手術(shù)編碼為：51.2301腹腔鏡膽囊切除術(shù)、51.2401腹腔鏡下膽囊癌姑息切除術(shù)。提取病案首頁第一、第二、第三、第四、第五手術(shù)中的任一手術(shù)，同時剔除肺部惡性腫瘤手術(shù)、胰腺惡性腫瘤手術(shù)、肝惡性腫瘤手術(shù)、胃惡性腫瘤手術(shù)、結(jié)直腸惡性腫瘤手術(shù)、乳腺惡性腫瘤和甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)等優(yōu)先病種病例。

2.統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)清洗過程包括對所得資料的完整性、邏輯性、規(guī)范性進(jìn)行核查，并剔除重復(fù)病例。

根據(jù)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)、專家咨詢及病案首頁數(shù)據(jù)可得性，本研究納入研究指標(biāo)包括：性別、年齡、醫(yī)療付款方式、病人來源、有合并癥或伴隨病的比例、有附加手術(shù)的比例[6]等代表病種患者的基本特征；平均住院日指標(biāo)，經(jīng)常用于病種費(fèi)用的分析；費(fèi)用構(gòu)成分析指標(biāo)，包括總費(fèi)用、綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、診斷費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)以及耗材費(fèi)；所有費(fèi)用指標(biāo)以2014年為基期，經(jīng)上海市居民消費(fèi)價格指數(shù)(consumer price index，CPI)(醫(yī)療保健類)調(diào)整。

由于費(fèi)用不符合正態(tài)分布，不滿足線性回歸的前提假定，本研究采用分位數(shù)回歸模型分析住院費(fèi)用的影響因素。所有數(shù)據(jù)采用SAS 9.4進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

結(jié) 果

1.病種基本情況

2014-2016年，7家樣本醫(yī)院腹腔鏡下膽囊切除術(shù)病種病例共19556例。平均年齡(54.77±13.63)歲，男性占40.07%，74.03%為醫(yī)?；颊?，86.84%的患者來自本市，41.45%有合并癥或伴隨病，44.79%有附加手術(shù)。7所醫(yī)院中，手術(shù)量最低362例/年，最高1719例/年，平均住院日最低的醫(yī)院(3.71±3.98)天、最高醫(yī)院為(7.35±4.25)天。

2.總費(fèi)用及構(gòu)成分析

經(jīng)CPI調(diào)整后(調(diào)整前病種總費(fèi)用中位數(shù)14220.39(12063.71，18093.16)元，以2014年為基期，2015、2016年CPI系數(shù)分別為0.993、1.082)，7家樣本醫(yī)院2014-2016年腹腔鏡膽囊切除術(shù)的總費(fèi)用中位數(shù)為13899.82(11752.67，17545.89)元。如圖1所示，箱形圖描繪了第25個百分點(diǎn)，中位數(shù)和第75個百分點(diǎn)。可見，病種費(fèi)用在不同醫(yī)院間的變異度較大，H1、H2低于平均值，H3、H4、H5、H6、H7均高于平均值，其中，H4、H7最高(χ2=5705.733，P<0.0001)。

圖1 某高校7所附屬醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)總費(fèi)用

為找出費(fèi)用差異的來源，提取病案首頁中總費(fèi)用的主要構(gòu)成：綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、診斷費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)、藥費(fèi)和耗材費(fèi)共5項費(fèi)用指標(biāo)，各醫(yī)院的各項費(fèi)用指標(biāo)如表1所示，差異較大，其中，H2醫(yī)院診斷費(fèi)最低(χ2=10033.013，P<0.0001)，但手術(shù)治療費(fèi)最高(χ2=7537.596，P<0.0001)；H1醫(yī)院藥費(fèi)最低(χ2=9235.125，P<0.0001)，但耗材費(fèi)最高(χ2=6552.628，P<0.0001)。各醫(yī)院的差異來源第一是藥費(fèi)，其次是耗材費(fèi)，診斷費(fèi)和手術(shù)治療費(fèi)也存在較大差異(圖2)。

表1 某高校7所附屬醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)病種人均總費(fèi)用及各項費(fèi)用(元)

圖2 某高校7所附屬醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)病種各項費(fèi)用

3.影響因素分析

采用分位數(shù)回歸方法分析不同病種患者住院費(fèi)用不同分位數(shù)(25%，50%，75%)的影響因素。分位數(shù)回歸模型納入變量共8個，包括：性別、年齡、醫(yī)療付款方式、平均住院日、有無合并癥或伴隨病、有無附加手術(shù)、是否死亡、年份。模型估計結(jié)果如表2所示。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)費(fèi)用逐年增長；男性、年齡大、住院時間長、有合并癥或伴隨病、有附加手術(shù)、及死亡病例均為費(fèi)用增長的危險因素；醫(yī)療付款方式在各費(fèi)用段均無統(tǒng)計學(xué)差異。

表2 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)費(fèi)用影響因素分位數(shù)回歸模型估計結(jié)果

討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是國家第二批單病種、上海市醫(yī)保單病種付費(fèi)病種，其臨床路徑規(guī)范、治療效果明確。該病種也是申康監(jiān)測病種，在此之前已經(jīng)控制了總費(fèi)用、藥占比、耗占比等指標(biāo)。因此，各醫(yī)院間的費(fèi)用差異不應(yīng)太大。但研究發(fā)現(xiàn)，同一高校系統(tǒng)內(nèi)7家附屬醫(yī)院的病種費(fèi)用仍存在較大差異，提示應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病種標(biāo)準(zhǔn)化管理，提高資源利用效率，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時降低醫(yī)療費(fèi)用。

從病種總費(fèi)用的構(gòu)成發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)院的費(fèi)用中差異最大的是藥品費(fèi)、耗材費(fèi)，提示一些醫(yī)院應(yīng)對藥品和耗材的使用加以控制，制訂成本節(jié)省策略目標(biāo)。例如，研究表明，一次性耗材是成本變化的主要來源，曾是美國腹腔鏡闌尾切除術(shù)病種成本節(jié)省策略的目標(biāo)[7]。一項最新研究采取干預(yù)措施對外科醫(yī)生進(jìn)行術(shù)中供應(yīng)成本和具有成本效益的替代方案的教育，使腹腔鏡膽囊切除術(shù)成本降低了10%[8]。

本研究進(jìn)一步通過病種住院費(fèi)用的影響因素分位數(shù)回歸，得到了所有低、中、高分位數(shù)下的回歸模型，分位數(shù)回歸能更精確地描述各影響因素對于住院費(fèi)用的變化范圍以及條件分布形狀的影響[9-10]。研究得到，2015、2016年經(jīng)調(diào)整的病種總費(fèi)用在低、中、高各費(fèi)用段均較2014年有所增長，但2016年較2015年有所下降，這可能與近年本市公立醫(yī)院實施逐步取消藥品加成政策，藥費(fèi)下降導(dǎo)致總費(fèi)用的下降有關(guān)[11]；男性、年齡大、住院時間長、有合并癥或伴隨病、有附加手術(shù)及死亡病例在各費(fèi)用段均為病種總費(fèi)用增長的危險因素，應(yīng)加以關(guān)注。特別是各醫(yī)院在平均住院日方面的差異，導(dǎo)致總費(fèi)用的差異，提示一些醫(yī)院需要在診療模式上加以改進(jìn)。

國外研究顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)門診/日間手術(shù)開展率已達(dá)到三分之二[12]，而國內(nèi)日間手術(shù)的開展率還不高。推進(jìn)日間手術(shù)模式是公立醫(yī)院綜合改革的重要內(nèi)容，引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程、提高服務(wù)效率、控制醫(yī)療費(fèi)用，切實提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用率和可及性。同時，要求符合條件的三級醫(yī)院穩(wěn)步開展日間手術(shù)，完善工作制度和工作流程，逐步擴(kuò)大日間手術(shù)病種范圍，逐年增加日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例，縮短患者等待住院和等待手術(shù)時間，提高醫(yī)療服務(wù)效率。當(dāng)然，減少住院病人平均住院日，還需要包括客觀的出院后結(jié)果隨訪評估，以便對醫(yī)院和外科醫(yī)生的表現(xiàn)進(jìn)行全面評估，以提高質(zhì)量[13]。

由于本研究采用回顧性分析方法，且數(shù)據(jù)來源為常規(guī)病案首頁，無法對未知混雜因素進(jìn)行分析，故分析結(jié)果有一定局限性。病種費(fèi)用的影響因素諸如疾病的嚴(yán)重程度、治療方案的選擇、手術(shù)并發(fā)癥、醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和強(qiáng)度、技術(shù)及管理層面影響等仍需深入挖掘。