徐剛，潘壽華，章小龍，朱智榮，閻家駿

[紹興市人民醫(yī)院（浙江大學(xué)紹興醫(yī)院）泌尿外科，浙江紹興312000]

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]，分為肌層浸潤(rùn)性和非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，在男性所有惡性腫瘤中居第3 位[2]。根治性膀胱切除術(shù)是治療膀胱肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，也是泌尿外科手術(shù)并發(fā)癥最多的術(shù)式之一，并發(fā)癥高達(dá)80%[3-4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床，較開(kāi)放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但傳統(tǒng)的腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)基本上都是經(jīng)腹腔入路，術(shù)中對(duì)腸管干擾較大，因淋巴清掃及膀胱頂部腹膜反折切除導(dǎo)致無(wú)法關(guān)閉腹膜，術(shù)后腸道并發(fā)癥發(fā)生率較高[5]，從而限制了腹腔鏡在膀胱癌根治術(shù)中的應(yīng)用。為了減少腸管干擾和術(shù)中能完整關(guān)閉腹膜以減少術(shù)后腸道并發(fā)癥，2017年5月－2019年5月筆者嘗試經(jīng)腹膜外入路行腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)，取得了良好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16 例患者均為男性，年齡54～78 歲，平均69.4歲，14例為無(wú)痛性肉眼血尿就診，2例為體檢發(fā)現(xiàn)。術(shù)前常規(guī)檢查，排除心肺等重要臟器功能不全者，行計(jì)算機(jī)體層攝影尿路造影（computed tomography urography，CTU）明確病變范圍及肌層浸潤(rùn)情況，排除合并上尿路腫瘤及鄰近臟器或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。術(shù)前經(jīng)膀胱鏡或電切活檢明確診斷為肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌，根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）2002 臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，均為T(mén)2M0N0期。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前3 d常規(guī)無(wú)渣半流質(zhì)飲食，口服腸道抗生素，術(shù)前1 d改流質(zhì)飲食，晚上服用腸道清潔劑。

1.3 手術(shù)方法

腹腔鏡下經(jīng)腹膜外入路膀胱癌根治術(shù)過(guò)程見(jiàn)附圖。

1.3.1 體位及腹膜外腔的建立患者行全麻，取仰臥位，頭低腳高位約20°左右。取臍下2 cm縱向切口作為觀察孔，切開(kāi)皮下及腹直肌前鞘，手指在腹直肌后方分離出一定的空間，置入用手套自制的氣囊，充氣約1 000 mL。在手指指引下平臍于左側(cè)腹直肌外緣處作為第2 穿刺點(diǎn)，置入12 mm Trocar，右側(cè)于腹直肌外緣較左側(cè)稍下方處作為第3穿刺點(diǎn)，置入12 mm Trocar，作為造口用，第4和5穿刺點(diǎn)分別在左髂和右髂前上棘內(nèi)上方約2橫指處，置入5 mm Trocar，連接氣腹及相應(yīng)器械，氣腹壓力維持在15 mmHg左右。

1.3.2 腹膜外切除膀胱及清掃淋巴清除腹膜外脂肪組織，離斷兩側(cè)精索血管，推開(kāi)腹膜，使其向頭端回縮，于髂血管前方找到右側(cè)輸尿管，向上游離至髂總以上，向下游離至靠近膀胱入口處，予以結(jié)扎離斷，注意保護(hù)輸尿管血供。左側(cè)輸尿管游離同右側(cè)，并較右側(cè)繼續(xù)向上游離約2 cm。打開(kāi)雙側(cè)盆筋膜，沿前列腺外側(cè)緣向下游離至尿道，離斷恥骨前列腺韌帶，用1-0腸線縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體，辨認(rèn)并找到膀胱腹膜反折處，從膀胱頂部向下游離，避免損傷及切開(kāi)膀胱和腹膜，找到并離斷雙側(cè)輸精管，以輸精管下方為平面向底部游離，用Hemolock或Ligasure離斷膀胱側(cè)韌帶，打開(kāi)腹膜會(huì)陰筋膜，繼續(xù)向底部分離至前列腺尖部，并向兩側(cè)分離，同樣用Hemolock 或超聲刀離斷前列腺血管蒂。充分游離尿道后，用Hemolock結(jié)扎近端尿道，超聲刀離斷遠(yuǎn)端尿道，腸線縫合封閉尿道斷端，標(biāo)本移除后再行標(biāo)準(zhǔn)淋巴清掃?；蛳刃辛馨颓鍜咴偾谐螂?。

1.3.3 尿流改道或尿路重建輸尿管皮膚造口術(shù)：將左側(cè)輸尿管從腹膜后骶前繞至右側(cè)，一并從第3穿刺點(diǎn)拉出行皮膚造口。Bricker回腸及Studer原位回腸新膀胱術(shù)：同開(kāi)放手術(shù)經(jīng)腹膜外入路，將回腸通道及新膀胱置于腹膜外，術(shù)中完整關(guān)閉腹膜。

附圖 腹腔鏡下經(jīng)腹膜外入路膀胱癌根治術(shù)Attached fig.Laparoscopic extraperitoneal approach for radical resection of bladder cancer

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)或經(jīng)腹腔入路手術(shù)，膀胱切除及淋巴清掃時(shí)間110～190 min，平均147.4 min；12 例Bricker 回腸膀胱術(shù)手術(shù)時(shí)間215～280 min，平均241.3 min，1 例Studer 原位回腸新膀胱術(shù)手術(shù)時(shí)間345 min；術(shù)中出血量120～360 mL，平均190 mL。3 例輸尿管皮膚造口患者術(shù)后第1 天恢復(fù)飲食，其余13 例患者術(shù)后平均4 d恢復(fù)飲食，1例進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹的患者，經(jīng)再次禁食2 d后恢復(fù)正常。住院時(shí)間7～19 d，平均13.8 d；1例術(shù)后淋巴瘺患者，經(jīng)引流管引流9 d后愈合。

2.2 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪8～32 個(gè)月，無(wú)1 例腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，無(wú)腸梗阻發(fā)生，1例術(shù)后出現(xiàn)輕度腎積水，無(wú)進(jìn)行性加重，無(wú)需外科處理，所有患者腎功能均正常。

3 討論

膀胱癌根治術(shù)后有著較高的并發(fā)癥發(fā)生率，復(fù)雜的尿流改道是術(shù)后并發(fā)癥的主要原因[6]。膀胱癌根治術(shù)后需尿路重建，除了輸尿管皮膚造口外均涉及腸管，導(dǎo)致術(shù)后腸道功能恢復(fù)較慢，腸道并發(fā)癥較多[7-9]，其中以腸梗阻最為常見(jiàn)[10-11]。經(jīng)腹腔入路的膀胱癌根治術(shù)，術(shù)中需行淋巴清掃及膀胱腹膜反折切除，無(wú)法完整關(guān)閉腹膜，使腹膜失去了潤(rùn)滑和吸收功能，而盆壁創(chuàng)面暴露和炎癥因子刺激則促進(jìn)了腸粘連及腸梗阻的發(fā)生；將回腸輸出道或新膀胱置于腹腔內(nèi)，處置不當(dāng)亦可引起內(nèi)疝，術(shù)后潛在漏尿還會(huì)影響腸道功能恢復(fù)；而經(jīng)腹腔手術(shù)本身對(duì)腸道干擾較大，也是阻礙腸道功能恢復(fù)的因素之一。KULKARNI 等[12]對(duì)338 例膀胱癌根治術(shù)病例進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹膜外入路較經(jīng)腹腔入路具有更低的腸道并發(fā)癥發(fā)生率。FENG 等[13]對(duì)腹腔鏡下經(jīng)腹腔和腹膜外入路的膀胱癌根治術(shù)進(jìn)行單中心研究，發(fā)現(xiàn)兩組病例在腫瘤預(yù)后方面結(jié)果相似，但經(jīng)腹膜外入路方式在腸道功能恢復(fù)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。有Meta 分析[14]認(rèn)為，即使是前列腺癌根治術(shù)，經(jīng)腹膜外入路也較經(jīng)腹腔入路恢復(fù)更快，更說(shuō)明了腹膜外切除膀胱及術(shù)中腹膜重建的重要性。

筆者認(rèn)為，膀胱癌根治術(shù)經(jīng)腹膜外入路，術(shù)中完整關(guān)閉腹膜將回腸通道或新膀胱置于腹膜外腔有以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中操作不易受腸管干擾且減少手術(shù)損傷的概率，對(duì)腹腔臟器擾動(dòng)較少，有利于腹腔內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和腸道功能恢復(fù)；②擁有完整腹膜能夠吸收炎性物質(zhì)并隔絕盆壁創(chuàng)面，減少術(shù)后腸粘連的發(fā)生；③回腸通道位于腹腔內(nèi)容易引起內(nèi)疝，有文獻(xiàn)[15-17]報(bào)道，一些迂曲較長(zhǎng)的髂外動(dòng)脈或閉孔神經(jīng)，經(jīng)過(guò)淋巴清掃后也會(huì)形成內(nèi)疝，關(guān)閉腹膜有助于減少內(nèi)疝的發(fā)生；④回腸通道或新膀胱位于腹膜外，如術(shù)后潛在漏尿，或在隨訪中出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和（或）輸尿管-腸吻合口狹窄時(shí)，較腹腔內(nèi)容易處理；⑤在術(shù)后腫瘤局部盆底復(fù)發(fā)需行放療時(shí)，腸道副反應(yīng)相對(duì)較輕。

筆者嘗試在腹腔鏡下像開(kāi)放手術(shù)一樣在腹膜外切除膀胱，術(shù)中行腸管尿流改道或新膀胱重建，仍能完整關(guān)閉腹膜、重建腹膜外腔，并將回腸通道及新膀胱置于腹膜外，以減少術(shù)中對(duì)腹腔的干擾，從而加快術(shù)后腸道功能恢復(fù)和減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。由于有傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)下腹膜外膀胱癌根治術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，筆者再結(jié)合腹腔鏡下腹膜外前列腺癌根治術(shù)的實(shí)踐基礎(chǔ)，順利開(kāi)展了腹膜外腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)。

術(shù)中腹膜外腔制備已較為成熟，肥胖患者可先切除膀胱、離斷精索，再行標(biāo)準(zhǔn)淋巴清掃，空間會(huì)比較充足。本研究中，淋巴結(jié)清掃16～29 個(gè)，平均（22.0±3.6）個(gè)，與開(kāi)放手術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡下手術(shù)相似。由于腹膜具有吸收功能，有學(xué)者認(rèn)為一些淋巴瘺能被腹腔內(nèi)淋巴液自行吸收，恢復(fù)較快，但隨著對(duì)解剖的精準(zhǔn)理解和Hemolock 及超聲刀的應(yīng)用，淋巴瘺發(fā)生率較低[15，18]，即使發(fā)生淋巴瘺，經(jīng)過(guò)充分引流也能自行愈合，形成淋巴囊腫的病例極少[16，19]。本研究中有1 例出現(xiàn)淋巴瘺，引流9 d 后自行愈合，在腸道功能恢復(fù)方面，如排氣和進(jìn)食時(shí)間，本研究均較傳統(tǒng)腹腔途徑有較大改善，有1例患者在進(jìn)食過(guò)程中出現(xiàn)腹脹，經(jīng)再次禁食2 d 后恢復(fù)，3 例行輸尿管皮膚造口的患者術(shù)后第1天就恢復(fù)了飲食。

筆者認(rèn)為，本術(shù)式最大難點(diǎn)為腹膜外切除膀胱過(guò)程中怎樣在膀胱與腹膜之間選擇平衡：如果能在膀胱與腹膜之間的疏松脂肪間隙內(nèi)分離就會(huì)比較容易，當(dāng)然很多情況下腹膜會(huì)有破損，可在修補(bǔ)后關(guān)閉腹膜，但是需要保證術(shù)中不能切破膀胱壁，否則容易引起腫瘤種植轉(zhuǎn)移，而腫瘤位于膀胱頂壁的患者應(yīng)盡量避免該術(shù)式。術(shù)中清除腹膜外脂肪后，應(yīng)先分離并離斷兩側(cè)精索，使推開(kāi)腹膜向頭端回縮較容易，且增加空間。腹膜反折對(duì)于肥胖患者來(lái)說(shuō)，辨認(rèn)較為困難，可經(jīng)尿道置入金屬擴(kuò)張器并向上頂開(kāi)，有助于辨認(rèn)膀胱上界，實(shí)在辨認(rèn)不清時(shí)，寧可在較高位置打開(kāi)少許腹膜，也要避免切破膀胱導(dǎo)致腫瘤播散，分離膀胱與腹膜反折時(shí)需銳性結(jié)合鈍性分離。

綜上所述，經(jīng)腹膜外腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)腹腔手術(shù)療效相近，同時(shí)有利于胃腸功能的恢復(fù)，減少腸道并發(fā)癥的發(fā)生，并可相對(duì)較易地處理術(shù)后漏尿等并發(fā)癥，有著良好的可行性及安全性，是對(duì)傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式的一種改良。但本研究樣本例數(shù)較少，對(duì)其全面評(píng)估還需較大樣本和多中心的研究來(lái)判定。隨著腹膜外腹腔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，該手術(shù)方式將會(huì)得到廣泛應(yīng)用。