劉言玉 瞿峰 李道娟 梁迪 師金 吳夢玄 賀宇彤

肝癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅人類健康。根據(jù)國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）發(fā)布的GLOBOCAN 2018，2018年全球共有841 080例肝癌新發(fā)病例，肝癌成為世界第六大常見癌癥，也是世界癌癥死亡的第四大原因［1］。肝癌因地區(qū)、醫(yī)療條件、社會(huì)經(jīng)濟(jì)等因素不同而產(chǎn)生較大的分布差異，欠發(fā)達(dá)地區(qū)的肝癌病例數(shù)約占全球肝癌病例總數(shù)的86%，其中我國是肝癌發(fā)病較高的國家，全球近一半的肝癌病例發(fā)生在我國［2］。近年來，我國肝癌發(fā)病率和死亡率有所下降，但仍居世界前列。河北省肝癌發(fā)病率和死亡率分別是世界平均水平的1.5倍和1.6倍，疾病負(fù)擔(dān)仍然較重［3］。

河北省腫瘤登記工作作為河北省腫瘤防治的基礎(chǔ)，收集各類惡性腫瘤的發(fā)病、死亡數(shù)據(jù)資料，長期動(dòng)態(tài)監(jiān)測人群腫瘤情況。2009年至今，全省已有腫瘤登記處53個(gè)，覆蓋人口逐年上升。河北省腫瘤登記辦公室按照國家腫瘤登記規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，提交全省腫瘤登記數(shù)據(jù)。其中磁縣和涉縣腫瘤登記處分別建立于1974年和2000年，2008—2012年的腫瘤數(shù)據(jù)均被《五大洲癌癥發(fā)病率（Cancer Incidence in Five Continents，CI5）》第11卷收錄，得到國際認(rèn)可，為河北省癌癥防治措施制定提供了權(quán)威的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)［4］。本研究收集了2012—2016年河北省肝癌發(fā)病和死亡數(shù)據(jù)，對河北省當(dāng)前的肝癌現(xiàn)狀進(jìn)行綜合分析并探討肝癌發(fā)展的長期趨勢。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)收集

本研究肝癌發(fā)病和死亡數(shù)據(jù)來源于河北省腫瘤登記辦公室。共收集2012—2016年河北省符合數(shù)據(jù)質(zhì)量審核標(biāo)準(zhǔn)的27個(gè)腫瘤登記處資料，包括保定市、秦皇島市、滄州市、邢臺(tái)市區(qū)、石家莊市和承德市雙橋區(qū)等6個(gè)城市登記處，以及磁縣、涉縣、遷西縣、武安市、贊皇縣、豐寧滿族自治縣、辛集市、邢臺(tái)縣、張北縣、石家莊郊縣、海興縣、鹽山縣、宣化縣、安國市、內(nèi)丘縣、任縣、望都縣、遷安市、冀州市、大名縣、臨城縣等21個(gè)農(nóng)村登記處。河北省27個(gè)腫瘤登記處2016年登記覆蓋人口17 617 721人（其中男性8 927 116人，女性8 690 605人），約占全省2016年年末人口數(shù)的23.72%。根據(jù)磁縣和涉縣腫瘤登記資料，提取磁縣1988年至2016年和涉縣2003年至2016年的肝癌數(shù)據(jù)用于長期趨勢分析。

1.2 質(zhì)量控制

根據(jù)《中國腫瘤登記工作指導(dǎo)手冊》對腫瘤登記數(shù)據(jù)的質(zhì)量要求［5］，使用國際癌癥研究機(jī)構(gòu)/國際癌癥登記協(xié)會(huì)（IARC/IACR）數(shù)據(jù)庫軟件MS Excel和IARC crg工具軟件對數(shù)據(jù)的完整性和可靠性進(jìn)行評估［6］。采用經(jīng)組織學(xué)診斷比例（MV%，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)66%～85%），僅有死亡醫(yī)學(xué)證明書比例（DCO%，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)＜10%）和死亡發(fā)病比（M/I，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)0.6～0.8）評價(jià)數(shù)據(jù)質(zhì)量。河北省腫瘤登記辦公室將審核過程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題及時(shí)反饋到各登記處，并根據(jù)各登記處再次提交的審核情況重新整理數(shù)據(jù)，各腫瘤登記數(shù)據(jù)均符合質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，MV%、DCO%、M/I分別為72.02%、4.45%和0.77。其中肝癌質(zhì)量指標(biāo)分別為51.12%、2.94%和0.89，鑒于肝組織不易獲取且肝癌預(yù)后較差，本研究肝癌資料符合數(shù)據(jù)質(zhì)量，與全國肝癌數(shù)據(jù)質(zhì)量（36.74%、3.59%和0.88）基本一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用粗發(fā)病（死亡）率、構(gòu)成比、2000年中國人群年齡標(biāo)準(zhǔn)化率（ASRC）、世界Segi's人群年齡標(biāo)準(zhǔn)化率（ASRW）和65歲以及75歲前的累積發(fā)病率描述河北省2012—2016年肝癌發(fā)病和死亡情況。應(yīng)用年齡別發(fā)病率和死亡率，按性別（男性和女性）和城鄉(xiāng)（城市和農(nóng)村）分析肝癌數(shù)據(jù)。采用時(shí)間序列圖描述2012年至2016年發(fā)病率和死亡率的時(shí)間趨勢，采用Joinpoint模型分析河北省磁縣和涉縣肝癌發(fā)病率和死亡率的長期趨勢。

2 結(jié)果

2.1 肝癌發(fā)病和死亡情況

2012—2016年，河北省腫瘤登記地區(qū)共報(bào)告肝癌發(fā)病病例12 906例，粗發(fā)病率為20.16/10萬，占所有新發(fā)惡性腫瘤病例的8.57%。ASRC和ASRW分別為15.11/10萬和15.15/10萬。65歲以前和75歲以前肝癌的累積發(fā)病率分別為0.91%和1.80%。男性新發(fā)病例和ASRW均明顯高于女性，農(nóng)村新發(fā)病例和ASRW高于城市。

2012—2016年，河北省腫瘤登記地區(qū)共報(bào)告肝癌死亡病例11 522例，粗死亡率為18.00/10萬，占所有惡性腫瘤死亡總數(shù)的12.02%。ASRC和ASRW分別為13.49/10萬和13.50/10萬。65歲以前和75歲以前肝癌的累積死亡率分別為0.72%和1.57%。男性死亡例數(shù)和ASRW分別是女性的2.55倍和2.70倍，農(nóng)村死亡例數(shù)和ASRW均高于城市。河北省肝癌發(fā)病和死亡情況見表1。

2.2 肝癌年齡別發(fā)病率和死亡率

2012—2016年，隨著年齡增長，河北省肝癌發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢。年齡別發(fā)病率在0～39歲組維持在穩(wěn)定低水平，40歲以后隨年齡增長迅速上升且無下降趨勢，85歲左右達(dá)到高峰。城市女性發(fā)病趨勢略有不同，發(fā)病高峰在80歲左右，隨后略有下降。與肝癌發(fā)病率相似，0～45歲年齡組死亡率相對較低，然后隨年齡增長死亡率增加，大多數(shù)肝癌死亡發(fā)生在50～85歲之間。各人群年齡別的死亡趨勢相似，但城市男性的年齡別死亡率在75歲后急速上升。見圖1。

圖1 河北省城鄉(xiāng)不同年齡段肝癌發(fā)病率和死亡率Fig.1 Incidence and mortality of liver cancer in different age groups in Hebei Province

2.3 肝癌發(fā)病率和死亡率的時(shí)間趨勢

2012—2016年，河北省肝癌發(fā)病率和死亡率明顯下降，其中男性年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率下降了12.21%，女性下降了29.16%。肝癌死亡率下降幅度更大，其中男性下降了15.73%，女性下降了20.48%。農(nóng)村和城市的肝癌發(fā)病和死亡均有所下降，但主要體現(xiàn)在城市地區(qū)。城市地區(qū)肝癌發(fā)病率和死亡率分別下降30.03%和30.21%，農(nóng)村地區(qū)分別只下降了4.56%和8.67%。見圖2。

圖2 2012—2016年河北省肝癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率和死亡率時(shí)間趨勢Fig.2 Time trend of age‐standardized incidence and mortality of liver cancer in Hebei Province from 2012 to 2016

2.4 肝癌發(fā)病率和死亡率的長期趨勢

以河北省磁縣和涉縣腫瘤登記資料為基礎(chǔ)，分析河北省肝癌發(fā)病和死亡的長期趨勢，見圖3。磁縣肝癌發(fā)病率波動(dòng)較大，在1988—2000年和2005—2011年兩個(gè)時(shí)間段呈下降趨勢，年度下降百分比（APC）分別為?4.90和?9.58；在2000—2005年和2011—2016年兩個(gè)時(shí)間段則呈上升趨勢，APC分別為12.80和5.74。磁縣肝癌的死亡趨勢與發(fā)病大致相同，即在1988—2001年和2005—2011年下降，APC分別為?3.07和?10.21；在2001—2005年和2011—2016年上升，APC分別為14.21和4.57，見圖4。

圖3 磁縣和涉縣肝癌發(fā)病率和死亡率時(shí)間趨勢Fig.3 Time trend of incidence and mortality of liver cancer in Cixian and Shexian

圖4 Joinpoint模型擬合磁縣肝癌發(fā)病和死亡趨勢Fig.4 Joinpoint model fits the incidence and mortality trend of liver cancer in Cixian

涉縣肝癌發(fā)病趨勢在2000—2007年呈上升趨勢，APC為3.62；2007—2016年則呈持續(xù)下降趨勢，APC為?7.99。死亡趨勢不同于發(fā)病趨勢，在2000—2008年和2012—2016年兩個(gè)時(shí)間段內(nèi)均呈上升趨勢，APC分別為5.27和9.30；僅在2008—2012年間有下降趨勢，APC為?18.10，見圖5。

圖5 Joinpoint模型擬合涉縣肝癌發(fā)病和死亡趨勢Fig.5 Joinpoint model fits the incidence and mortality trend of liver cancer in Shexian

3 討論

本研究收集河北省27個(gè)腫瘤登記處的資料，對肝癌發(fā)病率和死亡率進(jìn)行了綜合分析。結(jié)果顯示，2012年至2016年，河北省共報(bào)告肝癌新發(fā)病例12 906例，死亡病例11 522例，估計(jì)全省每年新發(fā)病例14 969例，死亡13 365例。河北省肝癌發(fā)病率和死亡率的ASRW分別為15.15/10萬和13.50/10萬。根據(jù)國家癌癥中心最新的肝癌統(tǒng)計(jì)報(bào)告，我國肝癌發(fā)病率和死亡率的ASRW分別為17.35/10萬和15.09/10萬［7］。河北省男性肝癌發(fā)病率和死亡率分別是全國的0.85倍和0.87倍，均低于全國水平；女性肝癌發(fā)病率和死亡率基本與全國水平持平。既往研究顯示，我國東部地區(qū)、中部地區(qū)和西部地區(qū)肝癌發(fā)病率的ASRW分別為22.83/10萬、26.71/10萬和30.18/10萬［8］。河北省位于我國東部地區(qū)，隸屬華北沿海區(qū)域，毗鄰京津，肝癌發(fā)病率和死亡率較西部地區(qū)低，這與醫(yī)療衛(wèi)生資源的可及性密不可分［9?10］，同時(shí)也反映了肝癌危險(xiǎn)因素的分布存在區(qū)域性差異。

乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）仍然是肝癌最重要的全球危險(xiǎn)因素，也是我國北方地區(qū)肝癌的主要病因［11］。全國乙肝血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，乙肝表面抗原（HBsAg）陽性攜帶率西部地區(qū)高于東部地區(qū)，農(nóng)村地區(qū)高于城市地區(qū)，男性高于女性［11?12］。本研究中男性肝癌發(fā)病率和死亡率均高于女性，農(nóng)村地區(qū)肝癌的疾病負(fù)擔(dān)較城市地區(qū)重。其他研究也表明男性不僅更容易發(fā)生肝癌，預(yù)后也更差［13］；農(nóng)村地區(qū)的肝癌患病率高于城市地區(qū)［14］，這與肝炎病毒在人群中的分布一致。

除病毒性感染外，肝癌的性別和城鄉(xiāng)差異與其生活行為危險(xiǎn)因素的分布也有關(guān)。其中過量飲酒是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，歐洲一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示，酒精攝入與肝炎病毒感染并列為肝癌發(fā)病的主要決定因素，肝硬化和肝癌發(fā)病的增加可能與過量酒精攝入有關(guān)［15］。此外，當(dāng)前公認(rèn)的肝癌代謝危險(xiǎn)因素主要包括代謝綜合征、肥胖癥、Ⅱ型糖尿病和非酒精性脂肪肝等［16］。有研究顯示肥胖人群與正常體重人群相比，其肝癌死亡率是正常體重人群的4倍［17］。而這些行為和代謝危險(xiǎn)因素在男性中可能較女性更普遍［18?20］。黃曲霉毒素也是肝癌的一大誘因，當(dāng)前世界上一些地區(qū)的糧食作物仍受到黃曲霉毒素污染［21］，而農(nóng)村地區(qū)人群相比城市地區(qū)更易接觸霉變的糧油［22］。當(dāng)然，農(nóng)村地區(qū)較高的肝癌發(fā)病率和死亡率也與患者的經(jīng)濟(jì)狀況及衛(wèi)生資源分配有關(guān)。既往研究提示，肝癌等與慢性傳染性疾病、落后生活方式有關(guān)的癌種常見于發(fā)展中地區(qū)［1，9］。

本研究還觀察到在研究期間（2012—2016年），河北省肝癌發(fā)病率和死亡率均有一定程度下降，但不同人群的下降幅度有顯著差異。其中女性肝癌發(fā)病率和死亡率下降幅度均大于男性，而城市地區(qū)發(fā)病率和死亡率的下降幅度則遠(yuǎn)大于農(nóng)村地區(qū)，說明男性和農(nóng)村地區(qū)的肝癌不僅發(fā)病和死亡現(xiàn)狀不容樂觀，其負(fù)擔(dān)改善情況也低于女性和城市人群，而這一現(xiàn)狀也與肝癌危險(xiǎn)因素在人群中的分布一致。目前，肝癌的一級預(yù)防主要是消除各種危險(xiǎn)因素，加大對乙肝疫苗接種的普及力度。乙肝疫苗的普及在肝癌發(fā)病率的長期趨勢上呈現(xiàn)了顯著的效果。新生兒乙肝疫苗接種已見效果，隨著接種人群年齡的增長，效果將更加顯著［23］。針對HBV和HCV慢性感染的有效治療也有助于降低病毒相關(guān)性肝癌的發(fā)病率。同時(shí)應(yīng)倡導(dǎo)健康的生活方式，包括戒煙限酒，不食用變質(zhì)糧油，改變不良生活方式，控制體重，增強(qiáng)機(jī)體免疫力等?？紤]到河北省肝癌發(fā)病和死亡的性別和城鄉(xiāng)差異，未來還要重點(diǎn)加強(qiáng)對男性和農(nóng)村地區(qū)的健康教育。

2012年衛(wèi)生部印發(fā)《城市癌癥早診早治項(xiàng)目管理辦法（試行）》，正式啟動(dòng)我國城市癌癥早診早治項(xiàng)目［24］。項(xiàng)目在目標(biāo)省份的城市人群中開展肝癌高危人群評估、篩查和早診早治。河北省作為最早加入此項(xiàng)目的省份之一，近年來針對肝癌高危人群進(jìn)行HBsAg和甲胎蛋白檢測，并聯(lián)合腹部超聲檢查，雖然早診率有待提高，但對肝癌人群早期發(fā)現(xiàn)和提高居民癌癥篩查意識(shí)有著重要的意義。從本研究的長期趨勢資料分析來看，河北省肝癌發(fā)病率和死亡率總體上呈下降趨勢，仍存在一定波動(dòng)。因此，未來還要繼續(xù)加強(qiáng)肝癌的二級預(yù)防，加大肝癌篩查力度，力求做到早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，從而提高患者生存率，降低死亡率和疾病負(fù)擔(dān)。

綜上所述，本研究分析河北省27個(gè)腫瘤登記處的數(shù)據(jù)，反映了當(dāng)前河北省最新肝癌發(fā)病和死亡現(xiàn)狀，2012—2016年間，河北省肝癌發(fā)病率和死亡率呈一定下降趨勢，尤其是體現(xiàn)在城市地區(qū)和女性人群中。但河北省肝癌的長期趨勢仍有波動(dòng)，疾病負(fù)擔(dān)依然較重，因此未來還需加強(qiáng)肝癌預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)和治療，尤其是農(nóng)村居民和男性人群應(yīng)加強(qiáng)重視。